手術治療與保守治療髁狀突囊內(nèi)骨折的療效對比回顧性研究

高穎　呂繼連

髁狀突骨折是下頜骨骨折中最為常見的一種, 占下頜骨骨折40%左右[1]。依據(jù)骨折線的水平及位置，髁狀突骨折又被分為髁狀突囊內(nèi)骨折、髁狀突頸部骨折、髁狀突頸下骨折。其中髁狀突囊內(nèi)骨折又占了髁狀突骨折的65%左右[2]。而且作為下頜骨的發(fā)育中心和運動的重要組成部分，如果對髁狀突囊內(nèi)骨折處理不當, 極易造成顳下頜關節(jié)紊亂、關節(jié)強直甚至下頜骨發(fā)育障礙[3]。

Zachariades 等[4]的研究認為,髁狀突是下頜骨生長發(fā)育中心,具有很強的再生與改建功能,因此擁有較強生長發(fā)育潛力的兒童髁狀突骨折患者經(jīng)過保守治療都能獲得滿意臨床效果。但是，對成人髁狀突骨折，尤其是髁狀突囊內(nèi)骨折的治療有兩種不同的觀點。一種認為保守治療操作簡便,無手術并發(fā)癥,在不增加損傷和痛苦的情況下可基本恢復傷后的咬合關系；另一種觀點認為隨著堅強內(nèi)固定技術和材料的進步,通過手術完成髁狀突骨折的軟硬組織復位是一種更為成熟的治療手段[5]。而且，隨著檢測技術的進步，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)髁狀突囊內(nèi)骨折普遍伴隨著顳下頜關節(jié)的軟組織損傷[6]。而顳下頜關節(jié)的軟組織損傷正是發(fā)生顳下頜關節(jié)紊亂、關節(jié)強直、張口受限、張口偏斜、關節(jié)疼痛等的病因[3]。因此對于成人髁狀突囊內(nèi)骨折的患者，手術恢復顳下頜關節(jié)軟硬組織正確位置和形態(tài)越來越受到重視。

當前，對于保守治療和手術治療髁狀突囊內(nèi)骨折的適應癥選擇仍是爭論熱點，本文對近年來我院接診的單側(cè)單純髁狀突囊內(nèi)骨折的成人患者進行了總結(jié)，對不同治療方法的臨床效果做出分析,為成人髁狀突囊內(nèi)骨折的治療和適應癥選擇提供了參考。

1　資料與方法

1.1　病例資料

本文回顧性研究了2011-01～2016-01期間于鄭州市中心醫(yī)院口腔頜面外科就診治療的單側(cè)髁狀突囊內(nèi)骨折成年患者37 人，隨訪時間為2 周、3 個月、6 個月、12 個月，本文選擇的治療效果評價時間為術后6 個月。患者年齡范圍在18～62 歲之間,平均年齡為34.3 歲。 男性患者22 名, 女性患者15 名。 致傷原因:車禍傷3 例, 摔傷29 例, 暴力傷為5 例。 受傷至治療時間最短1 d, 最長20 d, 平均6.7 d。臨床分類: 通過臨床及三維CT檢查確診, 根據(jù)Neff's分類法，對37 例髁狀突囊骨折按骨折線位置分為3 種類型，A型(4 例)：骨折線未過髁狀突頭部中線，升支高度未降低；B型(33 例)：骨折線越過髁狀突頭部中線，升支高度降低；M型(2 例)：髁狀突頭粉碎性骨折[7]。 37 例傷后均出現(xiàn)咬合紊亂及張口受限，CT顯示骨折斷端均明顯移位，MRI顯示關節(jié)盤均有不同程度移位，其中手術治療(21 例)與保守治療(16 例)。

1.2　治療方法

手術治療均采用改良耳前切口, 切開皮膚及皮下組織，于顳淺動靜脈前方分離顳淺筋膜層，保護面神經(jīng)。切開顳深筋膜淺層及關節(jié)囊后暴露髁狀突骨折斷端；與髁狀突頭前內(nèi)方向?qū)ふ夜钦蹟喽撕笫褂?2～16 mm雙皮質(zhì)拉力螺釘固定骨折斷端(M型骨折僅固定最大游離骨折塊)，術中注意不要剝離骨折斷端所連接的翼外肌，以減少術后髁狀突頭吸收；仔細找尋關節(jié)盤并復位，將關節(jié)盤固定在關節(jié)囊和顳深筋膜淺層切口上方；貼髁突頸部骨面放置迷你負壓引流球，逐層關閉傷口并固定負壓管于附近皮膚。術中植入頜間牽引釘，術后行頜間彈性牽引2 周， 2 周后在醫(yī)師指導下進行張口訓練。

保守治療均采用口腔內(nèi)上下頜植入牽引釘進行頜間彈性牽引4 周, 口腔外采用顱頜繃帶固定2 周。 4 周后在醫(yī)師指導下進行張口訓練。

治療后第1 個月流食，第2 個月軟食之后逐步過渡到正常飲食。張口訓練包括主被動開閉口鍛煉、精細咀嚼、側(cè)方運動鍛煉； 3 次/d，每次20～30 min，直至晨起訓練前張口度達到4 cm后結(jié)束訓練。

1.3　觀察項目

所有患者治療后6 個月復診，進行完善的臨床檢查和影像學檢查。臨床檢查包括患者的開口度(CM)、 咬合關系、 開口偏斜(中線偏移>2 mm)及顳下頜關節(jié)癥狀。影像學檢查主要為拍攝CT觀察骨折愈合與關節(jié)吸收情況；拍攝MRI觀察關節(jié)盤位置是否正常。

