比較右美托咪啶與舒芬太尼分別聯合丙泊酚對喉罩置入條件的影響

闕媛媛，彭晶，余相地

(貴州省人民醫(yī)院 麻醉科，貴州 貴陽　550002)

近年來喉罩的應用越來越廣泛，在中小型手術的麻醉中都能很好地管理氣道，是一種既允許自主呼吸又可以進行正壓通氣的聲門上人工氣道，尤其適用于呼吸功能不全、身體情況較差，不需要進行深度全麻的患者，喉罩置入需要一定程度的麻醉深度和對氣道反射的抑制，但要求遠低于氣管插管，用藥適當的基礎上，更容易達到保護病人的呼吸功能要求[1]。目前喉罩置入多采用丙泊酚復合阿片類藥物，但阿片類藥物聯合丙泊酚產生協(xié)同作用呈劑量依賴性地加重病人呼吸抑制，不是最理想的喉罩全麻誘導輔助藥物。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究獲得了倫理委員會的批準，征得患者同意并簽署知情同意書。擬行擇期小型下肢骨科手術或小型泌尿外科手術患者90例，年齡18～58歲，體重35～80 kg，ASA分級 Ⅰ 或 Ⅱ 級。排除標準：有誤吸風險、長期吸煙史、頭頸頜面部畸形、體重>80 kg、ASA分級Ⅲ～Ⅵ級。本研究屬于前瞻性研究，設計方法采用完全隨機分組設計，患者按照隨機數字表法隨機分為兩組，右美托咪啶組(D組)和舒芬太尼組(S組)，每組45例。

1.2　方法

患者術前禁食禁飲10～12 h，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。誘導前D組靜脈注射鹽酸右美托咪啶1 μg·kg-1，給藥時間大于兩分鐘。S組靜脈注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1，給藥時間大于2分鐘，30秒后開始進行丙泊酚誘導，丙泊酚用量2 mg·kg-1，給藥時間90 s。當BIS值小于60，且鎮(zhèn)靜評分小于2分時，由一名高年資麻醉醫(yī)生置入喉罩，這名醫(yī)生對患者的分組和藥物的使用均不知曉。從誘導開始到置入喉罩，持續(xù)給患者進行面罩純氧通氣，若出現呼吸暫停則行面罩加壓通氣。如果置入喉罩過程中發(fā)生體動，立刻靜脈推注丙泊酚0.5 mg·kg-1，30 s后再次進行喉罩置入。如果心率低于45次/分，或降低達基礎值的30%并持續(xù)30 s以上，立即靜脈給予阿托品0.01 mg·kg-1。

1.3　觀察指標

記錄呼吸暫停時間(丙泊酚誘導后最后一次自主呼吸到重新開始自主呼吸的時間)；記錄誘導前基礎值(T0)、丙泊酚誘導后30 s(T1)、插入喉罩后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的心率、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和BIS值。記錄置入喉罩過程中發(fā)生的咳嗽、惡心或其它體動；記錄阿托品的使用情況。對置入喉罩條件的評分標準：下頜活動度評分法：1.完全松弛；2.輕度抵抗；3.下頜緊張但可以打開；4.下頜緊閉；嗆咳體動評分標準：1.無體動；2.一或兩次嗆咳；3.三次或三次以上嗆咳；4.嚴重嗆咳引起體動。評分≤2代表置入喉罩條件滿意。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結　　果

2.1　兩組一般情況和喉罩置入條件比較

兩組患者年齡、性別和體重差異無統(tǒng)計學意義。D組所有患者下頜松弛度均較為滿意，僅有2例評分為2，不影響置入喉罩。S組有2例下頜活動度評分為2，可順利置入喉罩，有2例評分為3，追加丙泊酚0.5 mg·kg-1后再次嘗試置入喉罩成功，另有1例牙關緊閉，追加丙泊酚1 mg·kg-1，30 s后再次置入喉罩成功。嗆咳/體動評分D組有2例評分為2，S組有3例評分為2，均為輕度體動，對置入喉罩無明顯影響(各項指標見表1)。兩類評分進行總和：D組有45例和S組42例評分小于2，對置入喉罩均表現出很好的耐受，差異無統(tǒng)計學意義。

