肝臟彈性模量值與四種無(wú)創(chuàng)血清評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性乙型肝炎患者肝臟纖維化程度診斷的效果評(píng)價(jià)*

張文曉 張海靜 王 坤 李 銳 李保衛(wèi)

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 濱州 256603；2 濱州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

肝硬化是一種常見(jiàn)疾病，其最常見(jiàn)的病因?yàn)橐倚透窝撞《?hepatitis B virus，HBV)的感染，如果治療干預(yù)不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞在HBV等病理因素的影響下，不斷的發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致慢性炎性細(xì)胞的不斷浸潤(rùn)，引起肝細(xì)胞的纖維化、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生等，隨著病程的進(jìn)展最終肝硬化的發(fā)生[1]。因此臨床對(duì)于乙型肝炎患者肝臟纖維化程度的判斷顯得尤為重要。目前，臨床診斷肝臟纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟組織的穿刺活檢，該診斷方法屬于有創(chuàng)操作，其操作的可重復(fù)性差導(dǎo)致診斷的重復(fù)性較差。近年來(lái)，超聲彈性成像技術(shù)已成為無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化程度的重要手段[2]。本研究旨在應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)定量檢測(cè)肝臟的彈性模量值(elastic modulus index，EI)，探討EI與四種常用纖維化評(píng)分指標(biāo)的相關(guān)性 ，探討其對(duì)肝臟纖維化的診斷價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月至2018年7月某院就診的經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢證實(shí)的慢性乙型肝炎患者120 例，其中男62例，女58例，中位年齡39歲(19～65歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性乙型肝炎防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)[3]。排除合并其他類型的肝臟疾病、脂肪肝、膽囊及脾臟相關(guān)性疾病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 EI的檢測(cè) 采用法國(guó)Surpersonic Aixplorer超聲診斷儀，SC6-1腹部凸振探頭，探頭的頻率1-6MHz?；颊咂脚P位，右側(cè)上肢抬高上舉，將探頭置于右側(cè)肋間進(jìn)行二維掃查。獲得合適的清晰的聲像圖后，切換至SWE 模式，選定取樣框(右肝包膜下約1 cm的肝實(shí)質(zhì))，囑患者屏氣，靜置3 s，以顏色充滿取樣框90%以上且圖像穩(wěn)定為成功，在成像區(qū)域內(nèi)選取直徑2 cm 的圓形定量檢測(cè)區(qū)域，存圖。同一患者采用相同方法重復(fù)5次，取5次的平均值。

1.2.2 肝臟穿刺活檢及病理分期 超聲彈性成像檢查結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下肝臟的穿刺活檢?；颊呷∑脚P位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮使用18 G 22 mm 自動(dòng)活檢槍穿刺肝臟。由兩名副高及以上的病理科醫(yī)師盲法閱片共同作出病理診斷。病理學(xué)診斷參考2001版病毒性肝炎防治方案枠中慢性肝炎病理分級(jí)分期，肝臟纖維化分期分為S0-S4[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者病理結(jié)果 120例慢性乙型肝炎患者中S0級(jí)者16例、S1級(jí)者35例、S2級(jí)者33例、S3級(jí)者19例、S4級(jí)者17例。以S2為界分為兩組：輕度肝臟纖維化(

2.2 肝臟EI與四種常用纖維化評(píng)分對(duì)肝臟纖維化程度的比較 明顯肝臟纖維化 (≥S2) 組的EI與四種常用纖維化評(píng)分均顯著高于輕度肝臟纖維化 (

表1 肝臟彈性模量值與四種常用纖維化評(píng)分對(duì)肝臟纖維化程度的比較

注：兩組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 肝臟EI與四種常用肝臟纖維化評(píng)分對(duì)明顯肝纖維化的診斷價(jià)值比較 肝臟EI與四種纖維化評(píng)分方法的ROC 曲線分析EI和血清肝纖維化 4 項(xiàng)指標(biāo)敏感性 、特異性 、約登指數(shù) 、ROC 曲線下面積見(jiàn)圖1及表2，EI的 ROC曲線下面積大于四種纖維化評(píng)分。

