心絞痛的中醫(yī)辨治（下）

歐陽軍

第五法 舒肝解郁

本法主要適用于肝氣郁結(jié)，胸中不暢，嘆息不止，胸脅苦滿等癥。臨床常屬于典型心絞痛（但心電圖確提示冠狀動脈供血不足），表現(xiàn)為情緒抑郁，幾乎每天都處在左心前不適（壓悶感、憋氣感、堵塞感）的狀態(tài)。舌質(zhì)偏暗，脈弦。選用之代表方劑為丹梔逍遙散加味湯（加甘松）。

在我國醫(yī)藥史上，向來視甘松為一味行氣藥。藥用其根，為敗醬科多年生植物。因其有芳香性，故有“甘松香”的處方用名。性味甘溫，入脾胃二經(jīng)。以理氣止痛，強脾健胃而著稱，多用在氣郁、脾虛之心腹?jié)M痛，嘔吐，胸脘痞悶，納差，腹泄等癥。即以肝脾不和為主要適應(yīng)癥。

病例5：

楊先生，70歲，教授。近15年來，患者常有無規(guī)律性的胸前區(qū)壓悶不適之感，曾偶含硝酸甘油酯片，頗覺胸中暢然，但因不能適應(yīng)該藥所致頭脹眩暈副作用而不敢常服。因其胸中之苦，訴說有如“熱火爐”塞于胸中，腦血流圖提示腦血管阻力增強。脈弦，舌黯。考慮胸苦灼熱，肝郁不暢，郁久化熱，遂選用丹梔逍遙散加味湯。因藥后胃納減少，略感惡心，考慮與甘松之辛溫性味不適，以及丹皮、梔子苦寒傷中有關(guān)，故丹皮、梔子用量各減其半，又佐半夏9克，和胃降逆。此方用后，頗覺平和，諸癥也略有改善。但半年后復(fù)查心電圖及腦血流圖，均未見明顯變化。

第六法 理氣和胃

在冠心病心絞痛患者中，有人常在平日或心絞痛發(fā)作時，伴有胃腸道癥狀。中醫(yī)辨證常認(rèn)為屬肝胃不和。癥見胃脘脹滿不適，噯氣，胃冷，納差。舌苔薄白，脈弦。在中醫(yī)看來，此類證候，多是肝氣橫逆所致。當(dāng)以抑木扶脾為法，選用柴胡疏肝散或平胃散為宜。

病例6：

患者蘇女士，45歲，服務(wù)員?；颊咝慕g痛5年，胃腸道植物神經(jīng)功能失調(diào)5年。每次發(fā)作心絞痛，自覺胸中寒冷，尤為入冬發(fā)作頻繁，每周約發(fā)作1～2次。平均每月有1次須用硝酸甘油片才可緩解。胸前區(qū)疼痛特點：心絞痛發(fā)作時，有如左側(cè)胸前區(qū)部位，“似缺棉花”樣感覺。平日，每晨起稀軟便一次，但覺滯而不爽，脘腹亦有冷感，畏食冷飲，胃納尚可。與中醫(yī)理論所謂“中虛求食”之證恰似合拍。診脈，弦而細(xì)。觀舌，苔薄白、質(zhì)淡。心電圖所見，證實為慢性冠狀動脈供血不足。取理氣和胃之法，選用平胃散配薤白、吳萸、升麻。服藥后一周復(fù)診，訴說“胃中暖和”，大便已成形，心絞痛未發(fā)作。但是，連用3周后，舌見潰瘍，舌質(zhì)亦轉(zhuǎn)紅。遂減量吳萸，改用肉桂末1.5克，沖服。所以，不改投苦寒之品，以證本屬虛寒，雖口舌糜爛，亦為虛火上炎之象，用肉桂小量沖服者，是引火歸元法。在沒有服用維生素與抗菌素情況下，3天后，舌面潰瘍消失，大便仍保持通暢。

第七法 養(yǎng)血安神

本法適用于心血不足，心神不寧為特點的冠心病。臨床表現(xiàn)，因心血虛而致的心神不寧，難以成寐，以及煩躁不安，健忘等癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》五藏生成篇說：“諸血者皆屬于心”，“心主血脈”。六節(jié)藏象論說：“心者生之本，神之變也。”痹論說：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……”汪言庵解釋說：“火擾故煩，血不足則心下鼓動?！惫手畏ó?dāng)養(yǎng)其心血，調(diào)其血脈，俾心血得復(fù)，神志得寧，宜四物安神湯加減。