表1兩組置入喉罩條件的各項指標比較

項　目評分D組(n=45)S組(n=45)下頜活動度完全松弛14340輕度抵抗222下頜緊張但可以張開302下頜緊閉401咳嗽/體動無14342一次或兩次223三次或三次以上300頻繁躁動400其它保持自主呼吸3610a發(fā)生呼吸暫停935a喉痙攣00流淚00平均呼吸暫停時間(s)198296a

與D組比較，aP<0.05

2.2　兩組誘導期血流動力學比較

兩組T0時血壓、心率、呼吸頻率差異無統(tǒng)計學意義。兩組丙泊酚誘導后各時刻血壓均下降，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義，D組T1時血壓高于S組，差異有統(tǒng)計學意義，其余時刻組內，組間比較無統(tǒng)計學意義。兩組各時點心率與T0比較均下降，D組置入喉罩前(T1時刻)心率最大下降率達到24%，S組最大下降率為13%(T5時刻)，D組有16例需要使用阿托品，S組3例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2兩組血流動力學比較

T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)D組89．3±14．284．9±12．2b80．3±11．1a79．3±15．1a82．3±13．4a79．4±17．6aS組91．2±15．475．2±13．5a77．3±12．3a80．4±13．5a79．8±12．6a82．4±11．4aHR(次/分)D組78．8±13．459．5±13．6ab70．3±10．573．8±11．270．3±16．671．3±12．5S組80．2±11．173．4±18．676．5±13．680．2±12．677．7±19．569．3±10．4BISD組97．4±0．442．8±0．8a39．8±3．2a45．6±4．6a46．2±5．8a48．3±7．2aS組97．6±0．339．1±0．9a38．9±3．8a44．4±4．2a48．5±6．5a47．6±5．9a

與T0比較，aP<0.05，與S組比較，bP<0.05

2.3　兩組誘導期呼吸情況比較

D組T4、T5呼吸頻率升高，與S組比較有統(tǒng)計學意義，S組各個時刻呼吸頻率均下降，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義。S組呼吸暫停時間長于D組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(見圖1)。

圖1兩組呼吸頻率變化的比較

3　討　　論

置入喉罩需要的麻醉深度大大小于氣管插管，但如果沒有一定的麻醉深度使下頜松弛、抑制氣道反射，就不可能順暢地置入喉罩。前期研究發(fā)現單獨使用丙泊酚不能很好地抑制氣道反射，不能提供良好的喉罩置入條件，為達到置入條件而劑量超過常規(guī)標準，可能導致嚴重的呼吸、循環(huán)抑制[3]。為了減少丙泊酚的不良反應，通常需要加用阿片類藥物或肌肉松弛藥。但使用肌松藥會增加誤吸的風險，且不利于保護患者的呼吸功能；而使用阿片類藥物呼吸暫停發(fā)生率高且呼吸暫停持續(xù)時間延長，同樣不利于患者呼吸功能的維持。

Xue FS等[5]的研究認為小劑量舒芬太尼0.2 μg·kg-1可以有效抑制氣管插管的心血管反應。Ramaswamy[4]等比較了芬太尼與右美托咪啶分別與丙泊酚聯合使用置入喉罩的條件，認為右美托咪啶可以取代芬太尼用于喉罩的置入。而舒芬作為目前最強的一種阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛地應用于麻醉領域，已有取代芬太尼的趨勢，因此本研究將小劑量舒芬太尼與右美托咪啶進行比較，觀察兩者對喉罩置入的條件的影響。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用，可顯著減少丙泊酚的用量[2]，有研究報道[6]右美托咪啶可以與局麻藥一起用于清醒氣管插管，可以較好地抑制氣管內插管引起的氣道反射和心血管反應。 根據Belleville和Parikh等的研究[7、8]，右美托咪啶使用劑量1 μg·kg-1，給藥時間大于兩分鐘，可快速起效同時避免副作用如高血壓和心動過緩等，本研究亦采用此劑量和給藥方法。同時按照Goyagi[10]和Tanaka 等[9]的研究推薦的時間間隔，即舒芬太尼和右美托咪啶給予負荷量后30 s使用丙泊酚負荷量，丙泊酚負荷量給予后90 s置入喉罩，本研究結果顯示兩組均能提供較好的張口度和下頜松弛度，血流動力學變化相似。

