社會變遷對農(nóng)村醫(yī)療保險制度的影響研究

□于佳琪

（黑龍江大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150000）

1 中國農(nóng)村社會環(huán)境及生活方式的變遷

社會變遷是正常的社會現(xiàn)象，是社會發(fā)展的自然過程，但如果用社會轉(zhuǎn)型來形容中國的社會變遷可能更為合適。社會轉(zhuǎn)型這一概念最初出現(xiàn)在西方學(xué)術(shù)界，是用以解釋20世紀(jì)最后20 a蘇聯(lián)、東歐和中國社會的巨大變化。社會轉(zhuǎn)型簡而言之即指“中國社會從傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會、從農(nóng)業(yè)社會向工業(yè)社會、從封閉性社會向開放性社會的社會變遷和發(fā)展”[1]。但筆者認(rèn)為在其概念中沒有突出社會轉(zhuǎn)型的重要屬性，特別是對于中國來說，即短時間社會結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的根本性變化。

經(jīng)濟上，一方面在中國給自足的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會中，糧食更多的不是作為商品來流動，即使作為商品來流動，因為其市場的相對封閉性，糧食的價格不會有很大波動，傳統(tǒng)的農(nóng)民不必面臨太多市場風(fēng)險。而到了現(xiàn)代的市場經(jīng)濟社會，糧食變?yōu)榱宿r(nóng)民最主要的商品和經(jīng)濟來源，因此農(nóng)民不得不面對更多的市場風(fēng)險，特別是在經(jīng)濟全球化之后，不僅要面對中國市場的風(fēng)險還要面對全球市場的沖擊，而如蒙德拉斯所說：“農(nóng)民按其字面上的本義是地方之人，他們超越不了自己土地的有限視野”[2]。

改變傳統(tǒng)的生產(chǎn)方式一方面使其產(chǎn)生了大量的農(nóng)村剩余勞動力，大量農(nóng)村剩余勞動力的流動為城鎮(zhèn)的就業(yè)和管理帶來了壓力，更重要我們看到他們不僅僅是勞動力，而是一個個家庭成員，這種流動造成無數(shù)家庭的被動分離，這對農(nóng)村社會造成的影響是巨大和深遠(yuǎn)的。另一方面使用農(nóng)業(yè)機械的確可以提高生產(chǎn)率，糧食的產(chǎn)量可以得到大幅度提升，但同時要看到中國農(nóng)業(yè)耕種方式由于土地制度、地理位置以及生產(chǎn)水平等因素的影響，還是屬于精細(xì)耕作的范疇，根據(jù)社會必要勞動時間決定價值的規(guī)律。這決定了在價格上和西方相比處于劣勢，而由于生產(chǎn)力的提高，糧食產(chǎn)量大幅度增加，導(dǎo)致糧食市場供求關(guān)系失衡，進一步致使糧食價格下降，這打擊的不僅是農(nóng)民的經(jīng)濟收入，更打擊了農(nóng)民的心理成就感。農(nóng)民所擔(dān)憂的不再是食品的缺乏而是食品的過剩[3]。雖然這種說法有些夸張但是有一定的道理。而因為農(nóng)民的特殊性，這種供求關(guān)系的失衡不會主動調(diào)節(jié)，因此對農(nóng)民造成的影響是持久的。

文化上，隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整，文化結(jié)構(gòu)往往也會發(fā)生變化。費孝通先生認(rèn)為中國的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村社會是熟人社會，也是差序社會，遵從中國傳統(tǒng)文化的倫理文化，推己及人，但前提是傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村社會具有封閉性。而現(xiàn)代化社會很明顯的一個特征就是流動性，因此可以說現(xiàn)代社會必然會打破中國的鄉(xiāng)土社會，然而新文化的構(gòu)建需要很長時間，在這期間往往容易形成文化殖民的狀態(tài)，而殖民文化一般和原本的社會結(jié)構(gòu)發(fā)生沖突。比如消費主義文化的出現(xiàn)，消費主義是指這樣一種生活方式：消費的目的不是為了實際需要的滿足，而是在不斷追求被制造出來、被刺激起來的欲望的滿足[5]，農(nóng)民在接受這種文化后，由于其現(xiàn)實的能力和欲望的巨大差距，很容易造成自卑心理以及對金錢的過度追求，有些學(xué)者認(rèn)為農(nóng)民的本性是自私、逐利的，從這個角度看,也許單單歸結(jié)于其本性是草率和不合理的。

2 農(nóng)民疾病風(fēng)險的變遷

自人類誕生之日起，風(fēng)險就仿佛如影隨形的存在，人類社會是否如烏爾里希·貝克所說的那樣進入到了風(fēng)險社會，我們不得而知，至少現(xiàn)在學(xué)術(shù)界還存在爭議。但隨著中國社會現(xiàn)代化的發(fā)展，像費孝通所說的那種鄉(xiāng)土社會以及熟人社會正在發(fā)生變遷，在這種社會背景下，重新思考和審視當(dāng)代農(nóng)民的社會風(fēng)險，特別是對傳統(tǒng)農(nóng)民來說影響最大的疾病風(fēng)險有較大的理論和實踐意義。

