中醫(yī)兒科臨床應(yīng)用麻黃舉隅*

王春榮 陸超元 朱盛國※

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201899；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院兒科，上海 201021)

麻黃辛苦溫，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！吨腥A人民共和國藥典:一部》[1]載其：“辛、微苦、溫。歸肺、膀胱經(jīng)。功效為發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫。主治風寒感冒、胸悶喘咳、風水浮腫。蜜麻黃潤肺止咳，多用于表證已解，氣喘咳嗽。用量：每日2～10 g”。麻黃以辛散開泄、發(fā)汗力強著稱，因峻散開泄、用之不當可致汗多亡陽等嚴重后果，世人用之尤其謹慎[2]。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院兒科朱盛國教授，為徐氏兒科第四代繼承人，業(yè)醫(yī)30余載，審證細微，立法謹守病機，遣藥不落舊套。朱教授謂麻黃雖猛，用之得當，療效亦彰，其臨證擅用麻黃，每能出奇制勝。筆者有幸侍診，獲益頗多，茲將其運用麻黃經(jīng)驗介紹于下。

1 毛細支氣管炎

患兒，女，11個月。因反復咳喘1周，加重4天來診，胃納不佳，大便稀溏。查體：面色白，前囟平，形體偏瘦，發(fā)稀，四肢溫，咽淡紅，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，舌淡、苔白。胸片示兩肺紋理增多。診斷為毛細支氣管炎，證屬寒喘，治以疏風散寒，化痰開閉，予寒喘方：炙麻黃1 g，熟附片2 g，制天南星2 g，葶藶子3 g，姜半夏3 g，地龍3 g，桑白皮3 g。共4劑(免煎顆粒劑)水沖服，每日1劑，分3次服用。

2診：咳喘較前明顯好轉(zhuǎn)，胃納增，聽診雙肺呼吸音粗，哮鳴音消失，大便轉(zhuǎn)干，小便量多?；純翰∏榉€(wěn)定，原方稍事加減以鞏固7劑而愈。

按：朱教授在臨床中發(fā)現(xiàn)嬰幼兒毛細支氣管炎以寒喘居多，本案病機為外感風寒、陽虛肺閉，治療宜溫。人體正常水液代謝為肺、脾、腎三臟所司，肺失布散、脾失運化、腎失蒸騰、水液不行則凝聚成痰，痰飲停積伏藏于肺。痰飲為陰邪，最易傷陽氣?；純宏枤獠蛔悖瑑?nèi)有痰飲，衛(wèi)陽不能固密，風寒之邪壅塞于肺，肺失宣降，津液不得溫化，內(nèi)伏寒痰隨氣而升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道則見咳喘。“病痰飲者，當以溫藥和之”。故選用寒喘方來助陽化飲，溫化痰濕。寒喘方以炙麻黃配伍熟附片溫通腎陽，通過暖命門而振奮以衰之元陽。附子辛熱，性走而不守。《傷寒來蘇集》云：“惟附子與麻黃并用，內(nèi)外咸調(diào)，則風寒散而陽自歸，精得藏而陰不擾”。麻黃解在表之寒邪，使肺氣得宣；熟附子溫少陰之里，以補陽氣之不足；再予天南星、葶藶子、姜半夏、地龍、桑白皮止咳化痰平喘；諸藥合用，補散兼施，使內(nèi)飲得化，陽氣得復，則痰去而喘自平。臨床上運用寒喘方治療嬰幼兒毛細支氣管炎有咳喘痰壅之實象，又見面色白、多汗、便溏、四肢欠溫等虛象效果顯著。

