交鎖髓內(nèi)釘治療成年人股骨及脛骨骨折的臨床觀察

馮文益 張 雷 朱恩崇 馬志宏 梁 建（云南昆鋼醫(yī)院骨科，云南安寧 650300）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的112例骨折患者為研究對象，其中男性76例，女性36例，年齡21～66歲，平均年齡35.6歲。股骨骨折68例，其中中上段骨折41例，采用順行交鎖釘固定，有3例為鋼板固定失效后骨折不愈合者取出鋼板螺釘后，重新復(fù)位，取髂骨植骨，以交鎖髓內(nèi)釘固定；下段骨折27例，采用逆行交鎖釘固定，1例為股骨下段長斜形粉碎性骨折，骨折斜面跨矩達18 cm，且為額狀面及矢狀面方向縱裂，鋼板螺釘難以達到堅強固定，以逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，加兩道鋼絲捆扎固定，固定牢靠，術(shù)后7 d開始功能煅煉，術(shù)后6周開始嘗試拄雙拐部分負重行走，14周完全負重行走，骨痂生長旺盛，關(guān)節(jié)活動度接近正常。脛骨骨折44例，脛骨骨折均采用順行進釘方式，患者中合并踝關(guān)節(jié)骨骨折1例，雙股骨骨折1例；切開復(fù)位95例，C臂透視下閉合復(fù)位17例；其中開放性骨折11例，閉合性骨折101例。

1.2 方法

術(shù)前準備：完善相關(guān)檢查，確定病人無手術(shù)禁忌癥，一般情況良好，入院時情況允許者，可行急診手術(shù)。1度開放性A、B型骨折，可先行牽引或石膏固定，待皮膚愈合后也可選用交鎖髓內(nèi)釘固定；開放性C型骨折、3度開放性骨折一般不宜采用髓內(nèi)釘固定。術(shù)前常規(guī)運用抗菌素。

髓內(nèi)釘?shù)倪x擇：根據(jù)X-Ray片測量髓腔直徑，要注意X-Ray的放大效應(yīng)。近來，隨機選取200例股骨和脛骨骨折所用的髓內(nèi)釘和X-Ray片分析得出，股骨的放大率為1.09，脛骨為1.07[1]。但最后還要根據(jù)術(shù)中擴髓情況選用合適的髓內(nèi)釘。所有患者使用的產(chǎn)品直徑，股骨釘有9、10、11 mm3個尺寸，脛骨釘有9、10 mm兩個尺寸，釘?shù)拈L度的選擇可根據(jù)骨長度選擇，以測量對側(cè)肢體長度為準，固定后，髓內(nèi)釘釘端矩骨折線一般不少于5 cm。

手術(shù)方法：脛骨骨折取仰臥位，股骨取側(cè)臥位，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，取合適切口切開顯露骨折端以待復(fù)位，以股骨中、上段骨折為例，對股骨中、上段骨折以順行釘固定，髖屈曲內(nèi)收、膝屈曲位切開大粗隆尖上方，切口約5 cm。顯露大粗隆尖內(nèi)側(cè)梨狀窩，以此為進釘點。注意切口勿偏后，否則可造成外展肌無力。先以7號擴髓器擴髓，擴至術(shù)前測量的腔徑為止。以比髓腔（擴髓后）直徑大1號的擴髓器將梨狀窩進釘起始段再進一步擴大。然后將髓內(nèi)釘裝上近端定位器，自進釘點向下插入髓腔，以打拔錘適當(dāng)力度打入。若阻力太大，說明擴髓不夠，拔出髓內(nèi)釘后再進行擴髓；若進釘無明顯阻力說明所選釘過細，應(yīng)更換較粗的髓內(nèi)釘。進釘應(yīng)注意使髓內(nèi)釘弓弧向上，髓內(nèi)釘末端的定位平臺面處于肢體的額狀面，鎖孔位于股外側(cè)，鎖釘應(yīng)由外向內(nèi)鎖入。當(dāng)髓內(nèi)釘遠端到達骨折近端端口時，將骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后繼續(xù)向下打擊髓內(nèi)釘進入骨折遠端，直至釘尾與大粗隆尖平齊。然后，安裝遠端定位器，將兩個套筒插入遠端定位器上的兩個鎖孔內(nèi)，套筒下端壓在股外側(cè)皮膚上，分別切開套筒端下皮膚、皮下筋膜約0.5 cm，鈍性分開肌層達骨質(zhì)，在套筒引導(dǎo)下由外向內(nèi)鉆孔，先鉆最遠端鎖孔，當(dāng)鉆頭通過鎖孔及對側(cè)骨皮質(zhì)后取出鉆頭，鎖入合適長度的鎖釘。鎖釘以穿出對側(cè)皮質(zhì)約0.5 cm為宜。兩顆鎖釘容易發(fā)生偏差，可用導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘軸心內(nèi)以確定鎖釘是否插入鎖孔，或以C臂透視確定。不熟練者和閉合復(fù)位者應(yīng)以C臂透視引導(dǎo)下進行復(fù)位及按插鎖釘。遠端鎖釘交鎖完成后，拆除遠端定位器，在近端定位器引導(dǎo)下同法鎖入兩顆近端鎖釘。對粉碎性骨折和長斜形骨折，加用鋼絲捆扎固定。有骨缺損或骨不愈傾向者可行植骨處理。對于股骨下段骨折者，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，屈膝30～50度，取臏韌帶外緣縱行切口，約5 cm，牽開臏韌帶顯露出髁間窩，用尖錐在后交叉韌帶前方擴孔，向上插入導(dǎo)針進入股骨髓腔，沿導(dǎo)針擴髓至合適腔徑時逆行打入髓內(nèi)釘，當(dāng)釘末端到達骨折端時，行復(fù)位，復(fù)位滿意后繼續(xù)向上進釘，釘尾達骨皮質(zhì)下約3 mm，然后在定位器引導(dǎo)下鎖入遠近端鎖釘。內(nèi)固定完成后縫合切口，放置引流管，引流24 h。

