醫(yī)聯(lián)體如何打通醫(yī)療惠民“最后一公里”

尤蕾

為推動(dòng)形成分級(jí)診療格局，破解無序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生。同樣，這件關(guān)乎國民健康的民生大事也出現(xiàn)在了2018年全國兩會(huì)的《政府工作報(bào)告》之中，報(bào)告提出，加快推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，足見高層對(duì)其的重視程度。

何為醫(yī)聯(lián)體？所謂醫(yī)聯(lián)體，是指醫(yī)院之間打破行政性組織架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間廣泛且密切的聯(lián)合與醫(yī)療協(xié)作，成為一個(gè)醫(yī)療的命運(yùn)共同體。醫(yī)聯(lián)體的模式從去年被列入新醫(yī)改的重點(diǎn)舉措后，全國各地各級(jí)醫(yī)院紛紛響應(yīng)。建立醫(yī)聯(lián)體的目的就是解決醫(yī)療痼疾“看病難”，發(fā)燒感冒等小病不用再擠大醫(yī)院，在小醫(yī)院就能得到良好的醫(yī)治。

在今年召開的全國兩會(huì)上，醫(yī)聯(lián)體再次成為代表委員們討論的熱詞。究竟如何打通醫(yī)聯(lián)體惠民醫(yī)療的“最后一公里”呢？

“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”

“一邊是大醫(yī)院人滿為患；一邊是社區(qū)醫(yī)院冷冷清清?！比珖舜蟠?、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長張偉的一句話，引來了共鳴。

“新醫(yī)改九年來，國家投入近8萬億元改善醫(yī)療健康服務(wù)，但‘看病難，看病貴現(xiàn)象仍然存在?！比珖f(xié)委員、北京搜狗科技發(fā)展有限公司首席執(zhí)行官王小川在發(fā)言中更是一針見血地指出了我國目前醫(yī)療存在的突出問題。王小川指出，我國醫(yī)療資源總量仍然不足且分配不均。據(jù)我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2016年我國每千人口床位數(shù)5.37張，醫(yī)生數(shù)2.31人，醫(yī)療資源缺口嚴(yán)重。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療資源的80%被城市占據(jù)，農(nóng)村僅占20%，城市中，大醫(yī)院又占據(jù)了近80%的醫(yī)療資源。

要改變這種病人無序就診的現(xiàn)狀，最根本的還是要加快推進(jìn)分級(jí)診療政策的落實(shí)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是分級(jí)診療的重要抓手。2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確要求，所有三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。同年9月1日召開的全國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)場推進(jìn)會(huì)介紹，截至2017年6月底，全國已有1764家三級(jí)醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國三級(jí)醫(yī)院的80%，江蘇、重慶、四川、陜西等8個(gè)省份超過90%的三級(jí)醫(yī)院參與組建了醫(yī)聯(lián)體。

然而，在實(shí)際推進(jìn)過程中，有一部分醫(yī)聯(lián)體“叫好不叫座”，存在“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”的問題。 “各地模式不盡相同，有緊密型也有分散型，呈遍地開花的局面。但醫(yī)聯(lián)體建設(shè)所產(chǎn)生的問題卻是共性的，對(duì)未來醫(yī)聯(lián)體建設(shè)造成的影響也是深遠(yuǎn)的，不容忽視?！比珖f(xié)委員、中國科學(xué)院院士葛均波指出，缺乏統(tǒng)一的行政管理制度和系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的兩個(gè)主要問題。

針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的問題，全國政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長任紅表示，由于缺乏相關(guān)配套機(jī)制，眾多醫(yī)聯(lián)體并沒有一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的薪酬體系來確保組織的持續(xù)運(yùn)作，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院缺乏下沉醫(yī)療資源的動(dòng)力。此外，醫(yī)保結(jié)算政策支持不夠，同樣約束了很多地方醫(yī)聯(lián)體的開展。

多位代表委員表示，種種束縛導(dǎo)致了不少醫(yī)聯(lián)體“重形式輕實(shí)質(zhì)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)信息共享平臺(tái)，患者上下轉(zhuǎn)診時(shí)，就診信息和記錄不能相互調(diào)閱，檢查檢驗(yàn)結(jié)果不互認(rèn)，不僅增加了患者就醫(yī)成本，還直接影響了分級(jí)診療的推行。

如何打通“任督二脈”

“通則不痛，痛則不通”，如何打通醫(yī)聯(lián)體的“任督二脈”？

全國人大代表，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委主任、黨組書記段宇飛認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及多方面的參與主體，需要?jiǎng)?chuàng)新體制機(jī)制，激勵(lì)和引導(dǎo)各方主體自覺、自愿、自發(fā)地參與。就現(xiàn)階段而言，最為有效的突破口在于如何解決好外部推力與內(nèi)生動(dòng)力的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)“共建、共享、共贏，共同發(fā)展”。具體而言，可從政策設(shè)計(jì)和技術(shù)手段兩個(gè)方面分別去尋找解決路徑。

