哥倫比亞醫(yī)療保障問題分析

朱丹陽（天津外國語大學(xué)歐洲語言學(xué)院，天津 300000）

背景介紹

為了更好地理解哥倫比亞的醫(yī)療保障體制，首先需要了解醫(yī)療保障的歷史背景。自1993社會(huì)保障體制改革起，開始實(shí)施兩種國家醫(yī)療保障制度。第一種是繳費(fèi)會(huì)員制度，主要是適用于存在雇傭關(guān)系的公民，即有能力支付的人，其主要的融資來源是雇員和雇主的貢獻(xiàn)。第二個(gè)是國家補(bǔ)貼制度，適用于屬于社會(huì)計(jì)劃受益人甄選系統(tǒng)（SISBEN）的成員，這類群體沒有獨(dú)立支付能力，依靠國家財(cái)政補(bǔ)貼度過疾病難關(guān)。國家通過醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)（EPS）對這類貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助，國家?guī)椭鷮儆谡邕x系統(tǒng)的一、二、三級貧困人口共同支付醫(yī)療服務(wù)和治療費(fèi)用。

整個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)由多個(gè)組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成，公私立醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)EPS,擔(dān)任保險(xiǎn)公司和管理者的職責(zé)；團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)（FOSYGA）負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)保會(huì)員數(shù)量和人頭均付單位等數(shù)據(jù)，確認(rèn)會(huì)員向醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)繳納應(yīng)繳保險(xiǎn)費(fèi)用，負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)貼款項(xiàng)轉(zhuǎn)移到補(bǔ)貼醫(yī)保制度中；服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（IPS），主要是診所、醫(yī)院、醫(yī)療中心，則向醫(yī)保成員提供醫(yī)療服務(wù)。

在過去的20年中，這些組織機(jī)構(gòu)各司其職，不斷地豐富和完善醫(yī)療保障制度的各項(xiàng)職能，哥倫比亞的醫(yī)保發(fā)展取得了顯著成績。根據(jù)國家健康總局的統(tǒng)計(jì)，1993年，哥倫比亞總?cè)丝冢?千6百萬）的23.7%加入了哥倫比亞全民健康保險(xiǎn)制度（SGSSS），2016年，將近4千萬人口加入了醫(yī)療保障體系，也就是整個(gè)國家人口的94.6%。這兩組數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保的覆蓋面逐漸擴(kuò)大，已經(jīng)接近普遍化。除此之外，95.4%的城鎮(zhèn)人口表明已經(jīng)加入醫(yī)療體系，盡管醫(yī)療改革收效甚豐，如果仔細(xì)觀察醫(yī)療體制的運(yùn)作，還是有不少問題，主要集中在三個(gè)方面

一、補(bǔ)貼醫(yī)保覆蓋率偏高，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)重。根據(jù)國家機(jī)構(gòu)DANE發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，自2011年到2016，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參入率持續(xù)上升，但是繳費(fèi)型醫(yī)保一直在59%處徘徊，補(bǔ)貼醫(yī)保率呈小幅度上升狀態(tài)，至2016年底達(dá)到40.4%。雖然參保率上升，但是主要集中在城鎮(zhèn)中收入較低人口，相應(yīng)加入的屬于國家財(cái)政的補(bǔ)貼醫(yī)保。2016年，國家城鎮(zhèn)繳費(fèi)醫(yī)保率為59.4%，補(bǔ)貼醫(yī)保率為40.4%，這就意味著幾乎一半的城鎮(zhèn)居民要依靠國家財(cái)政補(bǔ)貼才能享受最基本的醫(yī)療保障，這無疑增加了政府財(cái)政補(bǔ)預(yù)算。

再者，自1995年至2014年，醫(yī)療保健總投入平均占國民生產(chǎn)總值的6.81%，2016年占國民生產(chǎn)總值的7%，約8500億比索。由此證明，過去這些年來，盡管國民生產(chǎn)總值在不斷上升，中央政府在醫(yī)療保障項(xiàng)目上的投資屬于保守甚至是緊縮狀態(tài)，不利于更多的貧困人口參保。

