缺血性卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與高血壓、糖尿病的研究

逄錦晶，宋麗艷，徐麗紅，孫曉艷，馬賓賓

大動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見(jiàn)的病因，加強(qiáng)對(duì)此類患者危險(xiǎn)因素的監(jiān)控，進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防，可以降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)[1-2]。目前，針對(duì)缺血性卒中血管危險(xiǎn)因素的研究較多，但進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)血管危險(xiǎn)因素存在年限以及嚴(yán)重程度對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化影響的研究較少，本研究擬通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）分析缺血性卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布及程度，并以高血壓病及糖尿病為重點(diǎn)觀察指標(biāo)，探討這兩種血管危險(xiǎn)因素發(fā)生年限及控制程度對(duì)動(dòng)脈狹窄的影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2013年1月-2017年3月在濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為急性缺血性卒中的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲。②臨床診斷為缺血性卒中，低分子肝素治療急性卒中試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型中符合大動(dòng)脈粥樣硬化性[3]，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年版《缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制》中缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。③發(fā)病2周內(nèi)。④臨床診斷為高血壓病或糖尿病，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中國(guó)高血壓病防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[5]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中國(guó)糖尿病防治指南診療標(biāo)準(zhǔn)[6]。⑤臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整。⑥有入院后完整的顱內(nèi)外血管CTA影像學(xué)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，腦出血，顱內(nèi)腫瘤，腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)、動(dòng)脈炎等疾病的患者；②為避免研究因素重疊，排除同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者；③CTA證實(shí)無(wú)動(dòng)脈狹窄的患者；④腦梗死急性期出現(xiàn)的應(yīng)激性的血壓、血糖升高的情況。

1.2病史及組別確定 高血壓病史的確定：初次確診高血壓病到研究入組時(shí)間。根據(jù)高血壓患者的病史分為低年限組（病史≤5年）和高年限組（病史＞5年）。高血壓病控制情況的確定：高血壓降壓目標(biāo)為＜140/90 mmHg，≥65歲的老年人降壓目標(biāo)是＜150/90 mmHg，如果能耐受還可進(jìn)一步降低至＜140/90 mmHg；糖尿病、腎臟病和冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的降壓目標(biāo)為＜130/80 mmHg[5]。根據(jù)高血壓患者日常是否規(guī)范降壓治療及住院期間血壓監(jiān)測(cè)是否達(dá)到上述指南建議目標(biāo)分為血壓控制良好組和不良組。

糖尿病病史的確定：初次確診糖尿病到此次研究入組時(shí)間。根據(jù)糖尿病患者的病史分為低年限組（病史≤5年）和高年限組（病史＞5年）。根據(jù)血糖控制水平分為良好組和不良組。良好組：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%；不良組：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖檢測(cè)≥7.0 mmol/L或加上葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.3CTA檢查和評(píng)定 患者肘前靜脈注射碘海醇后，應(yīng)用GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT對(duì)顱內(nèi)外行斷層掃描，采用血管分析軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行重建并測(cè)量狹窄血管直徑，計(jì)算狹窄率。血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照北美癥狀性動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除研究中的狹窄分級(jí)法測(cè)量出血管橫斷面最狹窄部位的直徑（N）和遠(yuǎn)端正常血管的直徑（D），然后運(yùn)用狹窄率計(jì)算公式：狹窄率=（1-N/D）×100%[7]。

狹窄程度分級(jí):無(wú)狹窄（狹窄率為0）、輕度狹窄（狹窄率≤29%）、中度狹窄（狹窄率為30%～69%）、重度狹窄（狹窄率為70%～99%）和完全閉塞（狹窄率100%）[8]。如果在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中出現(xiàn)兩處及以上動(dòng)脈血管的狹窄，則取狹窄率最高者。

動(dòng)脈狹窄分布：顱外動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段；顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等。本研究所有影像均經(jīng)2名神經(jīng)內(nèi)科主治以上醫(yī)師單獨(dú)閱片、評(píng)定，若意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)會(huì)商后確定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量正態(tài)分布資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者216例，其中男101例，女79例，年齡42～86歲，平均年齡（61.5±9.1）歲，其中57例（26.4%）顱外動(dòng)脈狹窄，105例（48.6%）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，54例（25.0%）顱內(nèi)外動(dòng)脈均有狹窄。輕度狹窄73例（33.8%），中度狹窄101例（46.8%），重度狹窄（包括閉塞）42例（19.4%）。

高血壓病患者總共140例，其中37例（26.4%）顱外動(dòng)脈狹窄，69例（49.3%）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，34例（24.3%）顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄。輕度狹窄41例（29.3%），中度狹窄77例（55%），重度狹窄（包括閉塞）22例（15.7%）。