2 支氣管肺炎

患兒，女，2歲。發(fā)熱咳嗽伴喘5 d，痰黏不易咳出。查體：氣平，咽紅，兩肺呼吸音粗，可聞及固定性濕啰音，舌質(zhì)紅、苔黃。胸片示右下肺少許炎癥。診斷為肺炎喘嗽，證屬風熱閉肺，治當清熱宣肺，化痰開閉，予麻杏石甘湯加減：生麻黃2 g，苦杏仁6 g，生甘草3 g，生石膏15 g，金銀花6 g，連翹6 g，射干6 g，蟬蛻6 g，姜半夏6 g，蔓荊子6 g，桔梗5 g，薄荷3 g。共4劑(免煎顆粒劑)，水沖服，每日1劑，分2次服用。

2診：服1 d后熱勢減輕，2 d熱退、痰能咳出，4 d諸癥消失。

按：小兒為純陽之體，易從火化。本例為小兒感寒后入里化熱，與痰濁相搏，壅塞氣道，肺氣被遏，宣降功能失調(diào)，肺氣上逆，發(fā)為咳喘。治療應(yīng)清熱宣肺，化痰肅肺，宣中寓清，清宣并用。方用麻黃能宣肺而瀉熱，取其“火郁發(fā)之”之意，配辛甘大寒之石膏使宣肺而不助熱，清肺而不留邪，肺氣肅降有權(quán)，而喘咳自止。麻黃配石膏，麻黃走太陽而性宣散，石膏走陽明而性涼降，二者相合使邪熱清化于體內(nèi)，透達于體外；麻黃與杏仁相使，宣肺與降肺相因，調(diào)節(jié)氣機，恢復肺氣升降；佐以金銀花、連翹、薄荷清熱解毒；苦杏仁、射干、蟬蛻、姜半夏、蔓荊子、桔?；抵箍龋皇挂愿什菡{(diào)和諸藥。共奏宣肺泄熱、化痰止咳之效。麻黃生用能發(fā)汗解表，所謂“體若燔炭,汗出而散”，但其性辛溫，量不宜大，且需配伍辛甘大寒之生石膏，其用量倍于麻黃。臨床實際運用可根據(jù)熱與閉程度的不同調(diào)整麻黃與石膏的用藥比例，以達到開郁泄熱之功。

3 支氣管哮喘

患兒，女，6歲。患兒有支氣管哮喘病史3年余，咳嗽氣喘反復發(fā)作，每因受涼、進食寒涼生冷及吸入異味粉塵而誘發(fā)。近日感寒誘發(fā)，咳嗽頻頻，喉中痰鳴，時而咯出少量夾有泡沫稀痰，氣促，伴鼻塞、噴嚏、流清涕，食欲不振，大便不成形，舌質(zhì)淡、苔白滑。查體：呼吸稍促，面色少華，形體瘦弱，兩肺滿布哮鳴音，心率92次/min，律齊，無雜音。診斷為支氣管哮喘，證屬寒性哮喘，當溫肺化飲，止咳定喘，予三三二方：炙麻黃5 g，苦杏仁9 g，炙甘草5 g，紫蘇子9 g，葶藶子9 g，萊菔子9 g，辛夷3 g，黃芩9 g，地龍9 g，桔梗6 g，枳殼9 g，姜半夏9 g，射干9 g。共7劑(免煎顆粒劑)，水沖服。每日1劑，分2次服用。

2診：咳喘緩解，呼吸平穩(wěn)，肺部聽診呼吸音粗，深呼吸時可聞及少許哮鳴音。守方繼予7劑而緩解。

按：小兒臟腑嬌嫩，肺、脾、腎三臟常不足。津液輸布異常，痰飲留伏，所謂“宿痰”。外因誘發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅滯氣道，發(fā)為喘息。本案患兒素有痰飲伏肺，復感寒邪，引動伏痰，痰氣交阻，痰隨氣升，氣機升降不利，肺失宣降，以致咳嗽氣喘，狀如水雞?；純浩剿伢w弱，大便經(jīng)常不成形，可知其脾胃虛弱，聚濕生痰成飲，痰飲上干于肺，肅降無權(quán)，加重喘咳。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。治療當溫肺化飲以治其標，同時要健脾化痰以治其本。方以“三三二”方，即三拗湯加三子養(yǎng)親湯合二陳湯之意溫肺化飲、止咳平喘、健脾利濕。標本兼治，效如桴鼓?！队子准伞はC治》：“蓋哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”。臨床上若遇咳喘甚者，可加蟲類藥如地龍、僵蠶、蟬蛻通絡(luò)化痰。

