對(duì)1例先天性腦發(fā)育不良合并腦干腦炎患者進(jìn)行診治的報(bào)告

蘇文浩，崔松彪

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 延吉 133000）

腦干腦炎是發(fā)生在腦干的非特異性炎癥。目前，此病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病是由于患者發(fā)生病毒感染或炎性脫髓鞘病變等所致。自1951年Bickerstaff報(bào)道腦干腦炎后，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)報(bào)刊上陸續(xù)出現(xiàn)了關(guān)于此病的報(bào)道。腦干腦炎屬于少見病，易被漏診或誤診[1]。在臨床上，先天性腦發(fā)育不良合并腦干腦炎鮮有報(bào)道。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院曾對(duì)1例先天性腦發(fā)育不良合并腦干腦炎患者的病情進(jìn)行診治，現(xiàn)將相關(guān)的情況報(bào)告如下。

1　臨床資料

某患者，女性，29歲，因主訴發(fā)生間斷性頭痛、高熱、嘔吐10天，病情加重且伴有神志不清3天被收入院。在入院10天前，該患者突然出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的頭痛、間斷性惡心、嘔吐及高熱不退的癥狀，其頭痛為持續(xù)性全腦脹痛，時(shí)輕時(shí)重，其嘔吐呈噴射樣，其嘔吐物為胃內(nèi)容物，其最高體溫達(dá)41℃。該患者在就診于其居住地某醫(yī)院后，經(jīng)胸部X線片檢查被初步診斷患有“上呼吸道感染”，經(jīng)對(duì)癥治療3天后其癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈的癥狀，其患側(cè)的下肢癥狀較重，需在他人的攙扶下方能行走，在行走時(shí)其身體向左偏斜。此后，該患者被轉(zhuǎn)入其居住地的市醫(yī)院進(jìn)行治療4天，其病情無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)神志模糊、言語(yǔ)不清的癥狀。在繼續(xù)治療3天后，該患者的病情仍未緩解。在該患者來(lái)我院就診時(shí)，我們對(duì)其進(jìn)行頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其腦干區(qū)有異常信號(hào)，故懷疑其患有“腦炎”，將其收入我科的NICU病房。在發(fā)病后，該患者未進(jìn)食，僅少量飲水（飲水時(shí)有返嗆的情況），二便通暢。經(jīng)詢問其病史，該患者于12年前在北京朝陽(yáng)醫(yī)院被診斷患有先天性腦發(fā)育不良，其韋氏智力評(píng)分為40分（智力約等同于6歲兒童），每2～3日發(fā)生癲癇小發(fā)作數(shù)次（每次持續(xù)約1分鐘），每年發(fā)生全身陣攣約2次（每次持續(xù)約2分鐘）。該患者平素長(zhǎng)期口服卡馬西平片、復(fù)方苯巴比妥片等進(jìn)行抗癲癇治療。對(duì)該患者進(jìn)行入院查體的結(jié)果為：其血壓為100/70 mmHg，神志狀態(tài)為昏睡，GCS評(píng)分為5分，言語(yǔ)不清，對(duì)查體不能合作，記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力、理解力查不清，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大同圓（直徑約3.0 mm），對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌查不清，四肢肌力查不清，肌張力正常，感覺障礙查不清，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，左側(cè)Babinski征呈陽(yáng)性，項(xiàng)強(qiáng)3橫指。對(duì)該患者進(jìn)行輔助檢查的結(jié)果為：經(jīng)頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)其腦干區(qū)有小斑片狀異常信號(hào)灶，DWI、T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，腦室系統(tǒng)顯示正常，腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)居中（見圖1、圖2）。經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，其胸部存在斑片狀高密度影，考慮其存在肺炎。對(duì)其進(jìn)行頸椎、胸椎、腰椎MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。對(duì)該患者進(jìn)行入院腰穿檢查的結(jié)果顯示，其腦脊液的壓力大于240 mmH20，其腦脊液的外觀無(wú)色透明，含白細(xì)胞26個(gè)/ul，蛋白定量指標(biāo)為716 mg/L，氯化物指標(biāo)為133mmol/L，葡萄糖水平為2.7mmol/L。經(jīng)腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其腦脊液脫落細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。經(jīng)免疫系統(tǒng)血化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其免疫球蛋白的指標(biāo)為65.9 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白的指標(biāo)為73.76 mg/ml，血沉指標(biāo)為82.1 mm/h，抗核抗體（核型）呈陽(yáng)性（胞漿型），抗核抗體的滴度為1：3200，其余風(fēng)濕系列檢查的結(jié)果無(wú)明顯的異常。該患者的血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、生物化學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯的異常。結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷該患者的病情為腦干腦炎、癲癇、肺炎。為該患者使用激素類藥物地塞米松進(jìn)行治療，用法為：靜脈滴注，15 mg/日，用藥4日后減量至10 mg/日，再用藥3日后減量到5 mg/日，繼續(xù)用藥3日后停藥。對(duì)該患者進(jìn)行抗病毒治療（噴昔洛韋，靜脈滴注，0.25 g/次，2次/日）、免疫調(diào)節(jié)治療（人血免疫球蛋白，20 g/次，1次/日，用藥5天）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、抗癲癇治療（丙戊酸鈉緩釋片，口服，0.5 g/次，3次/日；卡馬西平片，口服，0.2 g/次，4次/日）。為該患者應(yīng)用甘露醇（250ml/次，3次/日，用藥3天）進(jìn)行治療，以降低顱內(nèi)壓。經(jīng)治療，該患者的神志逐漸轉(zhuǎn)清，言語(yǔ)能力及肢體肌力逐漸恢復(fù)，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

