用影像學(xué)檢查診斷心肌致密化不全的研究進(jìn)展

范雪蓮，王 健

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001）

心肌致密化不全（Noncompaction of Ventricular Myocardium，NVM）是一個(gè)新的疾病名稱。過去，有學(xué)者在先天性心臟病患者的心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了大量突出的肌小梁和深陷隱窩，他們將這種病理現(xiàn)象稱為心肌竇狀隙持續(xù)狀態(tài)或過度小梁化綜合征。1990年，Chin等[1]將上述病理現(xiàn)象命名為心肌致密化不全。心肌致密化不全常發(fā)生在左心室，在右心室較少出現(xiàn)。目前，臨床上主要采用影像學(xué)檢查診斷該病。在本文中，筆者僅就用影像學(xué)檢查診斷心肌致密化不全的進(jìn)展進(jìn)行研究。

1 心肌致密化不全的病因和發(fā)病機(jī)理

在胚胎發(fā)育的早期，心臟是由疏松的肌纖維網(wǎng)組成，其中存在大量的肌小梁和隱窩。隨著胚胎的發(fā)育，心臟內(nèi)的間隙逐漸減少甚至消失，心肌不斷地致密化。另外，胚胎的發(fā)育還可促進(jìn)血管生成素和血管內(nèi)皮因子的釋放，使大量的肌小梁和隱窩被壓縮成毛細(xì)血管，形成冠脈循環(huán)。心肌致密化的過程為從右心到左心、從基底段到心尖段、從心外膜到心內(nèi)膜。有學(xué)者指出，有68%的健康人其左心室內(nèi)殘留有少量突出的肌小梁[2]。通常情況下，人體內(nèi)右心室心肌致密化的程度較左心室低，其右心室內(nèi)的肌小梁較左心室多。若人體的心肌在致密化的過程中出現(xiàn)異常，就可能誘發(fā)心肌致密化不全。有學(xué)者認(rèn)為心肌致密化不全的病因主要有以下幾個(gè)[3]：1）心肌在發(fā)育的過程中存在缺陷，致使心肌內(nèi)層出現(xiàn)疏松的心肌。2）心臟的容量負(fù)荷在增加時(shí)，會代償性地?cái)U(kuò)大心內(nèi)膜的面積以增加心輸出量，從而可降低心肌的致密性。3）心肌細(xì)胞的粘附能力下降，導(dǎo)致細(xì)胞間隙出現(xiàn)連接異常，使心肌的夾層發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌內(nèi)層出現(xiàn)非致密化的心肌。但目前臨床上廣泛認(rèn)可的心肌致密化不全的根本病因是基因突變導(dǎo)致心肌致密化的進(jìn)程停止[4]?；蛲蛔兛砂l(fā)生在X染色體、常染色體及線粒體基因上。對心肌致密化不全患者進(jìn)行基因連鎖分析的結(jié)果顯示，導(dǎo)致心肌致密化不全的相關(guān)基因位于X染色體的xq28區(qū)段上，此區(qū)段上的G4.5基因發(fā)生突變是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。另外，X染色體上的MYBPC3基因、FKBP-12基因、MYH7基因、ACTC基因、LVNC基因及線粒體基因（如mtDNA基因、nDNA基因等）發(fā)生突變也是誘發(fā)該病的原因之一[5-7]。

2 心肌致密化不全的流行病學(xué)特征和臨床特征

有報(bào)道指出，兒童是心肌致密化不全的高發(fā)群體。心肌致密化不全患兒占該病患者總數(shù)的50%[9]。另外，男性心肌致密化不全患者明顯多于女性心肌致密化不全患者[8]。該病患者在患病的早期無明顯的癥狀，其心臟內(nèi)無雜音。有學(xué)者指出，約有65%的心肌致密化不全患者在患病的早期其NYHA心功能分級為Ⅱ級。隨著病情的發(fā)展，該病患者可出現(xiàn)一系列不典型的癥狀，如胸痛（或胸部不適）、呼吸短促、暈厥等。而晚期心肌致密化不全患者可合并心力衰竭、致命性心律失常及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞等疾病，從而可嚴(yán)重威脅其生命安全[9-10]。有研究表明，在心肌致密化不全患兒中，約有50%的患兒可合并心力衰竭。其中，約有63%的患兒可合并收縮性心力衰竭，約有37%的患兒可合并舒張性心力衰竭。心肌致密化不全合并舒張性心力衰竭的病機(jī)主要是患者的心肌過度小梁化，導(dǎo)致其左心室的順應(yīng)性降低，致使其左心室發(fā)生限制性充盈障礙[11]。而心肌致密化不全合并收縮性心力衰竭的病機(jī)目前尚不清楚。體循環(huán)動(dòng)脈栓塞是導(dǎo)致心肌致密化不全患者死亡的高危因素。但Stolberger等[12]認(rèn)為，在未合并房顫和左室收縮功能異常的情況下，很少有心肌致密化不全患者發(fā)生體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。