疾病風(fēng)險即農(nóng)民在生活中患病或發(fā)生意外損傷時所帶來的風(fēng)險。而衡量疾病風(fēng)險的高低有兩個標(biāo)準(zhǔn)，①患病的概率，這與人們的生活環(huán)境和生活方式是分不開的；②患病后所造成的影響，一方面這既包括在醫(yī)學(xué)上患病對身體機能的損害，也包括在經(jīng)濟上對患者甚至對其家庭造成的生存風(fēng)險；另一方面在考慮疾病風(fēng)險的影響時，個體風(fēng)險承擔(dān)能力的差異是我們不得不考慮的問題。隨著農(nóng)村社會的變遷，疾病風(fēng)險不可避免的也會發(fā)生變化。筆者將通過農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式、職業(yè)變遷兩個方面進行闡述。

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面，在前面論述過當(dāng)今農(nóng)村在條件允許的情況下更多采用了現(xiàn)代化的農(nóng)業(yè)機械，造成農(nóng)村剩余勞動力的出現(xiàn)，年輕力壯的年輕人大多數(shù)選擇外出打工，一方面他們已經(jīng)不是傳統(tǒng)的農(nóng)民，已經(jīng)沒有了對土地的依戀，另一方面他們也是受到消費主義文化影響最深的人，因此相比農(nóng)村，城市生活更符合他們的需求。而這種情況致使當(dāng)今農(nóng)村留下的更多的是勞動能力比較弱的老人、婦女和兒童，又因為其傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟壓力等原因，他們不得不承擔(dān)起繁重的農(nóng)業(yè)勞動，這無疑會增加疾病風(fēng)險。同時農(nóng)民為了追求更好的作物產(chǎn)量，與傳統(tǒng)耕種相比采用了更多的化學(xué)肥料和農(nóng)藥，這的確提高了作物產(chǎn)量，但不可否認(rèn)的是食品安全受到了極大威脅，也極大地增加了患病概率。

職業(yè)轉(zhuǎn)變方面，剩余勞動力流動到農(nóng)村后，因為其文化以及技術(shù)能力等原因，往往只能做危險系數(shù)高、勞動強度大或者本身就存在健康損害的工作。如果說傳統(tǒng)農(nóng)民的特征是沒有選擇性的話，那么這種特征同樣存在于流入到城市的農(nóng)民群體身上。在患病風(fēng)險增加的同時，我們還要關(guān)注到這些進城務(wù)工群體往往是家庭的主要經(jīng)濟來源，在這部分群體患病后，其對整個家庭的影響是很大的，因此可以說這部分人的疾病風(fēng)險是巨大的。

3 社會變遷對于農(nóng)村醫(yī)療保險制度發(fā)展的啟示

農(nóng)村醫(yī)療保險制度的設(shè)計關(guān)系著全體農(nóng)民的健康狀況，是重大的民生問題。關(guān)于農(nóng)民疾病風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)，其內(nèi)涵是指站在農(nóng)民的視角審視政府實施的農(nóng)村醫(yī)療保障制度中責(zé)任主體對疾病風(fēng)險的分擔(dān)問題，因此可以說它與醫(yī)療保障制度是一個事物的兩面。而這種疾病風(fēng)險分擔(dān)不僅包括了合作醫(yī)療制度還包括醫(yī)療救助制度、衛(wèi)生防疫等，但醫(yī)療救助制度更多起到的是輔助性以及補救性的作用，而衛(wèi)生防疫制度在農(nóng)村還有待完善，其所起的作用有限。因此筆者主要談?wù)撛诜婪掇r(nóng)民疾病風(fēng)險中起到核心作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及合并之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

4 結(jié)束語

當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運行依舊存在待解決的問題。通過對中國農(nóng)村社會環(huán)境和生活方式以及農(nóng)民疾病風(fēng)險變遷視角的分析，找出解決現(xiàn)實問題的辦法，緊跟時代的發(fā)展，滿足農(nóng)民需求與醫(yī)療供給的平衡，是我國政府未來改革的著力點。為了創(chuàng)造效果更好的醫(yī)保制度，需要強化政府的責(zé)任、引導(dǎo)誘致性變遷、改革醫(yī)保制度環(huán)境、破除路徑依賴實現(xiàn)。疾病是農(nóng)民群體不可避免的生存風(fēng)險，農(nóng)村醫(yī)療保險制度的設(shè)計關(guān)系著全體農(nóng)民的健康狀況，是重大的民生問題。我國政府長久以來高度重視農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險問題，未來仍需要不斷摸索和改進，但以提高全民幸福的目的始終會照亮前進的路途，每一步都是進步。