剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室治療進(jìn)展

楊婧

臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東臨沂276002

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室實(shí)質(zhì)是指經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)后宮壁解剖形態(tài)發(fā)生變化，子宮壁切口局部愈合不良或缺損[1]。在一項(xiàng)全球調(diào)查報(bào)告中指出，全球剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，約占總分娩率的30%以上，而其中約有61%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的預(yù)防和治療已成為婦產(chǎn)科面臨的重要問題之一，而該病癥的臨床癥狀不一、形態(tài)多樣，其治療方案及療效均有所差異。該研究就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療進(jìn)展作如下綜述。

1 發(fā)生原因及病理形態(tài)

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室尚無明確的發(fā)病機(jī)制，其主要發(fā)生因素可能為：①子宮后位；②剖宮產(chǎn)次數(shù)較多，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)增多則導(dǎo)致切口愈合能力較差，且與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的發(fā)生率呈正比；③剖宮產(chǎn)切口位置不佳，切口位置選擇較低可降低宮頸結(jié)締組織血供，延長組織愈合時(shí)間，切口位置選擇過高，可導(dǎo)致切口上緣宮體肌組織變短變厚，而子宮下段結(jié)構(gòu)組織變長變薄，切口上下緣無法吻合，愈合效果較差；④縫合技術(shù)，切口縫合過密過緊可影響血供，縫合過松易出現(xiàn)漏洞；⑤感染：發(fā)生宮內(nèi)感染或胎膜早破可導(dǎo)致切口愈合較差[3-4]。其病理形態(tài)按憩室形態(tài)可分為細(xì)線狀和囊狀憩室缺損，按位置可分為宮頸上段、子宮峽部及宮腔下段。

2 臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的主要表現(xiàn)為子宮異常出血、小腹墜痛、經(jīng)期延長、不孕等，由于憩室內(nèi)膜周期性剝脫出血，排除血液的竇道變窄導(dǎo)致排血不暢，影響月經(jīng)周期，并出現(xiàn)淋漓不止現(xiàn)象，憩室淤血并伴隨持續(xù)流血導(dǎo)致切口部位產(chǎn)生炎癥或纖維增生，阻礙精子進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。

3 診斷方法

3.1 超聲診斷

超聲診斷是一種快捷而有效的婦科檢查方法，超聲技術(shù)分為二維超聲與三維超聲，診斷方式分為經(jīng)腹部與經(jīng)陰道診斷，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部超聲診斷受多種因素影響，診斷準(zhǔn)確率不高，而經(jīng)陰道超聲技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷的中可發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)，探頭可靠近宮頸，避免其他因素的影響，診斷影像更加清晰，且三維超聲較二維超聲的可重復(fù)性更高[5]。

3.2 磁共振成像（MRI）

與超聲診斷相比，可更好地觀察到子宮所有基層以及子宮下段瘢痕，有效判定剖宮產(chǎn)切口憩室大小、位置及其與膀胱的關(guān)系。

3.3 宮腔鏡檢查

可清晰觀察到剖宮產(chǎn)切口缺損情況及宮腔內(nèi)具體形態(tài)，有效檢出宮腔內(nèi)有無異常出血情況，但存在檢查盲區(qū)，無法看到病變底部，需與其他診斷方法聯(lián)合檢查，且該診斷技術(shù)屬于有創(chuàng)操作，可重復(fù)性較差，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。

4 治療方法

4.1 藥物治療

臨床實(shí)驗(yàn)指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者首選治療方式為藥物治療，給予口服雌孕激素，雌孕激素具有止血功能，可在短時(shí)間提高機(jī)體凝血功能，減緩腸系膜的血流，維持血管內(nèi)膜的完整性，且對(duì)內(nèi)膜具有修復(fù)作用，使得宮腔內(nèi)膜與憩室內(nèi)膜在激素藥物的作用下同時(shí)發(fā)育及脫落，有效縮短經(jīng)期[6]。但口服雌激素藥物的治療效果受解剖形態(tài)的影響，可引起惡心、乳脹等副作用，并對(duì)肝臟功能、凝血機(jī)制存在潛在影響，一旦漏服可加重子宮異常出血癥狀，無法從根本上改變憩室結(jié)構(gòu)。

4.2 手術(shù)治療

當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者藥物治療無效時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療，其主要的手術(shù)指征為憩室深度較子宮肌壁厚度≥80%，或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5 cm。手術(shù)治療方式可分為以下幾種。

4.2.1 宮腔鏡手術(shù)目前臨床報(bào)道治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室最常見的術(shù)式為宮腔鏡手術(shù)，通過切除瘢痕組織與憩室周圍組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)經(jīng)血及積血流出，重塑憩室周圍組織，清除內(nèi)部異物，電灼具有分泌功能分子宮內(nèi)膜及憩室底部血管，降低憩室內(nèi)分泌物的形成及蓄積，改善子宮異常出血癥狀，提高受孕率[7]。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，子宮后位患者采用宮腔鏡手術(shù)時(shí)治療效果不理想，生活質(zhì)量未得到改善或嚴(yán)重下降，造成的原因可能是與患者子宮宮體后屈，增加憩室周圍張力，局部血液灌注不良，宮腔鏡手術(shù)無法糾正宮體位置，進(jìn)而無法改善局部血流灌注有關(guān)。此外，宮腔鏡手術(shù)僅屬于整復(fù)手術(shù)，無法從根本上消除憩室，若再次妊娠發(fā)生在憩室部位，可導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且電灼切割具有熱傳導(dǎo)性，如患者憩室頂部殘存肌層＜2.0 mm時(shí)，易發(fā)生子宮破裂、穿孔等危險(xiǎn)，同時(shí)損傷腸道、膀胱等周圍臟器等。

4.2.2 經(jīng)陰道手術(shù)通過陰道切開前穹隆，上推膀胱，將子宮下段顯露，探查宮頸上段子宮峽部及宮腔下段薄弱處，探查切口憩室與周圍瘢痕組織，將新鮮創(chuàng)面進(jìn)行分層縫合，子宮下段組織按其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位。該術(shù)式屬于機(jī)械性操作，無電灼損傷的危險(xiǎn)，且不受憩室殘存肌層厚度的影響，適用于有生育需求、對(duì)藥物及宮腔鏡手術(shù)無效的患者，但由于受手術(shù)視野的影響，同時(shí)由于剖宮產(chǎn)手術(shù)患者存在不同程度的盆腹腔粘連情況，術(shù)前需做好膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，經(jīng)陰道手術(shù)存在一定的手術(shù)難度。

4.2.3 腹腔鏡手術(shù)目前臨床上認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的最佳治療方法，可清晰探查宮腔環(huán)境，在良好的視野下將憩室與周圍瘢痕組織完全切除，恢復(fù)子宮下段解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥較少，適用于有生育要求、剖宮產(chǎn)子宮切口憩室范圍較正常肌層≥50%或剖宮產(chǎn)子宮切口憩室底部殘存肌層＜3.5 mm厚度的患者[8]。

5 小結(jié)

解決剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室最根本的方式為降低剖宮產(chǎn)率，建議盡可能減少或避免多次剖宮產(chǎn)，把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，不可避免時(shí)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室考慮切口憩室形成的原因結(jié)合患者自身狀況及生育需求選擇相應(yīng)的治療手段。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)避開切口兩側(cè)薄厚不均的肌層，縫合時(shí)不可過緊過密，以免切口發(fā)生缺血性壞死，盡可能使用可吸收縫合線，保證切口充分愈合，針對(duì)存在感染傾向的孕產(chǎn)婦給予充分的抗感染治療。

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