清創(chuàng)后經(jīng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療跟腱外露創(chuàng)面的療效

鐘勇

（河南省許昌市交通醫(yī)院骨科　許昌　461000）

跟腱部位較為表淺，血供較少，一旦出現(xiàn)皮損或軟組織損傷，易引發(fā)皮膚軟組織壞死等，進(jìn)而導(dǎo)致跟腱外露，跳躍和行走等功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。若未進(jìn)行合理有效的治療，會(huì)出現(xiàn)跟腱感染和壞死等，造成踝關(guān)節(jié)功能下降，具有較高致殘率[1]。目前，臨床上主要的治療方法為常規(guī)換藥至創(chuàng)面整潔干燥后，采用下腹或大腿部皮瓣或皮片修復(fù)術(shù)治療，但部分患者一期愈合欠佳，多次手術(shù)易導(dǎo)致瘢痕性潰瘍。本研究旨在分析創(chuàng)面清創(chuàng)后經(jīng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療跟腱外露創(chuàng)面患者的療效及其對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月～2017年4月我院收治的62例跟腱外露創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為觀察組和對(duì)照組各31例。觀察組中男20例，女11例；年齡24～65歲，平均年齡（43.21±11.58）歲；致病原因：外傷 25例，燒傷（Ⅲ度）6例。對(duì)照組中男19例，女12例；年齡23～66歲，平均年齡（42.98±11.79）歲；致病原因：外傷24例，燒傷（Ⅲ度）7例。兩組患者的性別、年齡和致病原因等基線資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組常規(guī)創(chuàng)面換藥后行皮瓣修復(fù)術(shù)治療。清除表面及周圍壞死組織，止血，覆蓋創(chuàng)面后封閉，選擇敏感抗菌藥物治療；根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況選擇換藥次數(shù)，間隔換藥2～3 d/次，依照創(chuàng)面基底情況修復(fù)創(chuàng)面，在跟腱表面長(zhǎng)滿肉芽后，于下腹或大腿部切取適當(dāng)厚度的皮片，移植修復(fù)，加壓包扎。

1.2.2觀察組創(chuàng)面清創(chuàng)后行經(jīng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療。經(jīng)血管超聲探測(cè)內(nèi)踝上穿支動(dòng)脈及血流的情況，依據(jù)跟腱外露情況設(shè)計(jì)皮瓣，以穿支血管為基部向上設(shè)計(jì)皮瓣，于小腿中下部?jī)?nèi)側(cè)選擇皮瓣位置，皮瓣長(zhǎng)、寬均＞創(chuàng)面1 cm左右；切取皮瓣，在深筋膜下膜掀起皮瓣，切斷并游離；經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至跟腱部創(chuàng)面；縫合固定，放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）于治療前及治療后6個(gè)月采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)足功能評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)估兩組的踝關(guān)節(jié)功能，包括地面行走、最大步行距離、后足活動(dòng)、前后活動(dòng)、支撐情況和疼痛等，分?jǐn)?shù)0～100分，評(píng)分越低表明踝關(guān)節(jié)功能越差。（2）治療后6個(gè)月后，評(píng)估療效：皮瓣成活，外觀生長(zhǎng)良好，質(zhì)地柔軟，無攣縮或破潰，耐磨性佳，獲得一期愈合，能正常行走、跳躍，為顯效；皮瓣成活，但出現(xiàn)攣縮或破潰，外觀及質(zhì)地基本正常，未獲得一期愈合，再次處理后愈合，可穿鞋行走，跳躍及快走功能受限，為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者，為無效?？傆行?（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組的治療總有效率為90.32%較對(duì)照組的67.74%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表 1。

表1　兩組療效比較[例（%）]

2.2兩組AOFAS評(píng)分比較治療前觀察組的AOFAS評(píng)分為（45.21±5.36）分，對(duì)照組為（44.97±5.52）分，兩組的AOFAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.174，P=0.863＞0.05；治療后觀察組的AOFAS評(píng)分為（84.65±6.27）分高于對(duì)照組的（75.31±5.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=6.414，P=0.000＜0.05。

3　討論

跟腱局部皮下組織較少，血運(yùn)差，且易感染，采用傳統(tǒng)的皮瓣或皮片修復(fù)治療后存在較大的壞死風(fēng)險(xiǎn)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣來自小腿內(nèi)側(cè)，厚度適中，血供豐富，便于設(shè)計(jì)美觀的皮瓣形狀，轉(zhuǎn)移覆蓋跟腱外露創(chuàng)面后外觀美觀，彈性大，耐磨性佳，質(zhì)地柔軟，能顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，對(duì)正常行走和跳躍影響輕微[2]。姚俊娜等[3]研究指出，脛后動(dòng)脈穿支位置恒定，術(shù)中易尋找、切取及轉(zhuǎn)移皮瓣，且皮瓣脂肪組織較薄，有利于減小瘢痕。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區(qū)面積大，血供豐富，解剖關(guān)系明確，有利于分離和切取皮瓣，且對(duì)小腿部的主要血管損傷較小，皮瓣成活率高，適用于跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)[4]。術(shù)中采用開放式隧道法轉(zhuǎn)移皮瓣，有助于保留較大的血管蒂，避免其因扭曲引發(fā)損傷，還能有效減少跖管附近皮下脂肪少導(dǎo)致的分離困難。江彬鋒等[5]研究證實(shí)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面均獲得一期修復(fù)的良好效果，皮瓣易分離，成活率高，血管吻合效果良好。但術(shù)前探測(cè)穿支血管皮膚穿出位置時(shí)不宜采用動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查，避免損傷血管，術(shù)中應(yīng)根據(jù)穿支血管術(shù)前定位適時(shí)調(diào)整皮瓣位置；扭轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)應(yīng)盡可能減少蒂部扭曲，預(yù)防血管痙攣，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率為90.32%高于對(duì)照組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療后，觀察組AOFAS評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。綜上可知，跟腱外露創(chuàng)面患者創(chuàng)面清創(chuàng)后行經(jīng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)療效顯著，能有效提高患者的踝關(guān)節(jié)功能。

[1]車永琦,趙建強(qiáng),翟偉,等.負(fù)壓封閉引流結(jié)合間斷開窗技術(shù)在大面積跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)中的使用體會(huì)[J].中國(guó)骨傷,2015,28(12):1153-1155

[2]陳朝偉,黃耀平.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣治療脛骨遠(yuǎn)端骨外露的臨床價(jià)值[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(22):53-54

[3]姚俊娜,趙祚塨,杜志軍,等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在足跟部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):176-178

[4]周曉,薛明宇,強(qiáng)力,等.脛后動(dòng)脈穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面[J].中華骨科雜志,2014,34(8):824-830

[5]江彬鋒,黃凱,郭峭峰,等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)跟腱外露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2016,32(6):466-467