不同手術(shù)方式對早期乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

曹欣華，呂建鑫，胡浩霖，張亞男

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京　210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 乳腺中心，江蘇 南京　210009)

1　資料與方法

1.1　一般資料

將接受SLNB的42例患者設(shè)為研究組，患者年齡為33～64歲，平均年齡51.24歲；接受ALND的60例病人設(shè)為對照組，患者年齡為31～65歲，平均年齡49.58歲。兩組患者一般資料：年齡、病理分期、手術(shù)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2　治療方法

腋窩手術(shù)方式為研究組患者僅接受SLNB，對照組患者可直接接受ALND或行SLNB后再行ALND。SLNB的示蹤劑采用美蘭，切除所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)，同時(shí)進(jìn)行腋窩區(qū)的觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)一并切除。ALND范圍主要為清掃第1站或者1、2站淋巴結(jié)。乳房手術(shù)方式則根據(jù)患者意愿、腫瘤位置及腫瘤大小等因素決定行保乳手術(shù)或乳房全切術(shù)。后續(xù)系統(tǒng)治療，我們根據(jù)NCCN指南及中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范，依據(jù)患者手術(shù)方式、術(shù)后病理、一般情況制定方案：化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療。

1.3　觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期情況分別統(tǒng)計(jì)兩組病人總手術(shù)時(shí)間、腋窩拔管時(shí)間及腋窩總引流量，進(jìn)行比較。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。兩樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，若不滿足t檢驗(yàn)條件，則采用秩和檢驗(yàn)。多樣本計(jì)量資料比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1　圍術(shù)期情況

研究組平均手術(shù)時(shí)間、平均腋窩拔管時(shí)間、平均腋窩引流量分別為126.79 min、5.26 d、118.69 ml。對照組平均手術(shù)時(shí)間、平均腋窩拔管時(shí)間、平均腋窩引流量分別為128.92 min、8.58 d、326.50 ml。兩組患者總手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.688)，而研究組的腋窩拔管時(shí)間和腋窩引流量則明顯小于對照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。(表1)

表12組患者圍術(shù)期情況比較

組　別n總手術(shù)時(shí)間/min腋窩拔管時(shí)間/d腋窩引流量/ml研究組42126．79±28．0865．26±2．220118．69±97．512對照組60128．92±24．9428．58±3．688326．50±171．272P值0．688<0．05<0．05

2.2　術(shù)后上肢淋巴水腫

研究組主觀評分平均值為17.21分，客觀測量42例患者均無水腫。對照組主觀評分平均值為15.67分，客觀測量僅2例患者存在水腫，58例患者無水腫。研究組患者主觀評分明顯高于對照組患者，2組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而客觀測量中2組患者的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.551)。(表2)

表22組患者術(shù)后淋巴水腫比較

組　別n主觀癥狀客觀測量評分有無研究組4217．21±1．317042對照組6015．67±1．481258P值<0．050．551

2.3　術(shù)后恢復(fù)情況

研究組生存質(zhì)量平均分為12.45分；對照組生存質(zhì)量平均分為11.82分。兩組比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.078)。兩組患者美容效果的比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.618)。(表3)

表32組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

組　別n生存質(zhì)量評分美容效果優(yōu)良差研究組4212．45±1．94115423對照組6011．82±1．65220337P值0．0780．618

2.4　研究組和對照組細(xì)分后的生存質(zhì)量及美容效果比較

進(jìn)一步分析，SLNB+保乳(A)組、SLNB+全切(B)組、ALND+保乳(C)組、ALND+全切(D)組生存質(zhì)量平均分分別為13.60分、11.41分、12.84分、11.09分。4組兩兩比較結(jié)果提示A組生存質(zhì)量優(yōu)于B組，A組優(yōu)于D組，C組優(yōu)于B組，C組優(yōu)于D組。A組與C組及B組與D組兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組、C組術(shù)后美容效果為“優(yōu)”者分別為15例(75%)、20例(80%)，而B組、D組美容效果均為“差”。A組美容效果明顯優(yōu)于B組，C組美容效果明顯優(yōu)于D組，而A組與C組美容效果比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異(P=0.868)。(表4、表5)

3　討　　論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且是一類高度異質(zhì)性的疾病[10]。目前，乳腺癌已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)以生物學(xué)特征為指導(dǎo)的以手術(shù)為核心的多學(xué)科綜合治療的時(shí)代，治療手段不斷增多，手術(shù)方式也進(jìn)入一個(gè)在保障療效的前提下，切除范圍越來越小的時(shí)代。

