子宮切口瘢痕妊娠治療方法的臨床分析

(1.黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院婦產(chǎn)科，2.黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院介入科，黑龍江 雞西 158100)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠( cesarean scarpregnancy，CSP) 是指受精卵、妊娠囊或胚胎著床于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種少見的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的0.045%[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，其發(fā)生率呈增高趨勢，如治療措施不當(dāng)，易出現(xiàn)子宮破裂或難以控制的大出血，部分患者最終切除子宮，嚴(yán)重者可危及患者生命。CSP的治療應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視。

筆者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科治療的68例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的臨床資料進(jìn)行整理和分析，回顧性分析2種剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的治療方法的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年7月至2017年6月我院收治68例剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。年齡24～38歲，平均年齡(32.3 ±6.5)歲; 停經(jīng)天數(shù)35～102天，平均(58.3±12.6)天。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次。本次妊娠距末最后次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～6年，運(yùn)用子宮下段橫切口?；颊咝胁食瑱z查見子宮下段切口處見異?；芈晥F(tuán)。68 例患者尿妊娠試驗(yàn)均呈陽性，血β-HCG為186.1 ～ 53622.4m U/ml。

1.2 臨床表現(xiàn) 68 例患者均有停經(jīng)史，52例患者陰道少量出血，8例患者無陰道流血癥狀，3 例口服流產(chǎn)藥物未見妊娠物排出陰道，持續(xù)出血來醫(yī)院診查，5 例患者為他院行人流術(shù)中陰道大量出血轉(zhuǎn)入我院行介入栓塞止血治療。

1.3治療方法 所有患者入院后均完善術(shù)前輔助檢查，分別采用肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)+口服米非司酮，或行雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注射MTX + 明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈。其中36例進(jìn)行肌肉注射MTX (50 mg /m2)。總量約150～200mg，同時(shí)口服米非司酮片50mg。2次/日，連服3天，必要時(shí)( 血β-HCG下降不滿意者) 1 周后再次肌注MTX。另有32例患者在介入手術(shù)室采用動(dòng)脈插管至子宮動(dòng)脈內(nèi)注射MTX 80～120mg+ 用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞子宮動(dòng)脈[2]。兩種方法均在注射MTX后3～7天復(fù)查超聲及血β-HCG，擇日行清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)超聲觀察瘢痕妊娠囊存活情況；(2)清宮術(shù)出血量；(3) 檢測患者術(shù)后血β-HCG水平。

2 結(jié)果

對(duì)比兩種方法治療子宮切口瘢痕妊娠囊存活情況及血β-HCG下降的時(shí)間、清宮時(shí)出血量等。

肌肉注射MTX+口服米非司酮36例：1周后超聲檢查，妊娠囊萎縮或死亡8例，占8/36，血β-HCG下降至正常時(shí)間(10.7士5.3) 天，顯著下降者10例，10/36，清宮時(shí)出血量(350士50)ml。

子宮動(dòng)脈內(nèi)注射MTX +明膠海綿栓塞32例：妊娠囊萎縮或死亡28例，占28/36，血β-HCG顯著下降30例，30/32；血β-HCG下降至正常時(shí)間(4.6士2.3) 天，顯著下降者28例，28/32，清宮時(shí)出血量(50士10)ml。

兩種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 CSP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮切口瘢痕處存在解剖缺陷，“剖宮產(chǎn)”是造成CSP重要原因之一。當(dāng)受精卵運(yùn)行快，未在子宮腔內(nèi)種植時(shí)，向下行至子宮下段子宮切口瘢痕處，種植于子宮肌層與瘢痕處的纖維組織間。也有學(xué)者認(rèn)為受精卵種植于子宮切口瘢痕處，與子宮切口的炎性介質(zhì)釋放的趨化因子有關(guān)，受精卵在此作用下，穿過子宮宮腔至切口瘢痕處最終種植于此[3]?？赡芘c子宮切口錯(cuò)位縫合、切口感染、愈合不佳或子宮切口位置過高、多次剖宮產(chǎn)等因素相關(guān)。在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者中占 6%[4]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果按正常妊娠而進(jìn)行清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)，可發(fā)生難以控制的子宮大出血，甚至需要切除子宮。因此，正確診斷和選擇最佳治療方案具有重要臨床意義。

3.2 治療結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX十子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)滅活異位妊娠囊療效、HCG恢復(fù)正常水平的平均時(shí)間明顯高于肌肉注射MTX+口服米非司酮片組(P<0.05)，清宮術(shù)出血量明顯低于肌肉注射MTX+口服米非司酮片組(P<0.05)。說明雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX十子宮動(dòng)脈栓塞治療的臨床療效明顯優(yōu)于肌肉注射MTX+口服米非司酮組。

3.3 治療原則和方法 對(duì)于CSP應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理、少出血，盡量保留生育功能。目前，所采用的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩大類。保守治療一般是指肌肉注射MTX，可干擾胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，使異位妊娠囊停育、死亡和壞死。與米非司酮片合用可最大程度的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖分裂，加速絨毛胚囊變性、壞死，抑制異常孕囊發(fā)育。但是保守治療用時(shí)長，有發(fā)生大出血、感染、孕囊破裂、子宮破裂及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療是在介入導(dǎo)管室使用介入插管技術(shù)將導(dǎo)管經(jīng)髂動(dòng)脈超選擇性插管至子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈直接灌注MTX，使高濃度的MTX直接進(jìn)入子宮動(dòng)脈胚胎內(nèi)，藥物療效可提高 2 ～ 22 倍，可直接殺死滋養(yǎng)細(xì)胞[4]。加用明膠海綿栓塞局部，可在子宮動(dòng)脈內(nèi)形成局部血栓，保持子宮動(dòng)脈內(nèi)高濃度藥物不會(huì)因血液流動(dòng)而稀釋，同時(shí)栓塞作用使妊娠囊供血不佳，異常妊娠囊乏氧，加速其缺血壞死。此操作有一定技術(shù)難度，但臨床療效肯定。

對(duì)于子宮切口瘢痕妊娠，如果實(shí)施人工流產(chǎn)和藥流有可能導(dǎo)致患者清宮不凈，損傷其它血管和組織，甚至發(fā)生急性子宮動(dòng)脈破裂發(fā)生大流血事件。雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX十子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以提高局部藥物的濃度，更好地殺死胚胎，用藥量相對(duì)少，出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)少，治療安全性較高[5]。在對(duì)患者進(jìn)行清宮時(shí)，由于明膠海綿的栓塞作用(約2-4周)，可明顯減少子宮動(dòng)脈大出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注十雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)肌肉注射MTX+口服米非司酮片。在臨床中應(yīng)推廣該技術(shù)應(yīng)用。

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