康復護理臨床路徑在腦卒中后睡眠障礙患者中的應用研究

李秀梅

(山東省德州市市立醫(yī)院 康復科, 山東 德州, 253012)

睡眠障礙為腦卒中后常見并發(fā)癥，與腦卒中之間相互影響，互為因果[1]。腦卒中如果損害睡眠有關的解剖結構，則可能增加睡眠障礙發(fā)生，而睡眠障礙會進一步影響腦卒中發(fā)病、康復及復發(fā)[2]。睡眠障礙不僅可能會加重卒中危險因素如高血壓、糖尿病等疾病的病情，易使卒中復發(fā)。腦卒中患者由于各種軀體功能障礙，其獨立性及日常生活活動能力下降，擔心增加家庭經濟負擔或缺乏家庭關懷支持，易出現(xiàn)抑郁、悲觀、焦慮等消極情緒，繼而加重睡眠障礙[3]?？祻妥o理臨床路徑是指由多學科專家研制的針對某種疾病建立的標準化康復護理模式，對護士開展有預見性護理工作具有指導意義[4]。本研究針對卒中后睡眠障礙患者實施康復護理臨床路徑，旨在改善患者睡眠質量，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年5月—2017年10月神經內科住院的腦卒中后睡眠障礙患者86例，腦卒中診斷依據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[5]診斷標準，且經頭顱CT或MRI確診；睡眠障礙診斷參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中的診斷標準，并經檢查確診。納入標準：①發(fā)生腦卒中前無抑郁，無睡眠障礙；②病程1～6個月；③病情穩(wěn)定，意識清楚，無明顯智能、交流障礙，能基本獨立完成相關量表的測評。排除標準：①發(fā)病前就存在抑郁障礙或者伴有器質性精神疾病者；②有酒精或藥物濫用史；③嚴重器質性疾病不能配合檢查者；④腦卒中病情嚴重存在不同程度意識障礙不能配合檢查者；⑤拒絕參與調查和研究者。86例患者隨機分為2組，其中對照組43例，男26例，女17例；年齡47～78歲，平均(63.25±4.50)歲；發(fā)病時間1.00～5.50個月，平均病程(3.25±2.05)月；腦梗死30例，腦出血13例。路徑組43例，男27例，女16例；年齡48～80歲，平均(63.75±4.80)歲；發(fā)病時間1.50～6.00個月，平均病程(3.45±2.15)月；腦梗死32例，腦出血11例。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

在常規(guī)藥物治療的基礎上，對照組實施傳統(tǒng)康復護理模式，包括入院宣教、用藥護理、健康教育、心理護理、并發(fā)癥預防等。路徑組實施康復護理臨床路徑。臨床路徑由科主任、護士長、康復治療師、心理咨詢師、責任護士共同制定，責任護士及輔助護士按照臨床路徑的指示進行護理，護士長每天檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。根據循證醫(yī)學方法，搜索收集國內外相關文獻，英文以“stroke”、“sleep disorder”、“nursing”、“clinical nursing pathway”為關鍵詞，中文以“護理”、“臨床路徑”、“卒中”、“睡眠障礙”等為關鍵詞，制定本研究臨床路徑，具體內容如下。

第1天 ：①入院介紹：包括病房環(huán)境、病房管理制度、科主任、主管醫(yī)生、護士長及康復護理小組成員等。②患者評估：評估患者病情、認知功能、家庭支持系統(tǒng)、睡眠障礙程度及影響因素。③飲食指導：飲食習慣與睡眠障礙密切相關[7]，指導患者嚴格避免進食高熱量、高脂肪食物及飲用咖啡、濃茶等興奮類飲品[8]，宜低鹽低脂清淡飲食，晚餐少食，晚餐前后及睡前少飲水，減少夜間小便次數，鼓勵患者多吃有助于睡眠的食物，如玉米、牛奶等。④環(huán)境護理：環(huán)境因素對患者的睡眠有顯著影響[7]，病室保持適宜的溫濕度，夜間燈光不宜太亮，將呼叫器的聲音調到最小，及時消除同病室其他患者的影響，如打鼾、吵鬧等等，盡量減少夜間醫(yī)療活動，保持床鋪整潔舒適等。⑤其他：各項基礎護理、安全護理、健康教育等。

