硬膜外不同麻醉給藥方案對(duì)足月初產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱率、疼痛程度及麻醉藥物用量的影響

胡瓊，嚴(yán)海雅

近年來(lái)硬膜外鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，并取得令人滿意效果[1]；相較于傳統(tǒng)持續(xù)給藥，硬膜外規(guī)律間斷給藥應(yīng)用后麻醉藥物用量更少，相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)亦隨之降低[2]。已有研究顯示，產(chǎn)婦在分娩過程中體溫異常增高特別是高熱現(xiàn)象，可能誘發(fā)胎兒窘迫及宮內(nèi)感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)宮內(nèi)死胎，給妊娠結(jié)局帶來(lái)不利影響[3]。有報(bào)道認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛過程中行硬膜外規(guī)律間斷給藥可降低產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛早期產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后[4]。本次研究以寧波市婦女兒童醫(yī)院2015年3月至2017年3月收治足月初產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，分別采用硬膜外持續(xù)給藥和規(guī)律間斷給藥進(jìn)行麻醉，探討硬膜外不同麻醉給藥方案對(duì)足月初產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱率、疼痛程度及麻醉藥物用量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本組足月初產(chǎn)婦 100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各50例。A組年齡22～36歲，平均（27.35±5.62）歲；身高152～174cm，平均（162.25±4.78）cm；體質(zhì)量51～ 73kg，平均（59.84±6.33）kg；孕周37～41周，平均（39.17±1.51）周。B組年齡23～38歲，平均（27.50±5.69）歲；身高150 ～172cm，平均（161.97±4.75）cm；體質(zhì)量53～74kg，平均體質(zhì)量（59.70±6.29）kg；孕周37～40周，平均（39.09±1.48）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2治療方法 入選產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后給予復(fù)方乳酸鈉溶液（上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021995，規(guī)格 20 ml∶2.24 g）8 ml·kg－1· h－1）輸注；于 L3～4間隙完成硬膜外穿刺，置管3cm；首先給予含腎上腺素1.5%利多卡因（江蘇安格藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023812，規(guī)格5 ml∶50mg）3 ml預(yù)注入，5 min后確認(rèn)無(wú)脊髓麻醉及血管注入征象后，繼續(xù)給予0.125%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060897，規(guī)格10 ml∶119.2 mg）+0.4 g/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格 5 ml∶250 g）共 10 ml注入，再連接自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含麻醉液0.08%羅哌卡因+0.4 g/ml舒芬太尼。A組產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛開始15 min后持續(xù)輸注麻醉液，速率10 ml/h；B組產(chǎn)婦與鎮(zhèn)痛開始75 min后每隔1小時(shí)注入背景劑量10ml，直到VAS評(píng)分低于3分，分娩后1 h停止給藥。

1.3觀察指標(biāo) （1）記錄產(chǎn)婦體溫、視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）及IL-6水平，觀察時(shí)間點(diǎn)為鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、鎮(zhèn)痛后 3 h、鎮(zhèn)痛后 4 h、鎮(zhèn)痛后 5 h、分娩時(shí)及分娩后1 h；其中疼痛程度評(píng)分采用VAS評(píng)分法，IL-6水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法；（2）記錄產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱、催產(chǎn)素使用、人工破膜及器械助娩例數(shù)；其中產(chǎn)間發(fā)熱指分娩過程中體溫超過38℃；（3）記錄產(chǎn)婦破膜至分娩時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及麻醉藥物用量；其中產(chǎn)程時(shí)間指硬膜外鎮(zhèn)痛至分娩所需時(shí)間；鎮(zhèn)痛時(shí)間指硬膜外鎮(zhèn)痛起至停泵所需時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫、VAS評(píng)分及IL-6水平比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后4h、鎮(zhèn)痛后5 h、分娩時(shí)及分娩后1 h體溫水平均顯著高于鎮(zhèn)痛前（≥2.71 均＜0.05）；兩組產(chǎn)婦其他時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分顯著低于鎮(zhèn)痛前（≥2.94均＜ 0.05）；兩組產(chǎn)婦其他時(shí)間點(diǎn)IL-6水平顯著高于鎮(zhèn)痛前（≥2.82均＜ 0.05）；B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后3 h和4 h VAS評(píng)分均顯著低于A組（=3.12、3.34 均＜ 0.05）。見表 1。

2.2兩組產(chǎn)間發(fā)熱率比較 A組和 B組產(chǎn)間發(fā)熱率分別為24.00%（12/50）和18.00%（9/50），兩組產(chǎn)間發(fā)熱率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.56＞ 0.05）。

2.3兩組催產(chǎn)素使用率、人工破膜率及器械助娩率比較 兩組催產(chǎn)素使用率、人工破膜率及器械助娩率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.34、1.71、1.98，均＞0.05）；見表 2。

2.4兩組破膜至分娩時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及麻醉藥物用量比較 兩組破膜至分娩時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.78、0.82、0.96，均＞0.05）；B組麻醉藥物用量顯著少于A組（=278、3.55，均＜ 0.05）。見表3。

3　討論

國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩過程中體溫升高，導(dǎo)致產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生，可對(duì)母嬰安全產(chǎn)生不利影響，這可能與硬膜外麻醉導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)熱增加，正常散熱無(wú)法滿足需要有關(guān)[5]；但具體機(jī)制尚未闡明，而對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式差異對(duì)于此方面影響亦無(wú)定論。近年來(lái)報(bào)道顯示，硬膜外規(guī)律間斷給藥可避免產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過程中爆發(fā)性疼痛發(fā)生的概率，提高總體疼痛緩解質(zhì)量，同時(shí)減少麻醉藥物用量[6]。

