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    腹主動脈瘤支架植入術后Ⅱ型內(nèi)漏并遲發(fā)瘤體破裂1 例

    2020-04-11 04:55:30楊呈偉薛玉國彭明亮蒲維榮孫立忠黃連軍
    介入放射學雜志 2020年1期
    關鍵詞:內(nèi)漏瘤體本例

    楊呈偉,薛玉國,關 濟,彭明亮,蒲維榮,奚 娟,李 欣,孫立忠,黃連軍

    臨床資料

    患者 女,84 歲。4 d 前無誘因腹部劇烈疼痛,無腹脹及腹瀉,無意識喪失,就診于當?shù)蒯t(yī)院,予對癥保守治療,病情無好轉,轉至我院。入院查體:神志清,體溫36.5℃,P97 次/min,R20 次/min,BP175/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。RBC 3.03×1012/L,HGB 96 g/L,HCT 29.7%,PLT 101×109/L。既往史:患者4 年前診斷為“腹主動脈瘤”,行“腹主動脈支架腔內(nèi)隔絕術(EVAR)”,術后即刻造影,支架位置形態(tài)良好,未見內(nèi)漏。術后3 個月復查,支架近端Ⅰ型內(nèi)漏;術后5 個月復查,Ⅰ型內(nèi)漏消失,支架周圍瘤腔內(nèi)血栓化(圖1 ①②)。術后2 年復查主動脈CTA,主動脈支架形態(tài)未見異常,主動脈瘤腔較前增大(80 mm×88 mm),動脈期掃描未見明顯內(nèi)漏,延遲15 s 掃描,于瘤體外周可見少量對比劑顯影,考慮為Ⅱ型內(nèi)漏,建議繼續(xù)觀察(圖1 ③④)?;颊?0 余年前肺結核病史,25 年前行“左側乳房良性腫瘤切除術”。高血壓史30 余年,血壓最高達:210/150 mmHg,長期口服降壓藥,血壓目前控制于160/90 mmHg。糖尿病病史5年余。

    本次影像學檢查:①彩色多普勒超聲示支架周圍不均回聲,瘤體大小約108 mm×116 mm,彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)示支架內(nèi)血流信號通暢。②主動脈CTA 示腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術后,支架位置、形態(tài)未見異常,支架周圍瘤腔增大,最寬處102 mm×112 mm,瘤體左后方腹膜后血腫(圖2 ①②③)。CT 延遲掃描動脈瘤腔內(nèi)對比劑顯影,結合三維重建圖像,可見一處與2 支腰動脈相通,一處與骶正中動脈相通(圖2 ④⑤)。診斷:腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術后,Ⅱ型內(nèi)漏,瘤體破裂,腹膜后血腫。③DSA示支架位置形態(tài)未見異常,造影晚期可見瘤體中部2 支腰動脈及下部骶正中動脈逆行充盈顯影,腹主動脈瘤體內(nèi)局部對比劑染色(圖2 ⑥)。

    術中:腹部正中切口,切開腹膜,將小腸向右搬出腹腔;切開后腹膜,顯露腎下腹主動脈。腹腔內(nèi)可見陳舊血性積液,大網(wǎng)膜、小腸系膜內(nèi)可見血液浸潤。腹主動脈瘤體明顯擴張,直徑約100 mm,剖開中下部瘤壁可見瘤體內(nèi)大量陳舊性為主血栓。清除外圍部分陳舊血栓,向上探查可見支架近端錨定區(qū)連接緊密,周圍無內(nèi)漏;于瘤體中部可見2 支出血點與主動脈瘤腔相通,并可見“噴血”,下部見另一活動性出血點。用3-0 prolene 線間斷縫合3 支活動性出血動脈。探查瘤體側壁,未發(fā)現(xiàn)其他活動性出血,于瘤體左下側壁見一斜形不規(guī)則破口,周圍血栓形成(圖2 ⑦⑧)。將自體腹主動脈壁包裹于覆膜支架外縫合固定。徹底止血,部分縫合后腹膜,放置腹腔乳膠管1 根,逐層關腹。術中出血300 mL,輸紅細胞懸液4 U,普通冰凍血漿600 mL。