表44組患者術(shù)后恢復(fù)情況

組別n生存質(zhì)量評分美容效果優(yōu)良差A(yù)組2013．60±1．6351541B組2211．41±1．5930022C組2512．84±1．4342032D組3511．09±1．4010035

A組：SLNB+保乳；B組：SLNB+全切；C組：ALND+保乳；D組：ALND+全切。

表54組患者生存質(zhì)量評分比較

組　別生存質(zhì)量評分P值A(chǔ)組/B組13．60±1．635/11．41±1．593<0．05A組/C組13．60±1．635/12．84±1．4340．080A組/D組13．60±1．635/11．09±1．401<0．05B組/C組11．41±1．593/12．84±1．434<0．05B組/D組11．41±1．593/11．09±1．4010．453C組/D組12．84±1．434/11．09±1．401<0．05

A組：SLNB+保乳；B組：SLNB+全切；C組:ALND+保乳；D組：ALND+全切。

在本研究中，研究組的腋窩拔管時(shí)間及腋窩引流量明顯少于對照組，這一結(jié)果與國外的大型多中心臨床試驗(yàn)ALMANAC試驗(yàn)[19]的結(jié)果是一致的。但研究組和對照組的手術(shù)時(shí)間并無差異，我們分析可能的原因：實(shí)施SLNB時(shí)必須送術(shù)中快速病理檢查，通?？焖俦鶅鲂?0 min左右時(shí)間，但由于各種原因，往往需要45 min甚至更長時(shí)間。有時(shí)候往往乳腺腫瘤的手術(shù)結(jié)束后，冰凍結(jié)果尚未回報(bào)，使手術(shù)總時(shí)間延長。而行ALND術(shù)時(shí)需對腋窩進(jìn)行細(xì)致解剖，花費(fèi)的時(shí)間較單純的SLNB的時(shí)間長，但是沒有等待冰凍病理時(shí)間。因此可能造成最終兩者的總花費(fèi)時(shí)間相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

乳腺癌腋窩手術(shù)后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中，BCRL是最主要的并發(fā)癥之一。由于測量方法的不同，BCRL的發(fā)生率差異很大，從小于5%到大于60%。目前BCRL的診斷方法有：水置換法、周徑測量法、患者自評等[20]。在本研究中，我們從主觀及客觀兩方面評價(jià)上肢淋巴水腫。我們發(fā)現(xiàn)兩組患者主觀評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。但在客觀測量中，兩組的水腫發(fā)生率都比較低，且兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.551)。本研究中患者水腫發(fā)生率較低的原因可能為：本中心對患者實(shí)行全程管理，常規(guī)在術(shù)后對患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，告知患者保護(hù)患肢；同時(shí)本中心手術(shù)量充足，手術(shù)技術(shù)比較熟練，在進(jìn)行腋窩手術(shù)時(shí)能準(zhǔn)確掌握解剖結(jié)構(gòu)，減少不必要的損傷。

基于乳腺癌的規(guī)范治療，患者的生存周期明顯延長，患者的生活質(zhì)量是我們關(guān)注的重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組患者術(shù)后生存質(zhì)量及美容效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]到患者生存質(zhì)量及術(shù)后美容效果的評價(jià)與乳房手術(shù)及腋窩手術(shù)兩種手術(shù)類型均有關(guān)，進(jìn)一步分析結(jié)果提示，不論腋窩手術(shù)的方式，保乳組患者的生存質(zhì)量明顯均高于全切組患者；在乳房手術(shù)方式相同的情況下，實(shí)施SLNB的患者與實(shí)施ALND的患者生存質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，保乳手術(shù)患者較全切手術(shù)患者術(shù)后美容效果更佳。

本研究仍存在一些不足，由于本研究的主要研究目標(biāo)為比較SLNB與ALND對患者的影響，故對乳腺手術(shù)方式的探討較少，僅在術(shù)后生存質(zhì)量與美容效果的進(jìn)一步分析中涉及到了乳腺手術(shù)方式。其次，由于納入標(biāo)準(zhǔn)主要為早期乳腺癌患者，排除了行新輔助治療的患者及老年女性，納入的患者樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。且本研究為回顧性的研究，結(jié)論的論證強(qiáng)度不高，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，SLNB與保乳手術(shù)均是治療早期乳腺癌的趨勢。實(shí)施SLNB及保乳手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短，生活質(zhì)量更好，美容效果更佳。

[參考文獻(xiàn)]

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