顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的頭痛特點(diǎn)分析

趙海燕，張暉，魯明

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種少見的累及顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的腦血管病，占卒中的0.5%～1%[1-2]。CVST病因多樣，包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、高凝狀態(tài)以及凝血障礙等，多見于女性患者[1-3]。頭痛是CVST最常見的臨床癥狀，發(fā)生率70%～95.7%[1-4]。本研究回顧性分析在北京大學(xué)第三醫(yī)院就診的CVST患者的頭痛特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對CVST患者頭痛特征的認(rèn)識(shí)。

1　對象與方法

1.1研究對象 回顧性收集2007年1月1日-2016年12月31日在北京大學(xué)第三醫(yī)院就診的CVST患者18例。CVST的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2011年美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)發(fā)表的CVST的診斷和處理聲明[5]。本研究中所有患者均行磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）確診為CVST。

1.2研究方法 收集CVST患者的人口學(xué)指標(biāo)、CVST危險(xiǎn)因素、偏頭痛病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)包括性別、年齡；其中年齡根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織規(guī)定[6]：44歲以下為青年，45～59歲為中年，60歲及以上為老年；CVST危險(xiǎn)因素包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥物、自身免疫結(jié)締組織疾病、血液疾病、感染以及腫瘤等；臨床表現(xiàn)包括頭痛（部位、起病形式、頭痛程度以及伴隨癥狀）、肢體無力、肢體麻木、癲癇、眼部癥狀以及意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀與體征；影像學(xué)資料包括頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、MRV、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）。

初診時(shí)頭痛程度根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度[7]。

頭痛起病形式根據(jù)Mariem Damak等的標(biāo)準(zhǔn)：急性起病為病程0～2 d，亞急性起病3～30 d，慢性起病為＞30 d[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，采用描述性方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

研究共納入18例CVST患者，年齡20～68歲，平均（33.2±12.4）歲，其中女性9例（50%），青年15例（83.3%），中年2例（11.1%），老年1例（5.6%）。起病至診斷間隔為0.5～23 d，平均（10.4±6.4）d。

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1頭痛特點(diǎn) 全部18例（100%）CVST患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，其中7例（38.9%）為單純性頭痛，而11例（61.1%）伴有其他癥狀；8例（44.4%）患者為全頭痛，1例（5.6%）為雙側(cè)前額部頭痛，9例（50%）為偏側(cè)頭痛，其中8例（88.9%）顱內(nèi)靜脈竇血栓位于頭痛同側(cè)；根據(jù)VAS評分，輕度頭痛1例（5.6%），中度頭痛7例（38.9%），重度頭痛10例（55.6%）；16例（88.9%）為持續(xù)性頭痛，2例（11.1%）頭痛為間斷性；頭痛性質(zhì)包括11例（61.1%）脹痛以及7例（38.9%）搏動(dòng)性頭痛；5例（28.9%）為急性起病，12例（66.7%）為亞急性起病，1例（5.6%）為慢性起病。

2.1.2其他臨床表現(xiàn) 11例患者頭痛合并其他臨床表現(xiàn)，包括7例（38.9%）癲癇、8例（44.4%）嘔吐、2例（11.1%）肢體麻木、3例（16.7%）肢體無力、4例（22.2%）眼部癥狀以及2例（11.1%）意識(shí)障礙。其中伴隨癲癇的患者中6例為強(qiáng)直-陣攣的癲癇大發(fā)作，1例為部分性發(fā)作進(jìn)展為癲癇大發(fā)作，使用抗癲癇藥物治療后均得到控制；眼部癥狀包括單眼外展受限、單眼/雙眼視盤水腫、眼周局部發(fā)脹以及視物模糊。

2.2血栓部位 15例（83.3%）為單側(cè)靜脈竇，其中8例（44.4%）同時(shí)累及中線部位的靜脈竇（上矢狀竇、下矢狀竇、直竇或竇匯）；2例（11.1%）為雙側(cè)靜脈竇；1例（5.6%）僅累及中線部位靜脈竇（直竇）。14例（77.8%）為橫竇，11例（61.1%）乙狀竇，9例（50%）上矢狀竇。4例（22.2%）為單一靜脈竇受累；14例（77.8%）為多個(gè)顱內(nèi)靜脈竇受累，其中8例（44.4%）為2個(gè)部位血栓，≥3個(gè)部位的血栓為6例（33.3%）。顱內(nèi)靜脈竇血栓累及的部位詳見表1。

