醫(yī)保醫(yī)師制仍須“三方夯實”

文/廖藏宜

將醫(yī)生從制度監(jiān)管的“局外人”變成維護醫(yī)?；鸢踩摹笆亻T人”，醫(yī)保醫(yī)師制還有“系統(tǒng)”的漫長路要走。

近年來，多地發(fā)生醫(yī)保基金欺詐騙保事件，醫(yī)院和醫(yī)生通過開具“陰陽處方”、虛假發(fā)票、掛床住院、虛假病例、過度醫(yī)療、違規(guī)用藥等方式騙取醫(yī)療保險基金，給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來了巨大的管理風險和損失。

探究醫(yī)院或醫(yī)生騙取醫(yī)保資金的動因，一方面是由于當前衛(wèi)計部門衛(wèi)生費用增長的管制紅線，導致粗狂式發(fā)展背景下醫(yī)院收入增長的“開源”空間受到限制；另一方面是醫(yī)生的合理收入得不到保證，由于醫(yī)療服務市場的復雜性、專業(yè)性太強，且信息不對稱明顯，醫(yī)生往往會鋌而走險，通過不合理診療行為與騙保行為來灰色補償正常報酬的不足。

“第一防線”

醫(yī)生是醫(yī)療服務行為信息產(chǎn)生的信息源，合理加強對醫(yī)生醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，具有重要意義。

以前醫(yī)保通過協(xié)議管理方式，只對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)管，對于違法違規(guī)行為，通過拒付違規(guī)資金、扣除一定比例的保證金、通報批評等手段處理，其約束效果往往不佳。

從醫(yī)療服務治理的視角來看，醫(yī)生亦是重要的行為主體和利益相關人，通過醫(yī)保醫(yī)師制度，將其從制度監(jiān)管的“局外人”變成維護醫(yī)?；鸢踩摹笆亻T人”。如果醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)，經(jīng)辦部門通過醫(yī)保報銷的話語權(quán)停掉其醫(yī)保處方權(quán)，這種監(jiān)管的約束力強制又有效。

因此，只有將醫(yī)保管理延伸至醫(yī)療服務行為產(chǎn)生的實際執(zhí)行人——醫(yī)生端，醫(yī)保的監(jiān)管制度才有真正的約束力。從各地醫(yī)保醫(yī)師制度的實施效果來看，這種由面到點的精細化監(jiān)管制度對于醫(yī)生熟悉醫(yī)保政策、改善服務態(tài)度、提高控費意識、規(guī)范診療行為、監(jiān)督參保人合規(guī)就醫(yī)、把控基金安全等方面，起到了一定的積極作用。

醫(yī)保醫(yī)師制

醫(yī)保醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)社保部門登記備案的醫(yī)師或助理醫(yī)師。實施醫(yī)保醫(yī)師管理是國外諸多國家控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)生診療行為的通用做法，我國的醫(yī)保醫(yī)師制度可溯源自“兩江”試點時期的鎮(zhèn)江市，2002年鎮(zhèn)江出臺《社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)生管理暫行辦法》（鎮(zhèn)政辦發(fā)［2002］129號），對定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行定點醫(yī)師準入和備案制度，定點醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為造成醫(yī)保基金損失時予以相應處罰。隨后，各地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托醫(yī)院或直接與醫(yī)師簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議，或?qū)嵤┑怯泜浒腹芾砘驅(qū)嵤┓e分制管理，將醫(yī)療服務監(jiān)管由醫(yī)療機構(gòu)端延伸至醫(yī)務人員端，強化醫(yī)師作為醫(yī)?；稹笆亻T人”的責任，規(guī)范其醫(yī)藥行為，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。

三方夯實

站在醫(yī)?；鸢踩嵌?，防范醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為，筆者認為全面推行統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)保醫(yī)師積極主動地堅守醫(yī)療保險基金安全的第一道防線有必然的現(xiàn)實意義。但如何更加切實有效發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師制度的作用，筆者認為還應當從以下幾個方面著手。

首先，從體制層面，堅持激勵相容原則，改革目前不合理的醫(yī)生薪酬制度，建立具有終生全面補償性的醫(yī)生薪酬制度。

醫(yī)生是人力資本貴、資質(zhì)獲得難、工作時間長、勞動強度大和職業(yè)風險高的群體，如若收入報酬與其職業(yè)特性不匹配，醫(yī)生極容易通過誘導需求或不合理的診療行為進行自我補償。

醫(yī)生欺詐騙保的動機，究其根本在于合理的勞務價值得不到體現(xiàn)，因而應當尊重醫(yī)生的勞務價值，從根本上壓縮醫(yī)?；饟p失的道德風險空間。

合理的醫(yī)生薪酬制度應當根據(jù)醫(yī)生的勞動特點，就醫(yī)療服務要素達成共識，堅持“內(nèi)部公平和外部激勵”原則和行業(yè)性基線，以社會平均工資為基準，具有中級職稱的醫(yī)生薪酬達到社會平均工資的2倍，具有高級職稱的醫(yī)生薪酬達到社會平均工資的3倍，專家可以達到社會平均工資的4～5倍，由此形成動態(tài)調(diào)整機制。在美國，醫(yī)生費用與醫(yī)院費用幾乎等同，且大多數(shù)OECD國家受雇醫(yī)生平均工資為所在國社會平均工資的2～4倍。

其次，從機制層面，發(fā)揮醫(yī)保支付的引擎作用，全面推進以疾病診斷相關分組（DRGs）為主的醫(yī)保支付方式改革。

DRGs既可以在微觀的費用支付、醫(yī)療服務績效評價中起到重要的激勵約束作用，也可以在宏觀的預算管理、資源分配和績效管理方面起到政策規(guī)制作用。在醫(yī)?；饏^(qū)域總額預付制下，推進DRGs付費方式改革，倒逼醫(yī)院提升病案首頁、疾病編碼、循證醫(yī)療和臨床路徑的標準化建設，促使醫(yī)院的醫(yī)療費用控制變成醫(yī)藥護技管的成本管理，減少過度醫(yī)療，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用的不合理增長。同時，通過CMI值（治療病例的技術(shù)難度水平）引導醫(yī)院進行醫(yī)療資源的合理配置，使“大醫(yī)生看大病” “同病同價”，體現(xiàn)不同技術(shù)水平醫(yī)生的勞務價值，實現(xiàn)分級診療。

最后，從信息化層面，借用大數(shù)據(jù)時代的監(jiān)管手段，建立醫(yī)療保險的智能審核系統(tǒng)。解決醫(yī)保欺詐行為的關鍵在于智能審核，加強醫(yī)療保險的精細化管理，讓醫(yī)生的醫(yī)療服務行為受到全過程監(jiān)督。

通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫(yī)保規(guī)則庫，將醫(yī)保的智能審核系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行對接，實現(xiàn)醫(yī)療行為的事前提示、診間審核和事后追溯，實現(xiàn)對醫(yī)療服務全過程的剛性監(jiān)管，敦促醫(yī)生做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費，化醫(yī)療服務被動化的結(jié)果管理為精確化的定位監(jiān)管。

在此基礎上，從國家層面全面推行統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師制度，建立醫(yī)保醫(yī)師的資質(zhì)審核、誠信檔案和動態(tài)考評機制，才是新時代深化醫(yī)療體制機制改革，促進現(xiàn)代醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，守住醫(yī)保基金安全第一道防線的有效制度安排。