在政策設(shè)計(jì)方面，段宇飛建議，著力設(shè)計(jì)激勵(lì)相容的配套政策，比如，實(shí)施“總額預(yù)付、節(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，以醫(yī)聯(lián)體為單位統(tǒng)一預(yù)付，合理確定預(yù)付總額，按服務(wù)簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付；將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，經(jīng)同級(jí)價(jià)格主管部門審核立項(xiàng)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定試行價(jià)格，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)；對(duì)醫(yī)聯(lián)體的資源下沉、人才培養(yǎng)等項(xiàng)目，按照“以事定費(fèi)、購買服務(wù)、專項(xiàng)補(bǔ)助”的方式給予補(bǔ)助；完善績效工資政策，等等。

有了財(cái)政保障，醫(yī)聯(lián)體還需權(quán)責(zé)明晰。醫(yī)聯(lián)體要明確各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，建立轉(zhuǎn)診指南或標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格雙向轉(zhuǎn)診的約束機(jī)制。對(duì)此，葛均波建議將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級(jí)醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院內(nèi)的區(qū)域醫(yī)療中心、二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)類別。區(qū)域醫(yī)療中心代表區(qū)域內(nèi)的最高醫(yī)療水平，與三級(jí)醫(yī)院共同承擔(dān)疑難危重疾病的診療，包括教學(xué)科研任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院主要是指縣醫(yī)院，承擔(dān)一般疑難雜癥以及常見病、多發(fā)病的診療；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)六個(gè)一體的功能定位，承擔(dān)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理工作。

葛均波表示，一旦嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制在不同層級(jí)的醫(yī)院之間形成，上級(jí)醫(yī)院要安排相應(yīng)的專家定期到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位要定期公布醫(yī)療服務(wù)信息，有序引導(dǎo)患者到基層首診，建立疾病管理規(guī)范，讓患者放心在基層醫(yī)院就醫(yī)以及完成二級(jí)預(yù)防和術(shù)后康復(fù)。

同時(shí)為了打消患者報(bào)銷的顧慮，任紅提出，統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機(jī)制，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的同質(zhì)化；將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分級(jí)診療服務(wù)體系，包括雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。作為醫(yī)聯(lián)體的一部分，任紅還提出了“服務(wù)共同體”的概念，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各層級(jí)醫(yī)院之間有必要建立統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)，共享病人檔案、檢查結(jié)構(gòu)、用藥、治療信息等。

作為互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)從業(yè)者，王小川表示，2016年，我國平均每天涌入搜索引擎尋求醫(yī)療信息和求診服務(wù)的搜索請(qǐng)求超1億次，使用搜索引擎尋找醫(yī)療信息和求診服務(wù)，已成為老百姓的生活習(xí)慣。同時(shí)，國家正在大力推動(dòng)實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)改，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)助力醫(yī)療。而現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)聯(lián)體與互聯(lián)網(wǎng)并未無縫對(duì)接。

“用技術(shù)的方式，解決醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)與需求側(cè)的斷裂，一直以來都是我的愿望。”王小川如是說。通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的觀察和思考，王小川建議，國家創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，推動(dòng)構(gòu)建新型醫(yī)聯(lián)體。采取“核心醫(yī)院+基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)+數(shù)字家庭醫(yī)生”三級(jí)供給模式，以大醫(yī)院為核心、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心、數(shù)字家庭醫(yī)生為入口和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)數(shù)字技術(shù)，將個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)入口主動(dòng)推送至每一個(gè)中國家庭身邊，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源和信息廣泛貫通至患者末端，打通醫(yī)療惠民的“最后一公里”，從而變被動(dòng)接受患者求診為主動(dòng)上門提供全方位全周期醫(yī)療和健康服務(wù)，全面提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系水平和效率。

此外，王小川建議構(gòu)建新型醫(yī)聯(lián)體“數(shù)字家庭醫(yī)生”系統(tǒng)。一是將新型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)置于互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)已取得的發(fā)展之上，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)名和身份認(rèn)證體系的保障，變互聯(lián)網(wǎng)用戶規(guī)模為醫(yī)聯(lián)體數(shù)字家庭醫(yī)生用戶規(guī)模，高效解決家庭醫(yī)生簽約率不高和覆蓋有限的問題。二是順應(yīng)信息時(shí)代患者使用習(xí)慣，主動(dòng)引導(dǎo)患者在本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行基層首診、急慢分診，并配合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)。三是提升醫(yī)聯(lián)體信息化和數(shù)字技術(shù)應(yīng)用水平，融合使用語言處理、圖像識(shí)別、知識(shí)計(jì)算、智能問答、機(jī)器翻譯等先進(jìn)數(shù)字技術(shù)，有效彌補(bǔ)資源供需缺口、降低醫(yī)療成本、提高診療的效率和準(zhǔn)確率。