CT仿真內(nèi)鏡在頸段氣管斷裂傷早期診斷中的作用

洪藝云　徐楊斌　蔡燦輝　魏日富　何昌進

【摘要】 目的：探討氣管CT仿真內(nèi)鏡在頸段氣管斷裂傷早期診斷中的作用。方法：回顧6例頸段氣管斷裂傷患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，對氣管CT仿真內(nèi)鏡在術前病情評估及追蹤術后恢復情況的作用進行分析。結果：5例患者術后呼吸、發(fā)聲、吞咽功能均恢復正常，1例術后仍有聲音嘶啞。結論：氣管CT仿真內(nèi)鏡有助于頸段氣管斷裂傷的早期診斷，還能明確氣管損傷的部位及程度，幫助術前制定個性化手術方案，亦可追蹤術后恢復情況，避免氣管狹窄。

【關鍵詞】 CT仿真內(nèi)鏡； 氣管斷裂

The Role of CT Virtual Endoscopy in Early Diagnosis of Cervical Tracheal Rupture/HONG Yiyun，XU Yangbin，CAI Canhui，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：113-116

【Abstract】 Objective：To investigate the role of CT virtual endoscopy in early diagnosis of cervical tracheal rupture.Method：The clinical manifestations，diagnosis and treatment of 6 patients with cervical tracheal rupture were retrospectively analyzed.The effect of preoperative evaluation of CT and the recovery after operation were analyzed.Result：All the 5 patients recovered normal respiration， phonation and swallowing function，and 1 case had hoarseness after operation.Conclusion：Tracheal CT virtual endoscopy is helpful for early diagnosis of cervical tracheal rupture，it can clear the location and degree of tracheal injury，help to formulate personal surgical procedures at preoperative，also postoperative recovery can be tracked to avoid tracheal stenosis.

【Key words】 CT virtual endoscopy； Tracheal rupture

First-authors address：Ningde Municipal Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.032

CT仿真內(nèi)鏡是一種通過多平面重組形成立體圖像的技術，可以清楚連續(xù)地顯示空腔器官內(nèi)表面，廣泛用于消化道及氣道病變診斷。頸段氣管斷裂是少見的嚴重損傷，若診治不及時常因呼吸困難導致窒息死亡，或后遺氣管、喉狹窄致殘疾?，F(xiàn)總結福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科7年間6例頸段氣管斷裂傷患者的資料，探討CT仿真內(nèi)鏡在頸段氣管斷裂傷早期診斷中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2017年1月福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治外傷性氣管斷裂患者6例。其中男4例，女2例，年齡45～52歲，均為開放性損傷。早期主要癥狀為咯血或痰中帶血、胸悶、氣促、聲嘶等，病情加重可有發(fā)紺；查體可見呼吸困難、氣胸、皮下及縱隔氣腫、聲帶麻痹等。所有患者均術前和/或術后行氣管CT仿真內(nèi)鏡檢查。隨訪6個月。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 1例患者因受傷后即刻出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難行緊急氣管切開術解除呼吸道梗阻，5例患者局部麻醉下氣管切開后全身麻醉，探查頸部氣管損傷部位。術中探查氣管損傷情況見：3例第三、四氣管環(huán)約2/3周徑斜行裂傷；2例氣管斷裂傷口于氣管第一環(huán)左側壁，長約1.0 cm。以上5例患者氣管裂傷較規(guī)整，直接對位縫合。1例典型患者因車禍外傷致“眼球破裂”等多發(fā)傷首診于眼科行手術清創(chuàng)；當時有聲嘶、咳嗽咳痰、痰中帶血，無呼吸困難。查體可見頸前下部多處長約1.5 cm皮膚裂傷，頸部、雙側胸壁、腹壁及四肢皮下可觸及皮下捻發(fā)感；胸部CT提示縱隔氣腫，未引起重視。受傷后第2天，患者開始出現(xiàn)胸悶癥狀，皮下氣腫漸加重。傷后第4天，予以胸壁皮下氣腫切開引流后胸悶癥狀稍改善。傷后第5天，患者呼吸困難及皮下氣腫明顯加重，予氣管CT仿真內(nèi)鏡（圖1）及三維重建檢查（圖2），提示頸段氣管斷裂，纖支鏡檢查（圖3）亦提示氣管斷裂，結合病史、體征及輔助檢查，診斷為頸段氣管斷裂傷。遂急診行頸段氣管破裂成形術，術中見頸部氣管第5、6氣管軟骨環(huán)之間氣管斷裂，只剩部分膜部相連（圖4），第6軟骨環(huán)碎裂，術野可見直徑約0.5 cm玻璃碎片，氣管前壁、側壁缺損被肉芽組織代替。予以游離氣管近心端與遠心端周圍軟組織，長度約0.8 cm，近心端與遠心端分別縫線牽引，于近心端插入氣管插管，行全身麻醉。切除被肉芽組織代替的氣管，實行端端吻合術，用1-0 Prolene線從氣管斷端背部兩側向前壁中間行間斷縫合，縫合至氣管前壁時，經(jīng)口腔插入氣管插管至氣管斷裂處，拔除近心端氣管插管，將經(jīng)口氣管插管送入氣管近心端；再次用1-0 Prolene線間斷縫合氣管前壁，隨后用周圍組織包繞加固氣管。將斷端完全縫合后，術野用碘伏水、雙氧水及0.9%氯化鈉溶液沖洗3遍，氣管插管退出至聲門，用20 cm H2O壓力鼓肺，未見斷端漏氣。遂創(chuàng)面徹底止血，用周圍軟組織包繞加固氣管斷端。術后第2天拔除氣管插管，患者呼吸平順。術后復查CT三維重建顯示氣管斷裂成形術后氣管通暢（圖5）。