圖1　

圖2　

2　討論

先天性腦發(fā)育不良是新生兒腦損傷的常見類型之一。此病多由胚胎因素引起，與基因遺傳因素、母體發(fā)生孕期感染、中毒、接受放射線照射過量、產(chǎn)程過長(zhǎng)致新生兒窒息、受到外傷、發(fā)生藥物中毒等引起的新生兒腦細(xì)胞發(fā)育障礙或異常也有密切的關(guān)系。先天性腦發(fā)育不良可分為大腦皮層發(fā)育畸形、腦回發(fā)育不良和小腦發(fā)育不良等多種類型。此病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損害以癲癇、精神發(fā)育遲滯、腦積水最為多見，較少并發(fā)腦干腦炎，其發(fā)生癲癇的原因尚不明確。大部分學(xué)者認(rèn)為，此病患兒局灶性發(fā)育不良可致其腦組織周圍的大腦皮層發(fā)生抑制性增強(qiáng)和興奮性降低等情況。其大腦皮層異常放電的機(jī)制可能與變形神經(jīng)元與鄰近皮層之間的連通障礙、興奮性失衡、突觸異?；蛏窠?jīng)傳遞系統(tǒng)障礙等有關(guān)[2]。在對(duì)本研究中患者的病情進(jìn)行診斷時(shí)，我們通過分析其既往病史、臨床表現(xiàn)、進(jìn)行頭部MRI檢查及病理檢查的情況，確診其患有先天性腦發(fā)育不良。該患者的韋氏智力評(píng)分為40分（其智力約等同于6歲的小兒），有癲癇病史，在進(jìn)行頭部MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其有腦溝增寬的情況。同時(shí)，該患者還存在免疫力下降的情況。對(duì)其進(jìn)行免疫系統(tǒng)的血液化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其免疫球蛋白指標(biāo)為65.9 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)為73.76mg/ml，血沉指標(biāo)為82.1mm/h。因此，我們應(yīng)用人血免疫球蛋白對(duì)該患者進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行抗癲癇治療及密切的隨訪，并考慮在必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。腦干腦炎的病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚未闡明，其發(fā)病與病毒或細(xì)菌感染等有關(guān)。此病進(jìn)展為多發(fā)性硬化的幾率為30%～50%[3]。大多數(shù)此病患者有發(fā)生流感、感染單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、空腸彎曲菌、李斯特菌、支原體等前驅(qū)感染病史。本研究中的患者在入院10天前出現(xiàn)間斷性頭痛、高熱、嘔吐的癥狀，在入院后經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)其神志狀態(tài)為昏睡、GCS評(píng)分為5分、言語(yǔ)不清、左側(cè)Babinski征呈陽(yáng)性、項(xiàng)強(qiáng)3橫指，經(jīng)頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)其腦干區(qū)有小斑片異常信號(hào)灶，經(jīng)腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其腦脊液脫落細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，經(jīng)腦脊液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其存在病毒性腦炎。因此，我們考慮該患者系因病毒侵犯腦干延髓所致高顱壓噴射性嘔吐及意識(shí)障礙。對(duì)該患者進(jìn)行抗病毒、降低顱內(nèi)壓、減輕腦干炎性水腫（主要使用激素類藥物）等對(duì)癥支持治療。在接受治療期間，該患者出現(xiàn)癲癇小發(fā)作2次，調(diào)整其所用的抗癲癇藥物后其未再次出現(xiàn)抽搐的癥狀，其神志逐漸轉(zhuǎn)清，其言語(yǔ)能力得到明顯的改善，其肢體肌力逐漸恢復(fù)，其病理征逐漸消失，其項(xiàng)強(qiáng)的癥狀減輕（項(xiàng)強(qiáng)1橫指），未再出現(xiàn)頭痛、嘔吐，其病情較穩(wěn)定。

腦干腦炎患者的臨床癥狀及體征缺乏特異性。在對(duì)此病進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意將其與腦干腫瘤、腦干血管病、腦干型多發(fā)性硬化等疾病相鑒別。對(duì)疑似腦干腦炎的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行頭部MRI檢查及腰穿檢查，以確診其病情。同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問此病患者的病史，分析其既往病史，若發(fā)現(xiàn)其存在并發(fā)癥應(yīng)在全面分析其病情的基礎(chǔ)上為其制定個(gè)體化的治療方案。

[1]郭燕，王為珍.Bickerstaff腦干腦炎1例報(bào)道[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病，2015，32（6）：558-559.

[2]劉敬，先天性腦發(fā)育不良[J].發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志，2014，2（1）：37-42.

[3]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，3（10）：234-237.