糖尿病患者76例。其中20例（26.3%）顱外動(dòng)脈狹窄，36例（47.4%）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，20例（26.3%）顱內(nèi)外動(dòng)脈均狹窄。輕度狹窄32例（42.1%），中度狹窄24例（31.6%），重度狹窄（包括閉塞）20例（26.3%）。

2.1高血壓病、糖尿病病史與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況分析 高血壓高年限組101例，低年限組39例，高年限組發(fā)生動(dòng)脈狹窄部位最常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈，而低年限組發(fā)生血管狹窄的部位多見(jiàn)于顱外動(dòng)脈，兩組間動(dòng)脈狹窄分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。另外，高年限組中度狹窄率較高，低年限組輕度狹窄率較高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

糖尿病高年限組41例，低年限組35例，高年限組發(fā)生動(dòng)脈狹窄部位最常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈，低年限組發(fā)生動(dòng)脈狹窄部位多見(jiàn)于顱外動(dòng)脈，兩組間動(dòng)脈狹窄分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。高年限組中度狹窄率較高，而低年限組血管狹窄的程度多見(jiàn)輕度狹窄，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2高血壓病、糖尿病控制情況與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況分析 高血壓患者血壓良好組58例，血壓不良組82例，血壓控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率高于血壓控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者血糖良好組32例，血糖不良組44例，血糖控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率高于血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3　討論

本研究探討缺血性卒中患者的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄特點(diǎn)及程度與高血壓病、糖尿病的病史及控制水平的關(guān)系。

糖尿病和高血壓病均可通過(guò)不同的機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，均是腦血管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但到目前為止，高血壓病是否對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布及程度有所影響，未能得到很好的解答。有很多研究者發(fā)現(xiàn)高血壓影響顱內(nèi)動(dòng)脈的作用較頸部動(dòng)脈的作用更為顯著[10-11]。也有研究者發(fā)現(xiàn)高血壓病影響顱外動(dòng)脈的發(fā)生率高于顱內(nèi)動(dòng)脈[12]。本研究結(jié)果顯示，高血壓病病史與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布有關(guān)，高血壓高年限組發(fā)生動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈段，低年限組發(fā)生血管狹窄的部位多見(jiàn)于顱外動(dòng)脈。高血壓高年限組發(fā)生中度狹窄概率顯著高于輕、重度組。高血壓低年限組發(fā)生輕、中度狹窄的概率高于重度狹窄的發(fā)生率。血壓控制情況不良組發(fā)生重度狹窄或閉塞的概率明顯高于血壓控制良好組。高血壓病引起動(dòng)脈粥樣硬化，一是波動(dòng)的壓力對(duì)血管壁產(chǎn)生刺激，損傷內(nèi)膜功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成；二是血壓升高引起血流動(dòng)力學(xué)改變，釋放腺苷二磷酸、紅細(xì)胞素等物質(zhì)，引起血小板聚集及斑塊形成。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病史、控制水平與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布、程度相關(guān)，糖尿病患者顱內(nèi)外血管狹窄多分布在顱內(nèi)動(dòng)脈。國(guó)內(nèi)有關(guān)血管篩查中顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布指出糖尿病主要引起顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[13-14]，糖尿病是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素[15]。高年限糖尿病患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈血管狹窄分布最常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈，糖尿病低年限組發(fā)生血管狹窄的程度多見(jiàn)輕度狹窄。依血糖控制情況而視，血糖控制水平不良組發(fā)生動(dòng)脈狹窄的比率高，這與大多國(guó)內(nèi)研究結(jié)論[16-17]一致。高血糖的病理狀態(tài)對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后有同樣密切的關(guān)系，持續(xù)的血糖升高嚴(yán)重影響患者的生存率[18]。糖尿病的血管并發(fā)癥主要是糖基化終末產(chǎn)物形成改變了血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性。高血糖引起二脂酰甘油增加，激活蛋白激酶C，出現(xiàn)血管基底膜增厚、血管栓塞、血管通透性改變、微血管形成、血管舒縮改變，參與促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。

表1　高血壓病、糖尿病病史與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布的關(guān)系

表2　高血壓病、糖尿病病史與血管狹窄程度的關(guān)系

表3　高血壓、糖尿病控制情況發(fā)生動(dòng)脈狹窄程度分析

本研究結(jié)論的不足之處在于：①回顧性分析，對(duì)相關(guān)檢查的時(shí)間和質(zhì)量無(wú)法控制，而且有的患者資料不全，因此無(wú)法入組，可能造成偏倚；②沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行隨訪，沒(méi)有對(duì)不同程度高血壓和糖尿病對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)或者預(yù)后影響的分析；③本研究?jī)H對(duì)糖尿病和高血壓這兩個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，沒(méi)有對(duì)其他血管危險(xiǎn)因素合并情況進(jìn)行分析，因此結(jié)果可能受到上述因素的干擾，下一步應(yīng)該做多因素的分析。

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