3 用影像學(xué)檢查診斷心肌致密化不全的進(jìn)展

過去，臨床上診斷心肌致密化不全較為困難。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高及影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床上診斷心肌致密化不全的準(zhǔn)確率越來越高。目前，臨床上主要采用超聲心動(dòng)圖檢查、MRI檢查、CT檢查及放射性核素顯像技術(shù)等診斷該病。

3.1 超聲心動(dòng)圖檢查

進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可清晰地顯示人體心臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，是臨床上診斷心肌致密化不全的首選方式。對該病患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，可見其心肌存在致密層和非致密層，其心腔內(nèi)有大量突出的肌小梁和深陷隱窩（肌小梁和深陷隱窩呈網(wǎng)格樣），且其非致密層心肌室壁的運(yùn)動(dòng)功能減弱。Jenni等[13-14]認(rèn)為，在舒張末期難以區(qū)別非致密化心肌層與致密化心肌層，故應(yīng)在收縮末期對心肌致密化不全患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。過去，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為在對患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，若其非致密化心肌與致密化心肌厚度的比值大于2，即可診斷其患有心肌致密化不全。但Kohli等[15]在2008年指出，用非致密化心肌與致密化心肌厚度的比值大于2這一標(biāo)準(zhǔn)診斷心肌致密化不全過于敏感，尤其對于黑人來說，易造成過度診斷。Stolberger等[16]在2012年對上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充，提出了診斷心肌致密化不全的必要條件，即在舒張末期于心尖四腔心的切面上可見非致密化的心肌，且能看到3個(gè)以上突出的肌小梁。Gebhard等[17]認(rèn)為，收縮末期心肌最大致密層的厚度小于8 mm可以作為診斷心肌致密化不全的指標(biāo)之一。臨床研究表明，用超聲心動(dòng)圖檢查診斷左心室心肌致密化不全的敏感性、特異性較高。但由于健康人的右心室內(nèi)存在較多的肌小梁，故用超聲心動(dòng)圖檢查診斷右心室心肌致密化不全的敏感性、特異性較低。進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上診斷心肌致密化不全的首選方式，但仍然存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）對檢查人員技術(shù)能力的依賴性較高，若檢查人員的技術(shù)能力欠缺，就會大大影響診斷的準(zhǔn)確性。2）患者的心尖部最容易發(fā)生病變，但在超聲圖像上最容易被忽視。3）非致密化的心肌或肌小梁在超聲圖像上可能顯示不清。4）在對患者進(jìn)行掃描時(shí)，若其心臟的短軸切面與長軸切面不垂直，就會看見類似粗大肌小梁的假象，從而易對檢查的結(jié)果造成干擾。近年來，臨床上聯(lián)用心臟超聲造影檢查與超聲心動(dòng)圖檢查診斷心肌致密化不全，取得了良好的效果。對該病患者進(jìn)行心臟超聲造影檢查，能清晰地顯示其心內(nèi)膜的邊緣、肌小梁、隱窩及隱窩內(nèi)的血流情況，可較好地評估其心室內(nèi)是否存在血栓。美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會建議，在對患者進(jìn)行心臟超聲造影檢查時(shí)應(yīng)采用機(jī)械指數(shù)偏低的諧波成像技術(shù)，以避免對其心臟造成損傷，并能更為準(zhǔn)確地區(qū)別其非致密層心肌和致密層心肌。但目前臨床上關(guān)于進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的安全性尚存在爭議[18]。