2.3病因 本組CVST患者10例（55.6%）病因明確：2例（11.1%）起病前1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染史，1例（5.6%）為孕39周，1例（5.6%）為剖宮產(chǎn)后2d，1例（5.6%）確診為腎病綜合征，1例（5.6%）存在多發(fā)性骨髓瘤，7例患者完善自身免疫相關(guān)檢查，其中4例（22.2%）合并自身免疫性疾?。ò?例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1例強(qiáng)直性脊柱炎、1例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎）；另有8例（44.4%）病因不詳。

3　討論

顱內(nèi)靜脈竇與腦靜脈同屬于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，收集腦血液回流。CVST是由多種病因?qū)е碌撵o脈竇內(nèi)血栓形成，引起竇腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦靜脈血回流障礙，從而表現(xiàn)出一系列臨床癥狀與體征[1-2，4]。因頭痛就診的患者占急診的4.5%[9]。由于CVST的臨床表現(xiàn)多樣而無特異性，往往造成誤診或是延遲診斷[1-4，8]。

本研究的18例患者平均確診時(shí)間為10.4 d（0.5～23 d）。所有患者均以頭痛起病，多數(shù)患者（66.7%）為亞急性起病，起病之初頭痛并不明顯，逐漸進(jìn)展，在就診時(shí)38.9%患者頭痛達(dá)中度（VAS評分），而55.6%為重度頭痛，因此患者來診距離起病時(shí)間較長。CVST臨床表現(xiàn)多樣，本研究中僅38.9%患者為單純性頭痛，其余的61.1%患者合并多種其他臨床表現(xiàn)[包括癲癇、肢體無力和（或）麻木、眼部癥狀等]。本病多見于年輕人[10-11]，本研究中18例CVST患者，平均年齡33.2歲，其中88.3%小于45歲。有研究顯示47例CVST患者，其平均年齡為29.7歲（19～50歲），雖然未確切提示小于45歲患者的比例，但也可以看出患者起病較年輕[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道了118例CVST患者，平均年齡34.9歲，其中20～45歲起病患者最多[10]。

表1　顱內(nèi)靜脈竇血栓部位（N=18）

頭痛是CVST最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率70%～95.7%[1-4]。本研究中所有患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，與文獻(xiàn)結(jié)果相似。CVST出現(xiàn)頭痛的機(jī)制比較復(fù)雜，包括靜脈竇閉塞引起的靜脈竇壁牽拉、顱內(nèi)壓升高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦部病變以及腦膜炎等[10-12]。由于靜脈竇出現(xiàn)血栓到靜脈血回流受阻，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓需要一定的時(shí)間，因此CVST的起病形式以急性或亞急性起病多見[3，13]。有研究報(bào)道47例CVST患者中24例（51.1%）起病小于24 h，20例（42.6%）起病在24 h～2周之間，故認(rèn)為多數(shù)為急性起病[3]。有研究回顧性分析了19例CVST患者，發(fā)現(xiàn)8例（42.1%）為急性起?。ǎ?8 h），而9例（47.4%）為亞急性起?。?8 h～1個(gè)月）[13]。本研究中5例（27.8%）為急性起病，12例（66.7%）為亞急性起病。此外，本研究中8例（44.4%）患者出現(xiàn)嘔吐，2例（11.1%）發(fā)現(xiàn)視盤水腫，均提示顱內(nèi)壓升高。