表2 肝臟EI與四種常用肝臟纖維化評(píng)分比較

圖1 肝臟EI與四種纖維化評(píng)分方法的ROC 曲線

3 討論

CHB患者向肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)肝臟的纖維化。近年來(lái)隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)于肝臟纖維化的發(fā)生機(jī)制、診斷及其治療的研究有了新的突破，打破了傳統(tǒng)肝臟纖維化不可逆的觀點(diǎn)，有研究顯示肝臟早期的纖維化是可逆的，然而如果發(fā)展到重度的肝臟纖維化則對(duì)治療效果不夠敏感[5]。目前肝臟纖維化的診斷方法很多，金標(biāo)準(zhǔn)還是肝臟穿刺活檢的病理結(jié)果。肝穿刺活檢為有創(chuàng)操作，穿刺存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者接受程度差，肝臟穿刺活檢不適宜重復(fù)操作，因此不能進(jìn)行病程的動(dòng)態(tài)觀察。另外由于肝臟纖維化的分布不均勻最終導(dǎo)致了取樣誤差的發(fā)生，影響了最終病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。血清生化指標(biāo)檢查雖為無(wú)創(chuàng)檢查，但是其診斷的特異性、敏感性不高[6]。本研究以SWE技術(shù)為基礎(chǔ)測(cè)定患者的肝臟EI，將其與四種常用纖維化評(píng)分(APRI、Forns指數(shù)、S指數(shù)、FIB-4)對(duì)慢性乙型肝炎患者明顯肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值作了進(jìn)一步的研究。

SWE的原理是感興趣區(qū)域內(nèi)不同彈性模量的分布通過(guò)不同的顏色進(jìn)行標(biāo)識(shí)，通過(guò)測(cè)量組織的密度獲得楊氏系數(shù)，從而獲得一定觀察區(qū)域內(nèi)的EI ，其可以定量進(jìn)行測(cè)定，是目前應(yīng)用于臨床最新的彈性成像技術(shù)[7]。SWE 的優(yōu)點(diǎn)是其能夠在二維灰階圖像上進(jìn)行彈性成像，能夠有效的避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的影響，進(jìn)而單純的選擇肝實(shí)質(zhì)區(qū)域進(jìn)行彈性成像并對(duì)其進(jìn)行定量檢測(cè)，準(zhǔn)確性較高。此外該種成像方法操作起來(lái)比較簡(jiǎn)便，單次成像所需要的檢查時(shí)間較短，此外其對(duì)于有腹水的患者及體型肥胖的患者也同樣適用[8-9]。我們通過(guò)Spearman相關(guān)分析顯示，肝臟EI與肝臟纖維化程度呈明顯正相關(guān)，因此利用SWE技術(shù)測(cè)定肝臟EI能夠了解肝臟的纖維化程度。

我們將慢性乙型肝炎患者分為兩組：輕度肝臟纖維化組(S0-S1)和肝臟纖維化明顯組(S2-S4)，我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)肝臟明顯纖維化組患者其肝臟的EI遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度肝臟纖維化組，其與四種常用的肝臟纖維化評(píng)分的分析結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了肝臟EI可用于對(duì)明顯肝纖維程度的預(yù)測(cè)。肝臟EI與四種纖維化評(píng)分方法的ROC 曲線分析結(jié)果顯示，EI及四種常用纖維化評(píng)分指標(biāo)對(duì)明顯肝纖臟維化的診斷均具有一定的診斷價(jià)值，ROC 曲線下面積越大，表示診斷的準(zhǔn)確性越高，因此EI相對(duì)其他四種評(píng)價(jià)方法其診斷準(zhǔn)確性相對(duì)高。

綜上所述，基于SWE技術(shù)的肝臟EI的測(cè)定因?yàn)椴僮魇址ǖ暮?jiǎn)便，并且對(duì)肝臟明顯纖維化具有一定的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠指導(dǎo)臨床的診斷及治療。本研究的不足之處是所選取的樣本僅為乙型肝炎患者，未包含其他類型肝炎患者，另外不能夠排除抽樣不均帶來(lái)的誤差，因此為了更好地了解SWE技術(shù)與四種肝纖維化評(píng)價(jià)方法對(duì)肝硬化診斷、肝硬化程度的評(píng)估作用，我們還需多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步支持。