    術后5 d 復查主動脈CTA:支架位置、形態(tài)良好,管腔通暢,支架周圍未見內(nèi)漏(圖2 ⑧⑨⑩)。術后7 d 出院;隨訪3 個月,無并發(fā)癥發(fā)生。

    圖1 術后各期見Ⅰ型內(nèi)漏和瘤腔擴大

    圖2 術前、術后影像學所見

    討論

    White 將主動脈瘤腔內(nèi)修復術(EVAR)術后內(nèi)漏分Ⅰ~Ⅳ型[1-2]。術后遲發(fā)性瘤體破裂的發(fā)生率為0.9%,主要原因是Ⅰ型內(nèi)漏[3]。Ⅱ型內(nèi)漏又稱為返流性內(nèi)漏或非移植物相關內(nèi)漏。因腰動脈、腸系膜下動脈和其他側支動脈中的血流持續(xù)返流至動脈瘤腔內(nèi),與移植物本身無關。Ⅱ型內(nèi)漏自然過程大部分是良性的,單純Ⅱ型內(nèi)漏引起的遲發(fā)性瘤體破裂罕見報道,發(fā)生率小于1%[4],Sidloff 等[5]統(tǒng)計EVAR 術后Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率為10.2%,遲發(fā)性瘤體破裂僅占Ⅱ型內(nèi)漏患者的0.9%。

    Ⅱ型內(nèi)漏通常在術后1 至6 個月時發(fā)生率較高,約15%,隨后逐漸降低,2 年發(fā)生率降低至<10%[6-7]。文獻報道術后即刻造影發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型內(nèi)漏中約有60%將在6 個月內(nèi)消失,而其余大部分在數(shù)年內(nèi)消失[8-9]。持續(xù)超過6 個月的Ⅱ型內(nèi)漏,瘤腔擴張比例則高達55%[10-11]。本例患者Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在4 年余,瘤腔持續(xù)擴張,與以往病例報道研究結果一致。

    主動脈CTA 是EVAR 術后隨訪的首選檢查方法,但是由于Ⅱ型內(nèi)漏屬于低壓內(nèi)漏,動脈期往往不能很好顯示,所以在EVAR 術后隨訪過程中,一旦發(fā)現(xiàn)瘤腔持續(xù)擴張,但內(nèi)漏診斷不明確時,建議行“三期掃描”,即CT 平掃+動脈期+延遲期掃描,該方案應作為診斷Ⅱ型內(nèi)漏的標準方案。亦有報道應用CDFI 和MRA 診斷Ⅱ型內(nèi)漏的報道,CDFI 可作為觀察瘤腔變化和血流的一種有效方法[12]。DSA 仍然為診斷內(nèi)漏的金標準,并可以指導內(nèi)漏的治療[13]。本例患者術前在復合手術室進行DSA 檢查,進一步明確內(nèi)漏性質(zhì)及位置,與主動脈CTA 和術中所見一致。

    單純Ⅱ型內(nèi)漏的治療指征和方法尚無一致標準。目前認為,EVAR 術后Ⅱ型內(nèi)漏瘤腔的持續(xù)擴張是判斷是否積極干預治療的可靠指標[14]。治療原則是消除與動脈瘤腔相通的分支血管。內(nèi)漏治療方法包括介入治療,開放手術和腹腔鏡。介入治療以其微創(chuàng)性和有效性,是治療首選,包括對內(nèi)漏血管進行選擇性栓塞治療或直接穿刺動脈瘤壁尋找內(nèi)漏病變進行栓塞治療[14-16]。但對于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者,介入治療需要更長時間尋找罪犯血管,尤其對于一些迂曲、細小側支,介入治療則更為困難[17],本例即考慮上述原因選擇開放手術,證明對于部分Ⅱ型內(nèi)漏患者,進行外科手術亦可取得確切效果。

    綜上所述,EVAR 術后需長期隨訪,一旦瘤體持續(xù)擴張,需警惕Ⅱ型內(nèi)漏可能。對于懷疑Ⅱ型內(nèi)漏患者,標準化方案應該是CT 三期掃描,結合CT 三維重建及CDFI、DSA 等多種成像和后處理方法,可以為臨床治療策略的制定提供更全面的信息。

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