微血管吻合器在皮瓣修復(fù)頜面缺損的應(yīng)用體會

宋曉萌　陳潔　丁旭　袁冶　吳煜農(nóng)　武和明

口腔頜面部良惡性腫瘤術(shù)后缺損的即刻修復(fù)已經(jīng)成為治療中不可缺或缺的一部分。即刻修復(fù)不僅可以更好關(guān)閉術(shù)區(qū)缺損，覆蓋重要組織器官，還可以改善患者的生存質(zhì)量，延長術(shù)后生存時間[1-2]。對于大范圍的缺損，游離皮瓣常常成為修復(fù)的首選方法[3]。游離皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵是血管蒂吻合口的持續(xù)通暢。顯微外科技術(shù)要求極高，不經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，常難以開展。微血管吻合器在國外臨床已有20多年的歷史，無論是動物實驗還是臨床應(yīng)用都證明其安全、可靠、有效[4]。在國內(nèi)口腔頜面外科領(lǐng)域，微血管吻合器的使用才剛剛起步[5]，我科于2013 年至今嘗試了20 例血管吻合器在游離皮瓣中的使用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料與器械

本組口腔頜面部腫瘤患者共20 例，其中惡性16 例，良性4 例(表 1)。所有患者均采用游離組織瓣修復(fù)術(shù)區(qū)缺損。微血管吻合裝置包括：血管口徑測量器、吻合器手柄、微血管吻合環(huán)、顯微器械、手術(shù)顯微鏡。吻合器的口徑為1.0～4.0 mm，以0.5 mm 遞增。本組選用微血管吻合器的口徑為2.0～3.5 mm。

1.2　手術(shù)方法

顯微鏡下先將動脈吻合使游離皮瓣通血并受滋養(yǎng)，約3 min后行靜脈吻合。行微血管吻合時準(zhǔn)備好損傷血管的兩個斷端，使用血管夾夾住血管壁并使2 個斷段靠近，用血管量規(guī)測量每條血管的外徑，之后選用相應(yīng)尺寸的血管吻合器(圖 1A)。使用顯微外科鑷將一個血管的斷端穿過血管吻合器的一個環(huán)，在助手的配合下，按照一定的順序?qū)⒀鼙谙蛲夥D(zhuǎn)并固定在吻合環(huán)的鋼針上，確保血管壁的內(nèi)膜完全被吻合環(huán)的鋼針穿透，且管腔的中央位于吻合環(huán)的中央位置(圖 1B～D)。順時針旋轉(zhuǎn)吻合器械手柄，將吻合環(huán)從吻合器中推出。在完全推出前使用蚊式血管鉗小心夾緊吻合口，在完全推出后進(jìn)一步在各個位置輕夾吻合口使其完全密合(圖 1E～F)。檢測吻合口的張力并使用阻斷試驗檢測血流的通暢。

表 1　患者診斷及吻合血管情況

2　結(jié)　果

20 例游離皮瓣靜脈吻合口無滲血，術(shù)中阻斷試驗顯示靜脈通暢、充盈良好；應(yīng)用吻合器行靜脈吻合平均用時(5.75±0.53) min。 1 例皮瓣因動脈缺血壞死，成活率95%。另外1 例術(shù)后頸部出血，探查清除血凝塊時見靜脈吻合口處回流依然通暢，皮瓣愈合未受影響。 1 例皮瓣術(shù)中關(guān)閉創(chuàng)口前吻合口因張力松脫，去除吻合器后予以修整管口重新手法縫合，皮瓣成活。本組患者術(shù)后隨訪3～20 個月，吻合區(qū)愈合良好，無排異反應(yīng)、無血栓及相關(guān)并發(fā)癥。

