不同濃度羅哌卡因局部浸潤(rùn)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

蔡雨珂

乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺疾病典型方法，其損傷范圍較大并且伴有的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛反應(yīng)[1]。術(shù)中常用全身麻醉，但易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)[2]。局部麻醉藥通過切口持續(xù)浸潤(rùn)能夠可逆地阻斷外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)間的傳導(dǎo)，能夠減少手術(shù)過程中患者的疼痛感，使機(jī)體更好地對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，從而減少全麻藥的用量，得到良好的麻醉效果，并能夠在一定程度上緩解術(shù)后疼痛[3]。本研究通過使用不同濃度羅哌卡因局部浸潤(rùn)，探討其對(duì)乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的有效濃度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇浙江省金華市中心醫(yī)院2015年1月至2016年12月?lián)衿谌橄侔└涡g(shù)患者 121例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除有羅哌卡因等其他局麻藥過敏史、對(duì)麻醉過程中使用的藥物過敏及術(shù)前24 h使用過抗組胺藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者，患者術(shù)前無呼吸、循環(huán)、肝腎和神經(jīng)系統(tǒng)的病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組40例（0.25%羅哌卡因）、B組40例（0.35%羅哌卡因）、C組41例（0.45%羅哌卡因）。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1?；颊吆炇鹧芯恐橥鈺⒌玫结t(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法 術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg；入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 g/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。麻醉維持：芬太尼3 g/kg，控制丙泊酚6 mg·mg－1·h－1、順式阿曲庫銨0.1mg·mg－1·h－1持續(xù)靜脈泵注。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒并拔出氣管導(dǎo)管，靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg、阿托品15～30 g/kg拮抗殘余肌松作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時(shí)開始給藥至術(shù)后48 h，由同一名乳腺外科醫(yī)師操作置管。在切口外下方以管內(nèi)穿刺針穿刺入切口內(nèi)，導(dǎo)管外置部分分別連接0.25%（A組）、0.35%（B組）、0.45%（C組）羅哌卡因緩釋泵，釋放速度為4 ml/h，在手術(shù)結(jié)束之前靜脈注射地塞米松4 mg、氟哌利多1.5mg預(yù)防患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。患者術(shù)后VAS評(píng)分超過4分時(shí)，采取補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，每次肌注哌替啶50 mg，直至VAS評(píng)分下降至4分以下。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后2、4、8及24 h安靜時(shí)的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及舒適度評(píng)分（BCS評(píng)分）。VAS評(píng)分：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：煩躁不安、躁動(dòng)焦慮為1分；安靜、能夠合作并有定向能力為2分；只能夠?qū)χ噶钭龀龇磻?yīng)的為3分；入睡，但是對(duì)刺激反應(yīng)敏感的為4分；入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢的為5分；深睡并不能喚醒的為6分。其中2～4分的為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。BCS評(píng)分：持續(xù)疼痛者記為0分；安靜時(shí)無痛，深呼吸或者咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛為1分；安靜時(shí)無痛，深呼吸或者咳嗽時(shí)輕微疼痛為2分；深呼吸時(shí)無痛，但咳嗽時(shí)疼痛為3分；深呼吸和咳嗽時(shí)均無痛為4分。記錄患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率=采取補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、4、8及24h，3組安靜時(shí)的VAS評(píng)分，呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)；A組各時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)的VAS評(píng)分顯著高于B、C兩組（≥29.125，均＜0.05），且B、C兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.418，均＞ 0.05），見表 2。

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)后2、4、8及24h，A組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于B、C兩組（≥29.631，均＜0.05），且B、C兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（≤1.793，均＞0.05），見表 3。

2.3BCS評(píng)分比較 術(shù)后2、4、8及24h，3組 BCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（≤0.041，均＞ 0.05），見表 4。

2.4A組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛8例，用藥量（12.50±3.26）mg；B組補(bǔ)救3例，用藥量（3.75±1.17）mg；C組補(bǔ)救 2例，用藥量（3.66±1.03）mg。A組補(bǔ)救率及用藥量均高于 B、C組（2=4.278、5.165，=15.976、16.539，均＜ 0.05）。

2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率、不良反應(yīng)比較A組術(shù)后滿意率65%，發(fā)生惡心1例，眩暈2例；B組滿意率92.5%，發(fā)生惡心2例；C組滿意率87.8%，發(fā)生嘔吐1例，惡心1例。A組滿意率均低于B、C組（2=9.038、5.865，均＜0.05），3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.323＞ 0.05）。

3　討論

乳腺癌是最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升[4]。乳腺癌根治術(shù)是長(zhǎng)期以來治療乳腺癌的主要手段之一[5]。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者疼痛較劇烈，選擇安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，不僅可以緩解患者術(shù)后的疼痛感覺，還能夠降低術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。臨床上常使用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但是易導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)[6-7]。有關(guān)研究表明，大劑量使用阿片類藥物還可造成機(jī)體的細(xì)胞免疫功能紊亂，增加腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。如何選取更加有效且安全的鎮(zhèn)痛藥物至關(guān)重要。

多項(xiàng)研究表明[10-11]，外科手術(shù)切口處麻醉藥局部浸潤(rùn)能夠減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用量，從而減少患者術(shù)后藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，改善患者術(shù)后疼痛，提高患者對(duì)治療的滿意度。本文使用不同濃度的羅哌卡因局部浸潤(rùn)，比較3組患者術(shù)后2、4、8及24h安靜時(shí)的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，結(jié)果表明0.25%羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)無法達(dá)到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，術(shù)后多需進(jìn)行額外補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，而0.35%和0.45%羅哌卡因組患者術(shù)后預(yù)后較好，并且兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于0.25%羅哌卡因組（＜ 0.05）。證實(shí)0.35%、0.45%羅哌卡因均能夠取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，這與張靜[12]等研究結(jié)果一致。其原因可能為羅哌卡因通過阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜的鈉離子的內(nèi)流，直接阻斷神經(jīng)沖動(dòng)；同時(shí)可選擇性結(jié)合A 和C神經(jīng)纖維，間接阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。鎮(zhèn)痛麻醉藥物可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，隨著劑量的增大，不良反應(yīng)也隨之加重，本研究中3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明0.35%、0.45%的羅哌卡因并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)行乳腺癌根治術(shù)的患者，采用0.35%和0.45%羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)均能達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，顯著提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率?？紤]到節(jié)約成本，臨床選擇0.35%羅哌卡因更為經(jīng)濟(jì)。

參考文獻(xiàn)：

表1　3組患者基本情況比較

表2　3組不同時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)VAS評(píng)分比較 分

表3　3組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

表4　3組不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較 分

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