病例7：

劉先生，62歲?；颊咭蚧脊谛牟⌒慕g痛六年多，近一年來經(jīng)常發(fā)作，且伴心悸而就診。中醫(yī)據(jù)其心悸，難眠，時時煩躁不安，胸前區(qū)悶痛，脈弦，舌黯等，認(rèn)為屬心脈不暢，血虛之證。

遂投予四物安神湯加減：當(dāng)歸15克，川芎12克，熟地15克，紅花9克，合歡皮15克，酸棗仁15克，知母15克，白薇15克，菖蒲12克，遠(yuǎn)志12克，白芍15克，水煎服。1日1劑，連服7天為一療程。

服上方2周后，心悸消失（聽診未發(fā)現(xiàn)期前收縮）。但是，胸悶依然，藥后又有腹脹感。遂減熟地、芍藥，加入陳皮15克，佛手9克。其后，胸中頗覺暢快，脘腹脹滿亦減輕，心絞痛半年沒見發(fā)作。

第八法 清熱宣痹

本法適用于冠心病心絞痛伴有胸中灼熱感的患者。此種類型，在中醫(yī)看來，有痰濕熱化并阻于胸中的傾向。

臨床特點為：平日有胸中煩熱，或在心絞痛發(fā)作時呈“灼熱”狀。脈弦舌紅?！秱摗酚涊d有小結(jié)胸證，并以小陷胸湯主治；汪琥氏云：“小陷胸湯又治心下結(jié)痛，氣喘而悶者?！币虼?，用該方治熱痹者頗為適當(dāng)。方內(nèi)之黃連，可解除郁熱在中，惡心煩躁，心下痞滿；半夏有消胸腹痰結(jié)之功，更兼瓜蔞滌痰寬胸。三藥相合，正與胸中痰結(jié)熱化相符。若熱象較重，或塞堵甚重者，則可于小陷胸湯方內(nèi)加枳實、梔子，?？扇〉煤眯Ч?。

病例8：

李女士，55歲?；颊哂?年余心前區(qū)不適感病史，2年的明確心絞痛病史。就診時，平均每周發(fā)作心絞痛2次。痛時，心前區(qū)有如“通電樣”灼熱難忍感，常在7～8分鐘內(nèi)自行緩解。伴有頭暈，煩躁。脈弦象，舌質(zhì)黯紅，稍有薄白膩苔，根部略膩。辨證屬痰濕內(nèi)蘊，熱痹胸痛。

加味小陷胸湯：瓜蔞30克，黃連9克，半夏9克，枳實15克，山梔子15克，佩蘭9克，焦三仙各9克，水煎服。1日1劑，連服7天為一療程。

服藥后4周，始覺胸中爽適，已無煩熱胸悶之苦。在觀察治療的5個月中，僅有2次短暫心絞痛發(fā)作（此2次發(fā)作，不伴有明顯灼熱感）。本例患者治療前后，未服用硝酸甘油酯片。在治療期間，停用了潘生丁、維生素C等西藥。

服藥后第12周時，舌苔已無痰濕之象，胃納頗佳，大小便亦通暢。

第九法 調(diào)理沖任

中醫(yī)理論認(rèn)為“沖為血?！薄叭沃靼ァ?，沖任之失調(diào)，多與婦女更年期綜合癥有密切關(guān)系。臨床實踐中觀察到，許多更年期女性患者，常表現(xiàn)為月經(jīng)的失調(diào)，情緒的變異，或上盛下虛的病機。癥見頭痛，胸悶，以及崩漏不止。這類證據(jù)，常與祖國醫(yī)學(xué)所說之沖任不調(diào)有關(guān)。治療當(dāng)調(diào)理沖任，酌情用化裁二仙湯。

病例9：

劉女士，47歲。患者有胸前不適感一年半，高血壓半年，近2個月來有典型心絞痛兩次而就診。患者平素情緒極不穩(wěn)定，煩躁易怒，甚至徹夜不眠，已連續(xù)服用2周西藥安定劑。診斷為更年期癥候群，非典型心絞痛。舌邊紅赤，舌體略小，舌苔薄黃。脈弦數(shù)。

方以二仙湯加減：仙茅9克，仙靈脾9克，知母15克，黃柏15克，益母草30克，當(dāng)歸15克，水煎服。1日1劑，連服7天為一療程。

服藥2周后，未再發(fā)現(xiàn)心絞痛及陣發(fā)性心動過速。當(dāng)服中藥1個月時，即覺病情逐漸好轉(zhuǎn)，停用了西藥安定劑，亦能安然入寐。藥后第8周出現(xiàn)咽喉干燥，尤其夜間常需飲水方可緩解，遂減仙靈脾，易以黃精30克，玉竹15克，菟絲子15克。16周后，心電圖正常，為竇性心律。