術(shù)后治療：術(shù)后給抗菌、止血、對癥治療、預(yù)防下肢靜脈血栓及脂肪栓塞等常規(guī)治療。早期功能煅煉。骨折愈合后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有患者均達到滿意的復(fù)位和牢固的固定。術(shù)后第2 天開始進行關(guān)節(jié)功能煅煉，橫形及斜形骨折1周后可嘗試拄拐部分負重行走，8～12周完全負重行走。粉碎性骨折須待有骨痂生長后再循序漸進負重行走。所有患者隨訪1～48個月，平均10個月，無一例發(fā)生骨折位置再移位，無主釘及鎖釘變形、斷裂現(xiàn)象。骨痂開始生長時間4～10周，平均8周。骨折功能愈合時間3～12個月，平均7個月，骨折愈合標準為：骨折線模糊或消失，X-Ray片顯示有連續(xù)性骨痂生長。所有患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接進或達到正常，2例股骨C形骨折伴臏韌帶損傷膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限。

3 討論與結(jié)論

1940年kuntscher首次介紹髓內(nèi)釘術(shù)，其“卡銷器”概念是近代內(nèi)鎖概念的先驅(qū)[2]。以后，髓內(nèi)固定技術(shù)逐漸發(fā)展，最初的交鎖髓內(nèi)釘用于治療股骨骨折，后逐漸用于脛骨骨折，90年代末發(fā)展到用于上肢骨折的治療；治療骨不愈的相關(guān)報道也越來越多。以往的髓內(nèi)釘如：矩形針、梅花針、V形針等內(nèi)固定器材，由于無交鎖、可屈性大，逐漸被交所鎖髓內(nèi)釘所取代。交鎖髓內(nèi)釘固定為中心型固定，彎屈應(yīng)力幾乎為零，加之遠近兩端交鎖使骨折固定獲得了最大的穩(wěn)定性，有效地防止了骨折的成角、短縮、旋轉(zhuǎn)，因而解決了鋼板偏心固定的應(yīng)力遮擋和鋼板彎曲、螺釘松動、斷裂等問題，特別是對復(fù)雜形骨折，能夠使許多碎骨塊緊緊地合抱在一根堅強的“軸心”上；交鎖髓內(nèi)釘為一負荷分擔(dān)裝置，避免了壓縮應(yīng)力導(dǎo)致的碎骨塊活動；交鎖髓內(nèi)釘屬于三維固定，固定牢靠，可允許病人早期離床進行功能煅煉和負重行走，所有患者中，一例股骨下段復(fù)雜型折，骨折線跨距達18 cm，骨折塊于額狀面及矢狀面方向均有縱裂，只適合選用交鎖髓內(nèi)釘固定，采用逆行髓內(nèi)釘固定后，加兩道鋼絲捆扎固定，堅強牢固，放心進行早期功能煅煉，關(guān)節(jié)功能接近正常。充分證明了交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)越性。

多年以來，髓內(nèi)固定被認為增加了髓內(nèi)感染的危險性，有研究選取200例下肢骨折患者采用髓內(nèi)釘固定，與200例采用鋼板固定患者的感染率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[3]。本研究組有1例鎖釘孔處皮膚愈合延遲，經(jīng)抗炎治療，局部換藥治療后愈合。這在鋼板固定及其他內(nèi)固定患者中，也時有發(fā)生。故認為髓內(nèi)釘并不增加感染機會。當(dāng)然，對于開放性骨折要持謹慎態(tài)度，對于2、3度開放性骨折和有感染傾向者不宜使用。

擴髓對骨折端血循環(huán)是否有影響的報告較多，但隨訪結(jié)果無顯著差異[4]。從本研究患者看，并不影響骨折愈合。骨折斷端血循環(huán)供應(yīng)，髓外約占70%，髓內(nèi)約占30%。髓內(nèi)釘固定對外骨膜的破壞較小，而且動物實驗顯示，在擴髓后第8～12周內(nèi)血供恢復(fù)。另外，擴髓產(chǎn)生的骨漿中發(fā)現(xiàn)有活性骨細胞，對于這些物質(zhì)的骨誘導(dǎo)作用仍在爭論。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘用于治療成年人股骨脛骨骨折，安全可靠，療效良好，具有固定牢靠、功能煅煉早、骨折愈合快的優(yōu)點。