在一些研究中右美托咪啶對血壓的影響表現為雙相性[3]，給藥后即刻表現為血壓一過性升高，隨后表現為持續(xù)的血壓降低。本研究中，兩組丙泊酚誘導后血壓均表現出一定程度的下降，但右美托咪啶組T1時刻血壓明顯高于舒芬組，可能是因為丙泊酚的使用抵消了部分右美托咪啶升高血壓的作用，因此右美托咪啶組表現出相對穩(wěn)定的血流動力學效應。 有研究認為右美托咪啶誘導插入喉罩前心率減慢最高可達27%，一般在15分鐘后恢復[11]。本研究中，D組置入喉罩前(T1時刻)心率下降率達到24%，D組有16例患者使用阿托品，與S組比較有顯著差異，使用阿托品后，心率均恢復正常，未發(fā)生任何不良后果。本研究中T2時刻之后心率逐漸上升，置入喉罩引起的交感神經興奮也抵消了部分右美托咪啶對心率的影響。因為右美托咪啶具有抗交感作用并增加迷走神經活性，對心率影響較大，尤其在中老年患者和基礎心率較慢的病人，必要時需要聯合使用抗膽堿藥物。

與Uzumcugil[12]和Goh[13]等人的研究一致，我們的研究發(fā)現右美托咪啶能更好的保留自主呼吸，S組發(fā)生呼吸暫停的例數較多(35例)，而D組呼吸暫停例數較少(9例)，差異有統(tǒng)計學意義，表明D組能更好地維持呼吸功能。并且發(fā)生呼吸暫停的時間S組(296 s)比D組(198 s)呼吸暫停的時間明顯延長，原因可能是因為阿片類藥物與丙泊酚對呼吸都有抑制作用，兩者產生了協(xié)同作用，而D組發(fā)生呼吸暫?？赡軆H僅是因為丙泊酚的作用，由于丙泊酚對呼吸的抑制作用沒有被右美托咪啶增強，所以D組呼吸暫停時間顯著短于S組。

有的研究表明應用右美托咪啶可以使呼吸頻率增加，呼吸暫停時間縮短[15]，本研究結果也支持這一結論，D組表現從T4開始表現出使呼吸頻率增快的作用?？赡芤驗橛颐劳羞溧さ逆?zhèn)靜作用與自然睡眠類似，不影響睡眠中高碳酸覺醒現象導致的呼吸頻率加快[2]，右美托咪啶對呼吸的這種影響可能是因為它的作用部位是在藍斑，藍斑被認為可以產生控制呼吸和調節(jié)睡眠的作用，右美托咪啶通過作用于自然睡眠通路產生鎮(zhèn)靜作用，而自然睡眠會引起通氣頻率的調整。因此右美托咪啶是一種獨特的鎮(zhèn)靜藥物，對呼吸抑制表現出較大的安全性，就算是使用較大劑量導致強刺激都不能喚醒的情況，對呼吸表現出與睡眠時相似的高碳酸覺醒現象[2、15]。

本研究的一些局限在于沒有設置單獨使用丙泊酚的對照組，原因是普遍認為丙泊酚單獨用于置入喉罩并不人性化，要達到想要的置管條件就必須使用較大劑量，勢必會對呼吸、循環(huán)帶來嚴重不良的后果。另外我們的研究中只使用了一種劑量的右美托咪啶，沒有與其他劑量進行比較；而且我們的研究重點是對喉罩置入條件進行評價，所以沒有涉及對鎮(zhèn)痛作用和術后蘇醒的研究，相關內容會在以后的研究中進行。

右美托咪啶可以代替阿片類藥物作為丙泊酚誘導置入喉罩的輔助用藥，兩種藥物都能夠達到穩(wěn)定的血流動力學和良好的置喉罩條件，但右美托咪啶在對自主呼吸的保留方面明顯優(yōu)于舒芬太尼。但要注意其降低心率的作用，必要時使用抗膽堿藥物。

[參考文獻]

[6] MAROOF M,KHAN R M,JAIN D,et al.Dexmedetomidine is a useful adjunct for awake intubation[J].Can J Anaesth,2005,52(7):776-777.

[10] GOYAGI T,TANAKA M,NISHIKAWA T.Fentanyl decreases propofol requirement for laryngeal mask airway insertion[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(6):771-774.

[15] BINDU B,PASUPULETI S,GOWD U P,et al.A double blind,randomized,controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(2):162-167.