文獻(xiàn)報(bào)道CVST多以橫竇最常受累，達(dá)84.6%～86.9%[4，13]。文獻(xiàn)報(bào)道75例CVST患者65例（86.7%）橫竇受累，其次為乙狀竇（64.0%）以及上矢狀竇（29.3%）[4]。本組患者靜脈竇受累情況與文獻(xiàn)一致，最常受累的是橫竇（77.8%），其次是乙狀竇（61.1%）以及上矢狀竇（50%）。文獻(xiàn)報(bào)道了123例CVST患者，發(fā)現(xiàn)17例表現(xiàn)為單純性頭痛，其中13例（76.5%）頭痛與受累靜脈竇位于同側(cè)[12]。頭痛起源于血栓同側(cè)可能與受累靜脈竇壁牽拉有關(guān)。本組患者中全頭痛8例（44.4%）、偏側(cè)頭痛9例（50%），而偏側(cè)頭痛患者中有8例（88.9%，8/9）存在偏側(cè)靜脈竇血栓。

CVST伴隨癲癇發(fā)作的發(fā)生率為12.0%～46.7%[4，11-12，14]。有文獻(xiàn)回顧性分析了90例CVST患者，發(fā)現(xiàn)其中42例（46.7%）新發(fā)癲癇，4例既往有癲癇病史，11例為部分性癲癇，19例為部分性癲癇繼發(fā)全面性大發(fā)作，16例為強(qiáng)直-陣攣大發(fā)作[14]。文獻(xiàn)報(bào)道合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的17例CVST患者，其中35.3%發(fā)生癲癇[11]。本組患者中7例（38.9%）發(fā)生癲癇，既往均無癲癇病史，以強(qiáng)直-陣攣大發(fā)作多見，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。

總之，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)頭痛是CVST最常見的首發(fā)癥狀。亞急性起病的青年患者，尤其是合并癲癇發(fā)作的患者，需注意CVST的可能性。此外，偏側(cè)頭痛患者靜脈竇血栓以頭痛同側(cè)多見。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，需開展前瞻性大樣本研究進(jìn)一步了解CVST的特點(diǎn)。

[1]BOUSSER M G，F(xiàn)ERRO J M. Cerebral venous thrombosis：An update[J]. Lancet Neurol，2007，6（2）：162-170.

[2]STAM J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J]. N Engl J Med，2005，352（17）：1791-1798.

[3]BOTTA R，DONIRPATHI S，YADAV R，et al. Headache Patterns in Cerebral Venous Sinus Thrombosis[J]. J Neurosci Rural Pract，2017，8（Suppl 1）：S72-S77.

[4]GUNES H N，COKAL B G，GULER S K，et al.Clinical associations，biological risk factors and outcomes of cerebral venous sinus thrombosis[J]. J Int Med Res，2016，44（6）：1454-1461.

[5]SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D，et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2011，42（4）：1158-1192.

[6]陳道純. 人類年齡期劃分的指數(shù)公式[J]. 中國老年學(xué)雜志，2004，24（8）：771-772.

[7]KUMAR S，GODDEAU R P，SELIM M H，et al. Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J]. Neurology，2010，74（11）：893-899.

[8]DAMAK M，CRASSARD I，WOLFF V，et al.Isolated lateral sinus thrombosis：a series of 62 patients[J]. Stroke，2009，40（2）：476-481.

[9]TORELLI P，CAMPANA V，CERVELLIN G，et al. Management of primary headaches in adult Emergency Departments：a literature review，the Parma ED experience and a therapy fl ow chart proposal[J]. Neurol Sci，2010，31（5）：545-553.

[10]WANG D，F(xiàn)ANG B，WEI S. Analysis of clinical features of ocular presentation in cranial venous sinus thrombosis[J]. Eur J Med Res，2011，16（7）：324-327.

[11]WANG L，CHEN H，ZHANG Y，et al. Clinical Characteristics of Cerebral Venous Sinus Thrombosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus：A Single-Centre Experience in China[J/OL]. J Immunol Res，2015，2015：540738. https：//doi.org/10.1155/2015/540738.

[12]CUMURCIUC R，CRASSARD I，SAROV M，et al.Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis：a series of 17 cases[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（8）：1084-1087.

[13]WANG J W，LI J P，SONG Y L，et al. Clinical characteristics of cerebral venous sinus thrombosis[J].Neurosciences（Riyadh），2015，20（3）：292-295.

[14]KALITA J，CHANDRA S，MISRA U K.Signi fi cance of seizure in cerebral venous sinus thrombosis[J]. Seizure，2012，21（8）：639-642.