2 結果

5例經(jīng)氣管切開的患者術后2周均成功拔除氣管套管；1例典型患者術后第2天即拔出氣管插管，術后仍有聲音嘶啞，電子喉鏡檢查示單側聲帶癱瘓，考慮喉返神經(jīng)受損。6例患者術后4周行氣管CT仿真內(nèi)鏡、電子喉鏡、支氣管鏡檢查均顯示氣管斷端愈合好，無明顯肉芽組織增生，管腔通暢，呼吸平順。

3 討論

CT仿真內(nèi)鏡的基本原理：通過螺旋CT薄層掃描，結合計算機Navigator軟件功能，三維重建空腔器官內(nèi)表面，能夠虛擬出如胃腸道、呼吸道等管道器官內(nèi)表面三維立體圖像[1-6]，甚至能直觀顯示顱底大血管及中耳聽骨鏈等結構[7-16]。頸段氣管斷裂傷中，氣管損傷的機制主要是瞬間嚴重的暴力將氣管擠壓在脊柱上，快速的運動對氣管產(chǎn)生剪切力導致氣管斷裂。氣管斷裂后原氣管位置可由軟組織形成創(chuàng)傷假道，維持低通氣，待出現(xiàn)廣泛皮下氣腫及頸部軟組織腫脹時，才出現(xiàn)嚴重呼吸困難癥狀與體征。特別是單純閉合性氣管斷裂傷，早期表現(xiàn)僅有咳血、聲嘶、頸部皮下氣腫，或因其他部位的損傷引人注意，而延誤氣管斷裂傷的診治，產(chǎn)生嚴重后果。本文典型患者因右眼球破裂等多發(fā)傷，首診于眼科，而頸部創(chuàng)口小、聲嘶、咳嗽咳痰、痰中帶血、呼吸困難、皮下氣腫及縱隔氣腫等癥狀未引起重視，待出現(xiàn)明顯呼吸困難后才轉診于耳鼻咽喉科。傷后5 d，才診斷為頸段氣管斷裂傷，差點導致患者死亡?？梢婎i段氣管斷裂傷的早期診斷十分重要，待出現(xiàn)重度呼吸困難時，手術難度和危險性俱增。

頸段氣管斷裂傷的早期診斷中，癥狀及體征十分重要。特別是出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、聲嘶、痰中帶血、皮下氣腫及縱隔氣腫癥狀的患者應高度懷疑氣管斷裂傷。若懷疑氣管斷裂傷，手術前應盡量明確氣管是否斷裂及斷裂的部位及程度，制定詳細個性化手術方案。除了癥狀和體征，纖支鏡等輔助檢查也有助于氣管斷裂傷的早期診斷，但纖支鏡作為一種有創(chuàng)檢查，應用受限制，特別是有嚴重呼吸困難的患者。近年來，隨著CT成像技術的進步，氣管CT仿真內(nèi)鏡這一非創(chuàng)傷性檢查能準確把握氣道內(nèi)病變位置、范圍、比鄰關系及氣道梗阻程度，是指導支氣管鏡取出氣管支氣管異物的重要手段[17]。目前，尚未見文獻報道將氣管仿真內(nèi)鏡用于氣管斷裂傷的術前診斷及追蹤術后恢復情況。本組6例患者除1例受傷后即表現(xiàn)為Ⅲ度呼吸困難，術前未能行氣管CT仿真內(nèi)鏡檢查。其余4例患者術前有咳血和呼吸困難癥狀，經(jīng)氣管CT仿真內(nèi)鏡檢查及時，診斷為頸段氣管斷裂，并明確氣管損傷的部位及程度，制定詳細個性化手術方案，提高治愈率并減少后遺癥。另有1例典型患者，術前忽視氣管斷裂早期臨床表現(xiàn)，沒有及時CT仿真內(nèi)鏡檢查明確診斷，差點導致患者死亡，反證了早期診斷的重要性。6例患者術后4周均行氣管CT仿真內(nèi)鏡復查，均顯示氣管斷端愈合好，管腔通暢，無明顯肉芽組織增生。

氣管斷裂傷患者緩解呼吸困難既可采用氣管插管，也可采用氣管切開。氣管斷裂傷患者口腔往往有較多血液，經(jīng)口氣管插管，視野差，插管難度大，若應用肌松藥后又未能準確氣管插管，則患者易窒息死亡。此外，若氣管不完全斷裂，經(jīng)口氣管插管可能加重損傷，使呼吸困難加重；若為完全斷裂，斷裂氣管的近心端可縮入胸腔，插管無法插入氣管近心端甚至將斷裂的近心端氣管完全推入上縱隔。筆者基于文獻[18-20]和臨床經(jīng)驗總結如下：（1）氣管插管最好在清醒狀態(tài)下電子喉鏡引導下進行，同時備好氣管切開包，如發(fā)生意外立即緊急氣管切開，搶救生命。（2）急性氣管斷裂傷的早期診治十分重要，因此在條件允許時應盡量先行氣管CT仿真內(nèi)鏡檢查，明確有無氣管斷裂及斷裂的部位和程度，如氣管完全斷裂最好立即行氣管切開術。（3）伴喉外傷患者，早期呼吸困難重、咳血及聲嘶明顯，應立即行緊急氣管切開術，開放氣道。

總之，氣管CT仿真內(nèi)鏡作為一種能緩解患者痛苦的非創(chuàng)傷性檢查，有助于頸段氣管斷裂傷的早期診斷，還能明確氣管損傷的部位及程度，幫助術前制定個性化手術方案，亦可追蹤術后恢復情況，避免氣管狹窄。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：張爽）