國家醫(yī)療保障局，探路“三醫(yī)聯(lián)動”

■ 整理報道

醫(yī)務(wù)人員在為患者量血壓（新華社/圖）

3月13日上午，第十三屆全國人民代表大會第一次會議舉行第四次全體會議。會議聽取了國務(wù)委員王勇關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的說明。

根據(jù)此次國務(wù)院機構(gòu)改革的具體方案，中國將組建國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)療保障局作為國務(wù)院直屬機構(gòu)，它的成立，將不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。

“三保合一”管理落地

目前實行的職工保、城居保、新農(nóng)合分別自1998年、2007年、2003年開始在全國范圍內(nèi)逐步建立。其中，前兩者由人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司管理，新農(nóng)合歸口國家衛(wèi)生和計劃生育委員會。

三大醫(yī)療保險分散管理，籌資、保障待遇、醫(yī)保目錄等各不相同，造成制度間不公平和城鄉(xiāng)差異。

以城居保和新農(nóng)合為例，2015年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保的人均實際籌資分別為515元和490.3元，個人繳費占基金收入的比例分別為22.6%和18%。從保障水平看，2015年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例約為75%，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保則為68.6%。

城鄉(xiāng)醫(yī)保分割狀態(tài)下，制度不統(tǒng)一還直接衍生出居民重復(fù)參保、多次報銷，財政重復(fù)補貼，經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)，職能分賬等效率低下和浪費等諸般弊端。

早在2013年3月，第十二屆全國人民代表大會第一次會議上審議通過的《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等，由一個部門承擔(dān)。然而，這5年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職責(zé)到底應(yīng)該由衛(wèi)計委還是人社部來承擔(dān)，卻一直沒有定論。

國務(wù)院2016年1月印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》后，很多地區(qū)加快了城鄉(xiāng)居民保險制度的整合步伐，全國已經(jīng)有20多個省市將新農(nóng)合合并到人社部門管理，但也有些地區(qū)將之歸于衛(wèi)計委，甚至是其他部門來管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合所面臨的情況錯綜復(fù)雜。

城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)的分立是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中的最大障礙。國務(wù)院要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理，而城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)的分立卻增加了實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的難度。

國家醫(yī)療保障局的成立則厘清了這一問題。從主要職責(zé)來看，該局的成立借鑒了地方探索的經(jīng)驗。北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受《21世紀(jì)經(jīng)濟報道》采訪時向記者分析，這一機構(gòu)的設(shè)立是醫(yī)改的一大進(jìn)步。過去“三?！薄擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“職工保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱“城居?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）分散在不同部門管理，醫(yī)療保險功能未充分發(fā)揮。

這次機構(gòu)改革則先實現(xiàn)了部門管理上的“三保合一”，還結(jié)合了原屬發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、原屬衛(wèi)計委的藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購等職能，醫(yī)保成為單一買方，控費權(quán)得到加強。

此輪機構(gòu)改革為這一難題提出了解決方案：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的職責(zé)將從人社部和衛(wèi)計委中分出，由新組建的國家醫(yī)療保障局來承擔(dān)。不僅如此，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)管理職責(zé)以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)也一并歸于國家醫(yī)療保障局。

中國社科院世界社保研究中心副秘書長齊傳鈞表示，養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的不同之處在于，前者的待遇給付是單純的金錢關(guān)系，而醫(yī)療保險的待遇給付包括金錢、服務(wù)和專業(yè)。

群眾看病將更實惠“三保合一”整合了碎片化的醫(yī)療保險，國家醫(yī)保局將負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺。

不過，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

除前述人社部和民政部相關(guān)職能外，國家醫(yī)保局還負(fù)責(zé)組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。

這一系列職能安排被認(rèn)為與福建三明模式相似，在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上更體現(xiàn)出醫(yī)療保障的作用，“三醫(yī)聯(lián)動”中作為支付方的醫(yī)保更加強勢。

“三明模式真正的經(jīng)驗，‘三保合一’，籌資后直接向醫(yī)院支付薪酬和運行費用，把所有公立醫(yī)院抓在手上?！崩盍岱治龇Q，要一步到位借鑒“三明模式”比較難，這次整合三大醫(yī)保，再劃歸藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、藥品和耗材采購等職能，已經(jīng)增加了最大付費方醫(yī)保的責(zé)任和權(quán)力。

李玲表示：“過去醫(yī)改的一大弊端就是付費方不能控制任何價格，醫(yī)療服務(wù)價格和費用迅速攀升，100元能搞定的病花了好幾百。這次機構(gòu)改革后，醫(yī)保成為單一支付方，參保人將購買到更實惠的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

齊傳鈞也表示，從藥品、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和服務(wù)，到醫(yī)療保險，服務(wù)的供給和需求整合到一個體系，形成閉路循環(huán)，將有效控制基本醫(yī)療費用，有利于醫(yī)保資金的合理使用和安全可控。

醫(yī)改的關(guān)鍵一步

清華大學(xué)就業(yè)和社會保障研究中心主任楊燕綏接受《第一財經(jīng)記者》采訪時表示，組建國家醫(yī)療保障局不僅是我國醫(yī)改邁出的關(guān)鍵一步，也是我國政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變的標(biāo)志性事件。