本文證實(shí)硬膜外規(guī)律間斷給藥應(yīng)用在減輕足月產(chǎn)婦分娩疼痛程度方面具有優(yōu)勢(shì)，與以往報(bào)道基本一致[7]。產(chǎn)婦分娩過程中體溫超過 38℃被認(rèn)為可能與硬膜外鎮(zhèn)痛中阿片類藥物退熱效應(yīng)和體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常密切相關(guān)；而以IL-6為代表炎性細(xì)胞因子水平亦在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8-9]。部分學(xué)者研究提示，皮質(zhì)類固醇類藥物可通過降低母嬰血清IL-6水平控制體溫水平[10]。本次研究結(jié)果提示產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后均可導(dǎo)致體溫和血清IL-6水平上升，但硬膜外規(guī)律間斷給藥應(yīng)用并未降低產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)，與既往報(bào)道結(jié)果不一致[11]。筆者分析造成這一差異原因與給藥間隔時(shí)間不同有關(guān)；本次研究給藥間隔為1 h，較以往報(bào)道延長(zhǎng)15 min；因?yàn)榻o藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)能夠保證散熱功能恢復(fù)，避免熱潴留發(fā)生[12]。臍帶血?dú)夥治鲋笜?biāo)在分娩過程中均維持在正常水平，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)筆者認(rèn)為血清 IL-6升高與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)或非感染性炎癥出現(xiàn)有關(guān)，而并不受硬膜外麻醉給藥方式影響。

本文結(jié)果表明足月初產(chǎn)婦行兩種硬膜外給藥方式用于分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)時(shí)干預(yù)和產(chǎn)程時(shí)間方面較為一致，且硬膜外規(guī)律間斷給藥有助于減少麻醉藥物用量，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)論相同[13]。

綜上所述，硬膜外規(guī)律間斷給藥用于足月初產(chǎn)婦可有效降低機(jī)體疼痛程度，減少麻醉藥物用量，且未對(duì)產(chǎn)間發(fā)熱率、產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)生不利影響，價(jià)值優(yōu)于持續(xù)給藥。

表1　兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)體溫、VAS評(píng)分及IL-6水平比較

表2　兩組催產(chǎn)素使用率、人工破膜率及器械助娩率比較 例（%）

表3　兩組破膜至分娩時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及麻醉藥物用量比較

參考文獻(xiàn)：

[1] Bannister-Tyrrell M,Ford JB,Morris JM,et al.Epidural analgesiain labour and risk of caesarean delivery[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2014,28(5):400-411.

[2] Haase N,Perner A,Hennings LI,et al.Hydroxyethyl starch130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumininpatientswithsepsis:systematic review with Meta-analysis and trial sequential analysis[J].BMJ,2013,346(5):839.

[3]French CA,Cong X,Chung KS.Labor Epidural Analgesia and Breastfeeding:A Systematic Review[J].JHum Lact,2016,32(3):507-520.

[4]Hu LQ,Zhang J,Wong CA,et al.Impact of theintroductionof neuraxial labor analgesiaon modeof delivery at an urban maternity hospital in China[J].Int JGynaecol Obstet,2015,129(1):17-21.

[5] Iwata T,Nakahashi K,Inous S,et al.Lowdose ropivacaine for supraclavicular brachial plexus block combined with general anesthesia for successful postoperative analgesia:A caseseries[J].Saudi JAnaesth,2013,7(1):37-39.

[6] Kishore N,Payal YS,Kumar N,et al.In Spinal Anaesthesia for Cesarean Section the Temperature of Bupivacaine Affects the Onset of Shivering but Not the Incidence:A Randomized Control Trial[J].JClin Diagn Res,2016,10(1):18-21.

[7] Sng BL,Leong WL,Zeng Y,et al.Early versuslateinitiation of epidural analgesia for labour[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,11(10):CD007238.

[8] George RB,Allen TK,Habib AS.Intermittentepidural boluscompared withcontinuous epidural infusions for labor analgesia:a systematic review and metaanalysis[J].Anesth Analg,2013,116(1):133-144.

[9]Nunes J,Nunes S,Veiga M,et al.A prospective,randomized,blinded endpoint,controlled study-continuousepidural infusion versus programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia[J].Braz J Anesthesiol,2016,66(5):439-444.

[10]Xiao F,Xu WP,Zhang XM,et al.ED 50 and ED 95 of intrathecal bupivacaine coadministered with sufentanil for cesarean delivery under combined spinal-epidural in severely preeclamptic patients[J].Chin Med J(Engl),2015,128(3):285-290.

[11]Leone Roberti Maggiore U,Silanos R,Carlevaro S,et al.Programmed intermittent epidural bolus versuscontinuousepidural infusion for pain relief during terminationof pregnancy:aprospective,double-blind,randomized trial[J].Int JObstet Anesth,2016,25(1):37-44.

[12]Heesen M,Bohmer J,Klohr S,et al.The effect of adding a background infusion to patient-controlled epidural labor analgesiaonlabor,maternal,and neonatal outcomes:a systematic review and metaanalysis[J].Anesth Analg,2015,121(1):149-158.

[13]Jung H,Kwak KH.Neuraxial analgesia:a review of its effects on the outcome and duration of labor[J].Korean JAnesthesiol,2013,65(5):379-384.