氫氧化鈣髓腔封藥在年輕恒牙牙髓感染治療中的臨床效果

劉琳 劉珊

年輕恒牙萌出后，需要3～5年時間才能進(jìn)一步完成牙根的發(fā)育。在此期間，如果受到感染或非感染因素，年輕恒牙出現(xiàn)牙髓或根尖周病變，牙根發(fā)育將終止，牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙采用常規(guī)的根管治療無法獲得良好的療效。近年來，牙髓血管再生由于可以促進(jìn)牙根的繼續(xù)再發(fā)育而成為人們關(guān)注的熱點。年輕恒牙的牙髓、根尖組織中存在具有多功能分化作用的干細(xì)胞，牙髓血管再生通過徹底有效的根管消毒，提供良好的分化增殖環(huán)境，以礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞等，可以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，促進(jìn)牙髓組織的再生。其中，有效的根管消毒是牙髓血管再生的關(guān)鍵因素［1－4］。目前，臨床上公認(rèn)比較有效的根管封藥制劑為甲硝唑、米諾環(huán)素及環(huán)丙沙星三聯(lián)抗生素糊劑，但三聯(lián)糊劑需要多種抗生素按比例調(diào)配，同時存在牙齒變色、難以清理等弊端。Ca（OH）2在臨床中使用廣泛、調(diào)制簡單、易于清理、不產(chǎn)生抗藥性等，因此，在本研究中，我們嘗試以 Ca（OH）2作為髓腔封藥制劑進(jìn)行牙髓血管再生治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013-10～2015-06月于中南大學(xué)湘雅二院口腔科就診的36例由于齲病、牙外傷、畸形中央尖導(dǎo)致牙髓炎或根尖周炎的年輕恒牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況健康，無系統(tǒng)性疾??；②牙齒出現(xiàn)牙髓或根尖周病變；③X線片顯示牙根未發(fā)育完全，呈喇叭口狀或平行狀。根尖孔＞2.0 mm，NollaVIII以下；④知情同意。隨機(jī)分為實驗組和對照組（n＝18）。一般資料見表1。

表1 一般資料Tab 1 General data of the cases

1.2 實驗材料

Ca（OH）2糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司）；三聯(lián)糊劑 ［甲硝唑 （浙江醫(yī)藥股份新昌制藥）：米諾環(huán)素 （哈藥集團(tuán)）：環(huán)丙沙星 （廣州僑光制藥）配比為1∶1∶1］；5.25%次氯酸鈉（天津鼎盛鑫化工有限公司）；17%EDTA（META BIOMEO，韓國）；Ceivitron（臺灣東權(quán)國際有限公司）；GC玻璃離子水門?。℅C公司，日本）；3M Adper easy one自酸蝕粘接劑、Z350納米樹脂（3M公司，美國）；MTA（D-78167，KonStantz，德國）。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組 術(shù)前拍攝 X線片，了解年輕恒牙牙根發(fā)育狀態(tài)，判斷有無根尖周病及病變程度等。

第1次治療：采用 X線片比照法確定工作長度，局麻下上橡皮障，拔髓，采用5.25%次氯酸鈉＋EDTA根管沖洗，生理鹽水輕柔沖洗根管，干燥根管，根管口置入Ca（OH）2糊劑，Ceivitron暫封7 d。急性根尖周膿腫的牙需開髓引流3 d，根管沖洗后，用Ca（OH）2糊劑根管口封藥7 d。

第2次治療：1周復(fù)診，如癥狀無緩解，可重復(fù)步驟一。如癥狀緩解，叩痛（－），利多卡因局部浸潤麻醉，上橡皮障，采用5.25%次氯酸鈉＋EDTA根管沖洗，生理鹽水輕柔沖洗根管，取出根管口充填物，無菌紙捻干燥根管，無菌40＃K銼刺破根尖，令血液滲出充滿根管，血液充盈至釉牙骨質(zhì)界下時，靜置5 min待血凝塊形成，MTA覆蓋于釉牙骨質(zhì)界血凝塊上，無菌Ceivitron覆蓋于MTA，3M玻璃離子充填封閉窩洞。

每3月復(fù)查，第1次復(fù)查如無不適，去除部分3M玻璃離子，Z350樹脂充填封閉窩洞。如出現(xiàn)疼痛等不適，停止牙髓血管再生，改根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。半年后每6個月復(fù)查。