4 過敏性鼻炎

患兒，女，8歲?；加羞^敏性鼻炎史3年，每遇冷風即流涕、噴嚏不止，鼻癢難耐，繼而咽癢。近日著涼后加重，流涕、噴嚏、伴咳嗽。癥見形瘦，咽微紅，心肺無殊，舌質(zhì)紅、苔薄黃。診斷為過敏性鼻炎(鼻鼽)，證屬風熱外襲、肺竅失和。當清熱通竅，予銀八方加味：金銀花9 g，桔梗9 g，甘草5 g，蔓荊子9 g，射干9 g，蟬蛻6 g，姜半夏9 g，辛夷3 g，黃芩9 g，炙麻黃5 g。共7劑(免煎顆粒劑)，水沖服。每日1劑，分2次服用。

2診：咳止，流涕噴嚏減輕，汗多，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，轉(zhuǎn)參苓白術(shù)散加味，以健脾補肺固本。

按：過敏性鼻炎以反復發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為特點。朱教授治療鼻部疾患如鼻鼽、鼻淵，在辨證基礎(chǔ)上常用麻黃以宣利肺氣、宣通鼻竅?！侗静菥V目》載“麻黃通九竅，調(diào)血脈，開毛孔皮膚”?！侗静菡x》指出：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。雖曰解表，實為開肺，雖日散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散。即溫熱亦無不賴之以宣通”。小兒肺常不足、衛(wèi)表不固，鼻為肺之門戶，風邪外襲，鼻首當其沖，清竅為之閉塞，故鼻癢噴嚏；肺之通調(diào)水道無力，停積為涕，涓涓而下。本例遇風熱外襲，故治以麻黃宣肺開郁，疏達肺氣，泄熱于外；再加用辛夷、蔓荊子宣肺通竅；金銀花、黃芩、桔梗、射干、姜半夏、蟬蛻清熱利咽；甘草調(diào)和諸藥。本方在清熱的基礎(chǔ)上，運用麻黃透表通竅，金銀花等清熱解毒，外疏內(nèi)清，令邪無留戀之意。2診風熱平息，予健脾補肺以固本，方用參苓白術(shù)散合玉屏風散，培土生金治其本。

5 遺尿

患兒,男,8歲。自幼遺尿，輕則數(shù)夜1次,重則一夜2次，夜寐酣睡,難以喚醒。證見形體消瘦，面色白，四肢欠溫，食納可，小便頻數(shù)，大便正常，舌質(zhì)淡胖、苔薄白。診斷為小兒遺尿，證屬下元虛寒證，當補腎止遺，宣肺醒竅。予補腎止遺方:補骨脂9 g，菟絲子9 g，覆盆子9 g，金櫻子9 g，五味子6 g，益智仁9 g，太子參12 g，石菖蒲9 g，生麻黃6 g，炙黃芪12 g，藁本10 g，共7劑(免煎顆粒劑)，水沖服。每日1劑，分2次服用。