1.4　統(tǒng)計學分析

應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為有顯著差異。

2　結(jié)　果

不同類型髁狀突囊內(nèi)骨折在保守治療組與手術治療組中的分布并無統(tǒng)計學差異(P=0.32, 表 1), 髁狀突損傷嚴重程度達到組間平衡。

表 1不同類型髁狀突囊內(nèi)骨折在保守治療組與手術治療組中的分布

Tab 1Distribution of the types of intracapsular condylar fractures (ICFs) in surgical group and conservative group

囊內(nèi)骨折類型手術治療(n=21)保守治療(n=16)P值A(n=4)13B(n=33)21120．32M(n=2)11

注： 卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學差異

手術治療組術后3 人出現(xiàn)輕度面神經(jīng)顳支受損癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。治療后6 月復診時，術后CT顯示手術治療組均可見骨折復位良好，穿皮質(zhì)螺釘在位；保守治療組仍可見游離骨斷端。MRI可見手術治療組關節(jié)盤復位良好，僅1 例出現(xiàn)關節(jié)盤前移位；而保守治療組除一例外關節(jié)盤均前移位(圖 1)。保守治療組與手術治療組均未出現(xiàn)抬眉閉眼困難及耳顳部麻木癥狀，說明手術對面神經(jīng)及耳顳神經(jīng)均保護良好。術后2 組患者咬合關系均恢復良好，張口度均明顯改善，但手術治療組張口度顯著大于保守治療組(P=0.01)； 2 組張口偏斜(P=0.20)及關節(jié)吸收(P=0.03)的發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異；但是手術治療組的關節(jié)不適(P<0.01)、關節(jié)雜音(P=0.01)及關節(jié)盤移位(P<0.01)的發(fā)生率卻均顯著小于保守治療組(表 2)。

3　討　論

髁狀突由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu),在外力的損傷下極易引發(fā)骨折,如處理不當可導致顳頜關節(jié)紊亂、關節(jié)強直甚至發(fā)育障礙。由于兒童自身擁有很強的修復能力和后天可塑性， 對于兒童的髁狀突囊內(nèi)骨折多采用保守治療，比如使用頭帽、 頦兜、 牙弓夾板、 咬合墊，飲食控制，或者使用以上方法組合治療，且長期研究發(fā)現(xiàn)，相比手術治療，兒童髁狀突囊內(nèi)骨折的保守治療往往能得到更好的療效[8]。然而，對于成人髁狀突骨折，尤其是髁狀突囊內(nèi)骨折的治療方式目前仍是大家爭論的焦點[9]。一些學者認為保守治療采用手法復位,既可以恢復咬合關系又不必承擔手術風險，如面神經(jīng)損傷、出血、面部疤痕，患者容易接受。對于兒童患者及身體條件不適宜全麻手術的患者來說，保守治療更為適宜。然而本研究發(fā)現(xiàn)保守治療雖然減少了以上風險，但缺點也同樣明顯： ①遠期療效不穩(wěn)定:保守治療只能恢復咬合關系,不能完全復位髁狀突及關節(jié)盤，最終效果只能由髁狀突的自身改建能力來決定； ②顳下頜關節(jié)軟組織改變：損傷會導致關節(jié)盤不同程度的移位，關節(jié)盤的損傷移位會導致繼發(fā)性顳下頜關節(jié)紊亂和慢性炎癥，本研究就發(fā)現(xiàn)保守治療組中大量出現(xiàn)關節(jié)區(qū)疼痛及彈響的患者； ③下頜功能障礙，保守治療不能恢復翼外肌的功能，從而導致張口度的減小及張口偏斜[10-11]。

圖 1髁狀突囊內(nèi)骨折患者的顳下頜關節(jié)治療前后CT和MRI影像學對比

Fig 1CT scans and MRI images of the temporomandibular joints with intracapsular condylar fracture

表 2治療后6月2 組療效比較

Tab 2Treatment outcomes of the 2 groups at the 6th month follow-up

注：T檢驗及卡方檢驗， ①P<0.05; ②P<0.01

隨著新型器械及材料的研發(fā)以及對顳下頜關節(jié)解剖功能的更深理解，手術治療所引發(fā)的并發(fā)癥逐步減少，手術難度明顯降低。通過減少翼外肌的剝離和加強關節(jié)盤的復位，手術治療髁狀突囊內(nèi)骨折不但可以更好的恢復咬合功能，而且大大減少了頜間固定時間。從而使患者可以早期進行功能訓練；保持良好的口腔衛(wèi)生并易于進食,大大提高了患者的舒適度；最終要的是，手術治療可以復位關節(jié)盤、關節(jié)韌帶等重要軟組織，增加關節(jié)潤滑度，從而避免關節(jié)的吸收和退行性改變[12-13]。

髁狀突囊內(nèi)骨折的的手術治療與保守治療各有其優(yōu)缺點，但本研究發(fā)現(xiàn)，對于成人髁狀突囊內(nèi)骨折，手術治療能更好的恢復顳下頜關節(jié)的解剖和功能，從而減少顳下頜關節(jié)的傷后退行性改變發(fā)生。但具體選擇何種治療方法，還需臨床醫(yī)生結(jié)合多種復雜因素再行決定。

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