1.3.2 對照組 術(shù)前拍攝X線片同實驗組。

第1次治療及第2次治療除根管封藥采用螺旋輸送器導(dǎo)入三聯(lián)抗生素糊劑（米諾環(huán)素、甲硝銼、環(huán)丙沙星等比例碾成粉末與生理鹽水調(diào)制）外，余步驟同實驗組，復(fù)查步驟同實驗組。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每3個月復(fù)查，半年后每6個月復(fù)查。隨訪1～2年，臨床檢查結(jié)合X線片評價術(shù)后療效。成功：無臨床癥狀，叩痛（－），瘺管（－），腫脹（－），咀嚼功能正常；X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔或根端閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常，部分病例牙髓活力測試呈陽性。進(jìn)步：無臨床癥狀，叩痛（－），瘺管（－），腫脹（－），咀嚼功能正常；X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)明顯縮小或消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔縮小或有鈣化屏障形成。失?。号R床癥狀加重或術(shù)后復(fù)查時癥狀無明顯改善；X線片示根尖周狀況較術(shù)前無明顯變化，牙根無延長，根尖喇叭口無改善。成功與進(jìn)步均為有效，失敗為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件采用Fish精確檢驗法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

實驗組及對照組術(shù)后臨床癥狀均改善及消失，未出現(xiàn)臨床癥狀加重現(xiàn)象。實驗組有10例X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常（圖1）。8例X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔縮小。對照組有13例X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常，5例X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔縮小（圖2）。Fish精確檢驗法檢驗顯示2組成功率、進(jìn)步率無統(tǒng)計學(xué)差別（P＞0.05）（表 2）。

表2 實驗組及對照組結(jié)果Tab 2 Results of the 2 groups

3 討 論

圖1 實驗組11 X線片F(xiàn)ig 1 X-ray examination of 11 in the experimental group

圖2 對照組11 X線片F(xiàn)ig 2 X-ray examination of11 in the control group

齲病、牙外傷［5］、畸形中央尖折斷等常見的感染或非感染因素可以導(dǎo)致年輕恒牙牙髓炎或根尖周病變，進(jìn)而牙根發(fā)育停止，出現(xiàn)根尖孔及髓腔粗大、根管壁薄、牙根短小等不良形態(tài)。常規(guī)的根管治療由于無法獲得良好的根尖封閉而不適用于年輕恒牙。根尖屏障術(shù)由于薄弱的管壁組織及冠根比例不協(xié)調(diào)，增加了年輕恒牙術(shù)后根折的風(fēng)險，因此，根尖屏障術(shù)也不是年輕恒牙牙髓、根尖周疾病的最佳治療方案。

2001年，Iwaya等［6］首次觀察到牙髓血管再生現(xiàn)象，2004年，Banchs等［7］在臨床上提出未發(fā)育完全的年輕恒牙血管再生治療概念。研究人員［8］將hSCAPs、hDPSCs等干細(xì)胞與支架同時置入根管粗大的離體牙中，再將離體牙移植至動物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)出現(xiàn)血管再生、牙髓組織形成及牙本質(zhì)沉積。隨后十幾年間，多項研究［9－13］表明牙髓血管再生可以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，促使根管壁牙本質(zhì)繼續(xù)沉積，增加牙根長度及根管壁厚度，有效改善根管壁薄弱、抗力形差、根尖孔粗大的缺陷。在臨床上越來越受到人們關(guān)注。

根管保持相對無菌狀態(tài)是牙髓血管再生的關(guān)鍵因素。目前在根管內(nèi)封入的抗菌藥物多采用含甲硝唑、米諾環(huán)素及環(huán)丙沙星的三聯(lián)抗生素制劑。三聯(lián)糊劑能有效殺滅根管內(nèi)細(xì)菌，但存在產(chǎn)生耐菌株、根管內(nèi)出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)、易于引起牙齒變色等副作用。另外，三聯(lián)糊劑需要額外配置，較為繁瑣，同時糊劑中賦形劑丙二醇基質(zhì)成分導(dǎo)致糊劑難以從根管內(nèi)清理干凈，在清理過程中容易出現(xiàn)“二次污染”。因此，嘗試尋找更合適、操作更簡便的替代制劑。

牙髓、根尖周炎等主要是以G－厭氧菌為主的混合感染。另外，G－厭氧菌在增殖或死亡時產(chǎn)生并釋放具有細(xì)胞毒性的內(nèi)毒素，對牙髓細(xì)胞等造成不可逆的損傷；其次，內(nèi)毒素作為一種免疫原，通過刺激單核巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎性因子，加劇炎性反應(yīng)。當(dāng)內(nèi)毒素隱匿于牙本質(zhì)小管中，將難以清除。