2診：夜能自醒起床解尿，遺尿次數(shù)明顯減少。繼續(xù)服用原方7劑后遺尿消失。效不更方，繼予鞏固治療2周,未再復發(fā)。

按：《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。治遺尿如治水，腎居下焦，司二便，與膀胱相表里，腎陽不足，溫化無力,影響膀胱之氣化功能，膀胱不能制約,故見夜尿頻多，甚則遺尿；肺居上焦，主宣發(fā)，通調(diào)水道，肺氣不暢則通調(diào)無力，水趨膀胱。本案證屬下元虛寒，膀胱氣化不利，開合失司，無權(quán)約束水道，則小便自遺。補腎止遺方用補骨脂、菟絲子、覆盆子、金櫻子、五味子溫補下元，蒸騰氣化；生麻黃宣發(fā)肺氣，輸布津液至腠理玄府，從而起到“南水北調(diào)”之效應(yīng)，即不讓水液下趨膀胱，從腠理皮毛升騰而出。且麻黃又歸膀胱經(jīng)，可調(diào)節(jié)膀胱的氣化作用，從而使小便自約。另外朱教授認為麻黃有醒腦開竅的作用。再配合益智仁、太子參、炙黃芪、石菖蒲、藁本共同起到補腎止遺，宣肺醒竅的功效。

徐氏兒科徐小圃先生臨證擅用麻黃取效，故有“徐麻黃”之稱。《徐小圃醫(yī)案醫(yī)論集》[3]載：“麻黃：辛、苦，溫。入肺、膀胱經(jīng)。功能：發(fā)汗，平喘，利水?！毙焓细鶕?jù)疾病癥狀特點而選用不同的炮制方法之麻黃，“無汗者用生，微汗則用水炙，但咳喘則用蜜炙”。臨床應(yīng)用麻黃以肺經(jīng)見證為主，凡咳喘之屬實者，麻黃在所必用，雖無表熱亦不例外，亦根據(jù)病證辨證取藥，搭配靈活。

朱教授在兒科臨床中繼承和發(fā)揚徐氏兒科擅用麻黃的特點，認為麻黃善于宣肺氣、散風寒，為肺經(jīng)專藥。麻黃除辛溫發(fā)汗、解表散寒以外，且有明顯宣肺平喘作用。凡是風寒外侵、毛竅束閉而致肺氣不得宣通的外感咳喘，均可用麻黃治療。朱教授指出，即使表證已解，但仍咳喘，亦可繼續(xù)用麻黃治療，并且改用炙麻黃。因為生麻黃發(fā)汗解表效力大，炙麻黃發(fā)汗力小而平喘止咳效果佳。在臨床實踐中，朱教授運用麻黃治療小兒咳喘，分辛溫、辛涼二法，辛溫為寒喘方、辛涼為麻杏石甘湯，但非用麻黃不可。臨床用于風寒外束，肺氣壅遏所致咳喘證，若外感風寒、陽虛肺閉，可配伍熟附片、制天南星、葶藶子等，以疏風散寒、化痰開閉。如屬熱邪壅肺而致咳喘者，可與石膏、杏仁、甘草等配伍，以清熱宣肺、化痰開閉；見寒性哮喘，常與杏仁、甘草配伍，以溫肺化飲、止咳定喘。麻黃除解表平喘之外，還可宣通肺竅、疏達肺氣、泄熱于外，以治鼻塞流涕；亦可通調(diào)水道、輸布津液、宣肺醒竅，以治遺尿。

目前兒科臨床使用麻黃慎之又慎，少之又少，惟懼麻黃發(fā)汗太過而傷及小兒嬌臟及津液。朱教授認為麻黃用量的把握原則就是足量不過量，切不可怕發(fā)汗太過而減少用量導致效不顯而貽誤病情。麻黃使用劑量需根據(jù)年齡、體質(zhì)量、病情嚴重程度而異，上述諸病證中麻黃用量一般為每天、每歲1 g，最大劑量不超過9 g為宜。現(xiàn)在市場上常見的麻黃品種有生麻黃和蜜炙麻黃，朱教授選用原則是發(fā)汗解表宜用生麻黃，止咳平喘宜用炙麻黃。若表虛自汗，陰虛盜汗者，當忌而不用。朱盛國教授善研經(jīng)方，運用麻黃執(zhí)簡馭繁，配伍得當，臨證應(yīng)用不僅在上焦咳喘，而且在下焦遺尿收效明顯，值得晚輩總結(jié)和發(fā)揚。