楊燕綏認(rèn)為，國家醫(yī)療保障局的組建是我國政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的標(biāo)志性事件，與決策型和管制型的政府部門不同，它不僅是制定相關(guān)政策，還要直接向老百姓提供關(guān)系切身利益的公共產(chǎn)品。

與國家提供公共產(chǎn)品相對應(yīng)的是社保費征收體制的變化。王勇表示，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

“醫(yī)保費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收意味著醫(yī)保費將由國務(wù)院直接征收，表明我國政府在民生服務(wù)方面的能力在增強。”楊燕綏表示。

多年來，社保征收體制改革也是社保改革的一大難點，當(dāng)前的局面是社保部門和稅務(wù)部門“兩分天下”，全國約有一半省份由社保部門征收，一半省份由稅務(wù)部門征收。

楊燕綏表示，醫(yī)保費、生育保險費由稅務(wù)部門征收為未來社保征收體系的改革明確了方向，養(yǎng)老等其他社會保險費的征收逐漸向稅務(wù)部門整合已經(jīng)成為大趨勢。

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系主任張曉認(rèn)為，國家醫(yī)保局是一個獨立的責(zé)任整合后的機構(gòu)，除有自身的制度/政策目標(biāo)、任務(wù)和責(zé)任外，還有其特定的管理運行及治理模式與機制，是著眼于長遠(yuǎn)目標(biāo)的具有大格局的改體制、改治理，是真正針對體制和機制制約的解決方案。

同時，張曉也在其發(fā)表的評論文章中指出，建立新的國家醫(yī)療保障局將具有新的職責(zé)與新的使命，必將打破和改革現(xiàn)有的平衡。

對此，以下幾個方面問題需要引起關(guān)注，并加以積極探索：

一是國家醫(yī)療保障局的職責(zé)與職能定位。從目前劃入的職責(zé)來看，原衛(wèi)計委的新農(nóng)合，人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等，其職責(zé)與職能的內(nèi)涵構(gòu)成不僅是“保險”，而是“保障”，在具體運作中，目標(biāo)任務(wù)及管理類別和層次之間的銜接至關(guān)重要，尤其是保險與保障的區(qū)別需要明確，特別是如何實現(xiàn)醫(yī)療救助的職責(zé)與職能，其運行與管理模式與機制亟待探索。

二是通過職責(zé)與權(quán)力的整合后，醫(yī)療保障局將成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者。加上現(xiàn)在其具有服務(wù)定價權(quán)，即新的機構(gòu)將既有權(quán)，又有錢，故其對醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置將起到重要的決定性作用，承擔(dān)的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)會很大。

三是治理與管理的創(chuàng)新。特別是涉及籌資、支付、監(jiān)管等內(nèi)部管理機制。對國民提供醫(yī)療保障服務(wù)而言，既要基于公平，也需考慮效率，這將對新成立的國家醫(yī)療保障局的治理與管理提出新的挑戰(zhàn)，需要更加專業(yè)、更加有效和更加高質(zhì)量的治理能力、治理模式與管理水平，在新的國家醫(yī)療保障局組織體系架構(gòu)形成之后，各類運行機制的創(chuàng)新將顯得十分突出和重要。

四是與其他相關(guān)部委機構(gòu)的協(xié)作。特別是與國家衛(wèi)生健康委員會、財政部門、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會、紅十字會等政府和民間機構(gòu)，需要在一些共同的政策目標(biāo)價值上達(dá)成共識，協(xié)調(diào)與聯(lián)動，實現(xiàn)政策效果最大化。

國家醫(yī)療保障局的組建，也必將為人所詬病已久的醫(yī)療灰色收入設(shè)立諸多限制。

中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟信息網(wǎng)的一篇名為《大部制改革：國家醫(yī)療保障局預(yù)示中國醫(yī)改將進(jìn)入醫(yī)保主導(dǎo)時代》的文章中指出：關(guān)于醫(yī)?？刭M的種種手段，長期以來令中國醫(yī)療界頗為抵觸，但事實上，鮮有人了解醫(yī)保部門的苦處，大量醫(yī)保資金為藥品、器械買單，助長了醫(yī)藥費的畸形快速增長，醫(yī)保捉襟見肘，卻養(yǎng)就了一萬多億的藥械產(chǎn)業(yè)，和數(shù)百萬醫(yī)藥代表。

如今統(tǒng)一后的醫(yī)保強勢回歸后，重點打壓的就是虛高的藥價，提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性服務(wù)價格。

通過按病種收付費改革，將大大規(guī)范診療行為；通過藥品聯(lián)合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷。

以福建三明為例，其二三級醫(yī)院的醫(yī)生診金價格，甚至超過了湘雅、華西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高醫(yī)務(wù)人員陽光收入就成為了改革的關(guān)鍵。道理很簡單，如果改革后收入過低，自然大批醫(yī)生將走向市場尋求價值實現(xiàn)，倒逼公立醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)薪酬水平留人。

可以預(yù)見的是，在醫(yī)保嚴(yán)控醫(yī)生處方、大幅打壓藥品耗材回扣的改革風(fēng)暴中，醫(yī)療反腐將會傷及不少沒能及時收手者。