Ca（OH）2是臨床中常見的根管封藥制劑，溶于水劑后迅速解離成氫氧根及羥基離子，使得局部環(huán)境呈高堿性，進(jìn)而抑制細(xì)菌生長、增殖所必需的酶的活性，達(dá)到抗菌效果；其次，Ca（OH）2中游離的羥基離子可水解內(nèi)毒素中類脂A成分的脂肪酸鏈，通過破壞其化學(xué)結(jié)構(gòu)達(dá)到滅活內(nèi)毒素的作用［14］。最后，Ca（OH）2的高pH值及Ca2＋離子濃度的提高改變了內(nèi)毒素的免疫原性，使其無法刺激單核細(xì)胞釋放炎性因子［14－15］。并且Ca（OH）2離解出的OH－離子以水溶劑為載體，可擴(kuò)散至根管壁內(nèi)，清除滅活存在于牙本質(zhì)小管的內(nèi)毒素［15－17］。綜合上述觀點，Ca（OH）2具有較強(qiáng)的抗菌能力，可有效降低根管內(nèi)毒素的水平。游古蓮等［18］通過細(xì)菌培養(yǎng)證明感染根管進(jìn)行Ca（OH）2根管封藥后，根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量明顯減少。文玲英［19］認(rèn)為年輕恒牙采用Ca（OH）2根管封藥后可以達(dá)到較好的根管消毒效果。相對三聯(lián)糊劑而言，Ca（OH）2具有良好的抗菌效果、易于清理，不導(dǎo)致牙齒變色、無免疫原性、無過敏反應(yīng)、不產(chǎn)生耐藥性，同時調(diào)配簡單，因此，在本研究中以Ca（OH）2作為根管封藥制劑。

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，本研究沒有采取臨床上常見的Ca（OH）2根管內(nèi)封藥方式，而是將糊劑置于髓腔根管口。因為國內(nèi)外相關(guān)研究表明Ca（OH）2具有細(xì)胞毒性。戰(zhàn)園等［20］、Omid Dianat等［21］通過細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)Ca（OH）2與細(xì)胞直接接觸后，細(xì)胞的存活率明顯降低、細(xì)胞活力下降。另一方面，吳海珍等［22］發(fā)現(xiàn)Ca（OH）2與根管壁直接接觸后，對前期牙本質(zhì)、管壁上殘存的牙髓組織產(chǎn)生溶解作用，直接損傷根管壁上可能存在的干細(xì)胞。同時，溶解后的軟組織吸附 Ca（OH）2使其呈顆粒狀粘附于根管壁，難以清除。因此，常規(guī)的Ca（OH）2糊劑根管內(nèi)封藥方式將破壞根管或根尖區(qū)中存留的干細(xì)胞，并且不易于根管清理，不適于牙髓血管再生。

Ca（OH）2的抗菌效應(yīng)主要依賴于羥基離子以及局部高堿性微環(huán)境的的維持。Ca（OH）2溶于水后，離解出的OH－離子可隨載體擴(kuò)散至牙本質(zhì)小管，甚至達(dá)到牙根表面。有研究［23］表明無論將Ca（OH）2放置于髓腔或根管，均能維持較高的pH值，二者沒有差別。Bose、Chueh［24－25］的采用 Ca（OH）2髓腔封藥封藥方式，獲得了良好的根管消毒效果。為了避免Ca（OH）2直接接觸根管壁、根尖區(qū)干細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，溶解根管壁軟組織，我們將Ca（OH）2置于冠方根管口，以髓腔封藥作為一種盡可能不損傷干細(xì)胞、易于清理同時保持良好抗菌效果的封藥方式，進(jìn)行牙髓血管再生治療。

本研究中實驗組采用Ca（OH）2髓腔封藥，對照組采用三聯(lián)糊劑根管封藥。實驗組及對照組均無瘺管及叩痛不適等臨床癥狀，均出現(xiàn)牙根延長，管壁增厚，根尖孔縮窄、閉合等有效X線片表現(xiàn)。實驗組成功率為55.56%，進(jìn)步率為44.44%，對照組成功率72.22%，進(jìn)步率為27.78%，二者無顯著性差異（P＞0.05）。

因此，本研究結(jié)果顯示采用Ca（OH）2髓腔封藥進(jìn)行牙髓血管再生治療，獲得了理想的臨床效果，為牙髓血管再生治療提供了另一種有效的、操作簡便、易于清理、無耐藥性的根管封藥制劑及方式。當(dāng)然，我們需要更深入的微觀研究，探討Ca（OH）2髓腔封藥方式對干細(xì)胞的分化增殖能力的影響等，以期獲得更多的基礎(chǔ)理論支持。

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