3　討　論

游離組織移植已經(jīng)成為口腔頜面部大型缺損的主要重建方式。游離皮瓣的缺點也是難點之一是要進(jìn)行微血管吻合。術(shù)者需要充分的培訓(xùn)、經(jīng)驗和設(shè)備。精細(xì)熟練的微血管吻合是修復(fù)重建成功的必要因素。大多數(shù)游離皮瓣失敗是由于吻合術(shù)中的技術(shù)問題造成，例如管壁外翻過度或內(nèi)卷、 血管內(nèi)膜破裂、血管變形和縫線間距、針距不良等[6]。為克服手工吻合的上述缺點，國內(nèi)外學(xué)者一直在尋找更為理想的血管吻合方法。微血管吻合器在國外已有近40 年的使用經(jīng)驗，已經(jīng)成為公認(rèn)安全、有效、快速的吻合方法。國內(nèi)近年也有越來越多的醫(yī)療單位嘗試微血管吻合器的使用[7-9]。在頭頸部，吻合器的使用有其良好的適應(yīng)證，因為常規(guī)使用的游離皮瓣其血管蒂口徑與頭頸部血管極其匹配，且頭頸部血管豐富，很容易找到與供體相當(dāng)?shù)膭屿o脈[10-11]。本組使用的前臂皮瓣、股前外穿支皮瓣以及腓骨肌皮瓣的血管外徑在2.0～4.0 mm之間，與微血管吻合器的尺寸匹配良好。因此吻合過程順利，降低吻合器失敗的風(fēng)險。

圖 1吻合器吻合靜脈過程

Fig 1The procedure of venous anastomosis

使用吻合器的最顯著的優(yōu)點是吻合時間短，血管內(nèi)膜暴露、損傷小[12-13]。本組病例平均耗時約6 min，顯著短于手工縫合。當(dāng)然，隨著熟練程度的增加，時間還可以進(jìn)一步縮短。另外，吻合器的塑料環(huán)在吻合口部位形成一個支架，能有效防止吻合口受壓或者血管痙攣和血栓形成。尤其是伴有術(shù)后創(chuàng)面滲血較多或活動性出血的情況，吻合口可以有效避免吻合口受壓堵塞。本組病例中一例出現(xiàn)術(shù)后出血的患者在探查時就發(fā)現(xiàn)雖然較多血凝塊包繞并壓迫吻合器及血管蒂，但靜脈回流沒有受到影響。對于位置深在的吻合，使用吻合器比手工縫合更顯優(yōu)勢。

除了以往學(xué)者報道的如血管健康、管壁厚度適中、管徑匹配等注意事項以外，通過本組血管吻合器的使用，有以下幾點體會： ① 使用過程中務(wù)必確認(rèn)吻合器與手柄間卡牢，防止在吻合環(huán)完全閉合前松脫；同時應(yīng)注意防止周圍組織夾入器械中； ② 在套疊外翻血管壁時，應(yīng)爭取一次到位，避免反復(fù)套疊以發(fā)生撕脫或針孔被擴(kuò)大，增加漏血風(fēng)險。如需要多次套疊，應(yīng)盡量將之前的針孔位置留在吻合口的外側(cè)而不是內(nèi)側(cè)，且避免鋼針方向發(fā)生偏斜； ③ 在套疊血管壁時，應(yīng)注意均勻套疊，避免不同部位之間針距和邊距差別過大，造成管腔偏移甚至閉鎖； ④ 在即將完全推出吻合環(huán)時，應(yīng)使用血管鉗輕輕輔助夾緊吻合環(huán)，待完全退出后，應(yīng)同樣在環(huán)的各個方向適當(dāng)夾緊吻合環(huán)，使其緊密貼合； ⑤ 本組病例微血管吻合器僅用于靜脈的吻合，口徑差別在2 倍(1∶2)以下的靜脈都可用吻合器做端端吻合。動脈的吻合目前不推薦使用吻合器，因動脈壁較厚，不容易翻轉(zhuǎn)套在吻合針上，且即使套上去也容易發(fā)生撕脫、吻合口松脫等不良后果。對于端側(cè)吻合，我們尚未進(jìn)行嘗試。

由于吻合器進(jìn)入國內(nèi)臨床時間較短，價格也頗為昂貴，其開展也受到眾多條件的限制。我們認(rèn)為不應(yīng)因為一味追求吻合器的使用而放棄或輕視血管吻合基于功方面的訓(xùn)練，尤其對于年輕醫(yī)師，畢竟目前這只是一個替代方法，而不是金標(biāo)準(zhǔn)，且目前沒有報道認(rèn)為血管吻合器的使用可以顯著增加血管的通暢率?；谝陨仙鲜鼋Y(jié)果，在合適的血管條件下，如果病人的經(jīng)濟(jì)條件允許，微血管吻合器可成功用于口腔頜面部缺損游離皮瓣修復(fù)的靜脈吻合，且在一定程度上可節(jié)約手術(shù)時間。

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