第8～14天：①康復護理：結合患者實際情況，根據其康復訓練進度及效果，向患者講解相關康復知識，自我鍛煉的注意事項，如良肢位擺放維持、康復訓練強度及時間、并發(fā)癥的預防等。②調整睡眠時間：肢體活動障礙的患者白天臥床時間長，易睡眠過度，導致夜間睡眠障礙，睡眠顛倒，指導協(xié)助患者家屬合理安排各種治療、訓練時間，多與患者聊天交流其感興趣的話題，創(chuàng)造輕松愉快的氣氛，從而減少白天睡眠時間。③中藥足浴加穴位按摩[15]：指導協(xié)助患者家屬每晚為患者用中藥浸泡雙足，并予雙手按摩足部穴位，使藥物更好地刺激足部穴位和反射區(qū)，促進氣血運行，調節(jié)人體陰陽平衡與臟腑功能，促進睡眠。

第15～20天：評價患者睡眠改善情況及焦慮程度，繼續(xù)開展腦卒中健康教育?；颊叱鲈呵埃瑢⒒颊叱鲈汉罂祻湾憻挿椒?、注意事項、用藥指導等內容制成紙質版發(fā)給患者，出院后由專人做回訪，評價治療效果。

1.3　觀察指標

分別于護理前、護理后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者心理焦慮、抑郁狀況進行評估；采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評價患者睡眠質量。HAMA、HAMD評分標準均采用 5 級評分法，癥狀從無、輕度、中度、重度、極重度分別評為0，1，2，3，4分，分值越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴重[5]。PSQI由19個自評和5個他評條目組成，其中第19項自評和5個他評項目不參與評分，參與評分的條目組成7個成分，每個成分按照0～3分4級計分，累計總分21分，得分越高表示患者睡眠質量越差[16]。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1　2組HAMA和HAMD評分比較

實施護理干預前，2組患者HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實施護理干預后，2組HAMA、HAMD評分均降低 (P<0.05)，且路徑組患者HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 1。

表1　2組患者護理前后HAMA、HAMD評分比較　分

與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2　2組PSQI評分比較

實施護理干預前，2組患者PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實施護理干預后，2組患者 PSQI評分降低(P<0.01)，且路徑組患者PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　2組PSQI評分比較　分

與護理前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

3　討論

流行病學研究[17]表明，腦卒中患者中約98.00%伴有失眠或睡眠結構紊亂等癥狀。Pasic等[18]報道缺血性和出血性腦卒中患者伴睡眠障礙的比例為分別為76.80%和82.50%。失眠可增加血管性疾病發(fā)病風險，且患者由于睡眠質量下降，精力和體力難以恢復，康復訓練過程中容易出現(xiàn)疲勞感、注意力不集中等現(xiàn)象，嚴重影響康復進程，影響神經功能的恢復。腦卒中后睡眠障礙藥物治療效果明確，但存在成癮、依賴、不良反應以及非生理性睡眠的風險[13]，服藥后有些患者甚至對安眠藥存在恐懼心理，引起或加重失眠癥狀[19]。

康復護理臨床路徑按照既定的時間安排，為護理人員提供訓練方法、訓練時間和評價標準，同時讓患者知曉護理方法與護理進程，有助于增加患者護理依從性，避免護患之間的盲目性[5]。本研究通過參考相關國內外文獻，制定出臨床路徑，經過臨床實踐證明，路徑組患者HAMA、HAMD及PSQI評分均明顯低于對照組，患者睡眠質量改善、焦慮抑郁程度減輕，有利于促進康復進程，與譚建蘭等[20]、王巍等[21]報道的結果基本一致。本臨床路徑著重認知行為療法等非藥物療法進行康復護理，有效改善患者睡眠質量及焦慮抑郁程度，與柏曉玲等[22]報道的結果一致。楊海俠等[23]也報道認知行為法改善腦卒中失眠患者睡眠質量長期效果顯著，減少長期服藥對腦組織的損害?？傊祻妥o理臨床路徑是一個系統(tǒng)工程，目前還沒有一個完全能夠借鑒的標準性方案，本研究中臨床路徑也需在今后實踐中不斷加以改進完善，以提高研究科學性及準確性。

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