第十法 溫陽滋腎

中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，不通則痛，心受制于腎。《素問·五臟生成篇》云：“心之合脈也，其榮色民，其主腎也?！彼裕S多心經(jīng)之病證，又常從腎論治。本法主要適用于腎的陰陽平衡失調(diào)，或表現(xiàn)為腎陽不足，或表現(xiàn)為腎陰的虧損。腎陽不足，常表現(xiàn)為心與腎的陽氣式微病證；腎陰不足者，常表現(xiàn)為心腎不交，水不濟(jì)火。偏于陽氣式微者，心悸怔忡，水濕泛溢，舌胖大，脈沉微。治當(dāng)選張景岳之六味回陽飲（別直參、炮姜、附子、甘草、熟地、當(dāng)歸），取其回陽救逆之法，以心腎同治于一方。心腎不交，水不濟(jì)火者，心悸怔忡，五心煩熱，躁擾不安，舌紅脈細(xì)，宜選二至丸及水陸二仙丹、交泰丸三方合用。

病例10：

石先生，59歲，工人?；颊呋脊谛牟⌒慕g痛已5年。近1個月來，因勞累，心絞痛每日發(fā)作1～2次而就診。EKG顯示，陳舊性前間壁心肌梗塞?；颊呙婺俊⑺闹M腫，每上二樓便心悸不安，喘促不寧，夜間常有惡夢，駭然驚醒，取半坐臥位，呼吸急促，憋氣，并伴四肢麻木冰冷之感。舌邊有齒痕，苔白膩。脈弦數(shù)無力、不勻?？紤]心腎陽氣不足，水濕泛溢，痰濕中阻，治以溫補心腎，兼以健脾化濕，芳香祛濁。以六味回陽飲加補骨脂、佩蘭、菖蒲。處方如下：

附片15克，太子參30克，炮姜15克，熟地9克，炙甘草3克，當(dāng)歸15克，補骨脂15克，佩蘭15克，菖蒲15克，水煎服。1日1劑，連服7天為一療程。

藥后2周，小便量明顯增多，浮腫消退。由心功能代償不全轉(zhuǎn)為心功能代償期。藥后第5周，舌苔白膩轉(zhuǎn)為黃膩，咽部充血，輕度不適，遂于前方中，減附子為9克；去炮姜、補骨脂；加入薏仁30克，藿香9克，滑石30克；炙甘草改為生甘草。藥后第6周，舌苔轉(zhuǎn)正常，胃納已佳，已有2周未出現(xiàn)胸悶胸痛之證，也未見夜間陣發(fā)性呼吸困難。第12周，復(fù)查心電圖時，仍顯示陳舊性前間壁心肌梗塞圖形，伴有房纖顫。但慢性冠狀動脈供血不足有明顯改善。

病例11：

陳先生，47歲，教師?；颊咭蛴泄谛牟⌒慕g痛病史，近稱有一次重度心絞痛發(fā)作而住院。患者平日有乏力，燥熱，腰酸遺精之證。就診前5天，曾出現(xiàn)過一次“窒息樣”，心絞痛發(fā)作，時達(dá)10分鐘未能緩解，伴有恐怖感，自覺胸前區(qū)總有隱隱壓悶、阻塞之感，入寐不深，惡夢紛紜，甚至夢中每每重現(xiàn)心絞痛發(fā)作之情景。舌體小，質(zhì)黯。脈細(xì)數(shù)。辨證為心腎陰損，心腎不交，水不濟(jì)火之證。取二至丸、交泰丸和水陸二仙丹三方并用。處方如下：

女貞子30克，旱蓮草30克，金櫻子30克，黃連末1.5克（包沖），肉桂末1.5克（包沖），芡實15克，白薇15克，水煎服。1日1劑，連服7天為一療程。

藥后2周，未見明顯改善，大便略溏，胃納亦差。遂于前方中，減女貞子為15克；加入合歡皮15克，菖蒲9克，焦三仙各9克。又1周后，始見療效，入寐已覺安定，惡夢減少，但胸悶阻塞之感仍時有之，又于前方中加入川楝子9克以暢通郁氣。觀察至第8周，病情已有明顯好轉(zhuǎn)，胸前區(qū)不適感已不明顯。五心煩熱有明顯改善，胃納及大小便已如常態(tài)，心絞痛近6個月未見發(fā)作。

（完）