3.2 MRI檢查

與用超聲心動(dòng)圖檢查診斷心臟疾病相比，用MRI檢查診斷心臟疾病的分辨率更高，且掃描的視野更廣。臨床實(shí)踐證實(shí)，MRI檢查可以用于診斷心肌致密化不全[19]。有學(xué)者指出，用平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列對心肌致密化不全患者進(jìn)行MRI檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)其心室內(nèi)的肌小梁，顯示其肌小梁的部位和數(shù)量，而且可以很好地區(qū)別其心肌的致密層和非致密層。Petersen等[20]提出了用MRI檢查診斷心肌致密化不全的標(biāo)準(zhǔn)：舒張末期非致密化心肌層與致密化心肌層厚度的比值大于2.3。另外，有學(xué)者在用MRI檢查診斷心肌致密化不全時(shí)引用了更加精確的量化指標(biāo)。Jacquieret等[21]指出，在用MRI檢查診斷心肌致密化不全時(shí)，若患者肌小梁化部分心室的質(zhì)量超過其心室整體質(zhì)量的20%，即表示其疑似患有心肌致密化不全。Grothoff等[22]指出，若患者肌小梁化部分心室的質(zhì)量超過其心室整體質(zhì)量的25%，且其非致密化心肌的質(zhì)量超過15 g/m2，即表示其疑似患有心肌致密化不全。但這種量化的診斷方法同時(shí)也將肌小梁間的血池質(zhì)量計(jì)算在內(nèi)，故存在一定的局限性。用MRI檢查診斷心肌致密化不全的優(yōu)勢在于可以顯示患者胸腔的整體結(jié)構(gòu)，明確其是否患有先天性心臟病、心內(nèi)血栓及心外伴發(fā)疾病等，同時(shí)還可以判斷其心肌的血流灌注情況，評價(jià)其心臟的整體功能。但用MRI檢查診斷心肌致密化不全還存以下缺點(diǎn)：1）檢查的費(fèi)用較高，且檢查的用時(shí)較長。2）肌小梁內(nèi)不流動(dòng)的血液會導(dǎo)致室壁出現(xiàn)假性增厚，從而易出現(xiàn)誤診或過度診斷的情況。3）患者因呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)及房顫所造成的偽影可能導(dǎo)致圖像模糊[23-24]。

3.3 CT檢查

用CT檢查診斷心肌致密化不全與用MRI檢查診斷該病相似，亦可顯示患者心室內(nèi)的肌小梁及其心肌的致密層和非致密層。Melendez-Ramirez等[25]提出了用CT檢查診斷心肌致密化不全的標(biāo)準(zhǔn)：在至少兩個(gè)心室節(jié)段上可以發(fā)現(xiàn)突出的肌小梁和深陷隱窩，且非致密化心肌與致密化心肌厚度的比值大于2.2。但與用MRI檢查診斷心肌致密化不全相比，用CT檢查診斷該病難以清晰地顯示患者的心肌纖維及其非致密化心肌的情況。CT檢查常用于診斷由冠脈病變引起的心肌疾病[26]，較少用于診斷心肌致密化不全。另外，進(jìn)行CT檢查具有一定的輻射性，不適用于兒童和老年人。

3.4 放射性核素顯像技術(shù)

用放射性核素顯像技術(shù)診斷心肌致密化不全可以定量評價(jià)患者冠脈血流灌注的情況及其冠脈血流儲備的情況，從而可有效地評價(jià)其病變部位心肌的功能。

4 心肌致密化不全的鑒別診斷與治療

目前，臨床上在診斷心肌致密化不全時(shí)，應(yīng)將該病與擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心尖血栓及左室假腱索等心臟疾病進(jìn)行有效的鑒別診斷。Toyono等[27]指出，用卡維地洛治療心肌致密化不全可起到一定的作用，能改善患者的心功能。Oechslin等認(rèn)為，對左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%的患者先進(jìn)行抗凝治療，再對其進(jìn)行化療，能逆轉(zhuǎn)其左室重構(gòu)的情況，改善其心臟的收縮功能。目前，臨床上在是否應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD） 治 療 心肌致密化不全方面尚存在爭議。2008年，美國心臟病學(xué)會和心臟節(jié)律協(xié)會提出將采用ICD作為治療心肌致密化不全的一種基礎(chǔ)治療方法，以降低患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。而Oechslin等建議只將ICD作為預(yù)防心肌致密化不全伴暈厥、室性心律失常及嚴(yán)重左室收縮功能減弱患者發(fā)生猝死的一種預(yù)防措施。

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