二、醫(yī)療保障體系資金匱乏。哥倫比亞補(bǔ)貼保障除了具有財(cái)政補(bǔ)貼預(yù)算不足的先天缺陷，在后期的預(yù)算縮減中，醫(yī)療保障項(xiàng)目也是首當(dāng)其沖。2017年國家為醫(yī)療保健事業(yè)的財(cái)政預(yù)算為5350億比索，同比2016年下降了0.6%，與此同時(shí)，國家發(fā)放120億比索預(yù)算用于國內(nèi)武裝糾紛，同比2016年多了7億多比索（其他各項(xiàng)財(cái)政比例大抵與往年相同），表明當(dāng)政府需要緊縮財(cái)政預(yù)算時(shí)，醫(yī)療保障事業(yè)的款項(xiàng)是最容易遭受剝削的，如此以來，很容易造成更多的負(fù)面結(jié)果。例如，在哥倫比亞，所有國家補(bǔ)貼首先要存放到團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)中管理，然后直接轉(zhuǎn)交到國家社會(huì)保障醫(yī)療部進(jìn)行各省級分別統(tǒng)計(jì)，經(jīng)各省政府下放到當(dāng)?shù)氐姆?wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)地方性機(jī)構(gòu)采購藥品提供醫(yī)療服務(wù)的目的。整個(gè)資金流轉(zhuǎn)過程需要90天，如果是醫(yī)療保障制度不完善的偏遠(yuǎn)省市，會(huì)耗費(fèi)更多的時(shí)間，無法保證貧困居民的及時(shí)拿到補(bǔ)助取得救助，補(bǔ)貼保障運(yùn)行效率低下。

另一方面，預(yù)算赤字更加使本就缺乏資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)債臺高筑。據(jù)哥倫比亞醫(yī)院、診所工會(huì)的會(huì)長透露，在繳費(fèi)型醫(yī)保系統(tǒng)中，醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)（EPS）是最大的債務(wù)人，共有8億8千6百萬比索的赤字，而在補(bǔ)貼醫(yī)保機(jī)構(gòu)中，Savia Salud赤字高達(dá)6億比索。由此導(dǎo)致的直接結(jié)果便是醫(yī)院缺乏必要的資金運(yùn)轉(zhuǎn)，無法為補(bǔ)貼醫(yī)保的居民購買新技術(shù)、機(jī)器，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有保障。至2016年，74.4%的參保人反應(yīng)其所在醫(yī)院提供的服務(wù)買有達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn)，公眾對醫(yī)療保障體系逐漸失去信心。

三、醫(yī)療保障系統(tǒng)違規(guī)頻發(fā)，監(jiān)督不力。醫(yī)療提供者（IPS）收集帳戶發(fā)送給醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)（EPS），后者參考義務(wù)醫(yī)療計(jì)劃的內(nèi)容為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)支付患者就診費(fèi)用。如果患者接受的服務(wù)不在義務(wù)醫(yī)療計(jì)劃中，則由團(tuán)結(jié)保證基金會(huì)（FOSYGA）重新向公民收取醫(yī)療費(fèi)用，并將就診記錄轉(zhuǎn)交給醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)。許多行動(dòng)者和機(jī)構(gòu)參與資源流動(dòng)的事實(shí)造成了公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)違規(guī)操作。以2015年為例，國家衛(wèi)生部預(yù)計(jì)醫(yī)保收入為265億比索，實(shí)際只有13億比索，財(cái)政預(yù)算批準(zhǔn)了37億比索撥款用于醫(yī)療衛(wèi)生支出，實(shí)際支出卻為263億比索。如此入不敷出，不僅坐實(shí)了醫(yī)保系統(tǒng)的資金赤字，更加揭露系統(tǒng)管理監(jiān)督不力的現(xiàn)象。據(jù)哥倫比亞時(shí)間報(bào)顯示，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前任負(fù)責(zé)人帕拉西諾就曾非法侵占并挪用本應(yīng)用于醫(yī)療推動(dòng)機(jī)構(gòu)4億比索另整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任指數(shù)跌落低谷。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的藥物高價(jià)暴利，致使很多窮人無法承擔(dān)的起巨額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障體系沒有發(fā)揮其實(shí)際效用。

總結(jié)：

雖然根據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示哥倫比亞公民醫(yī)保覆蓋率基本達(dá)到普遍化，但是實(shí)際上居民醫(yī)保質(zhì)量不佳，補(bǔ)貼醫(yī)療保障占有率較高，醫(yī)保體系效率低下且監(jiān)管不嚴(yán)，導(dǎo)致國家一方面面臨著巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)， 一方面面臨著體系整改的迫切需求。希望哥倫比亞能夠從智利醫(yī)改的成功案例中吸取教訓(xùn)，早日找到屬于自己的醫(yī)改之路。