從JCI(認(rèn)證)中提升醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理的有效性和安全性

陳興龍 盛 鋒 忻 運(yùn)

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

“Joint Commission International”為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)。作為國際上歷史最為悠久、標(biāo)準(zhǔn)最為專業(yè)的評(píng)審機(jī)構(gòu)，其模式受到世界衛(wèi)生組織的高度認(rèn)可，是世界上公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)最高標(biāo)準(zhǔn)。JCI一直致力于幫助世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其醫(yī)療、護(hù)理、行政及公共決策的管理水平，從而做到以病人為中心，使各項(xiàng)流程和制度標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，并為患者、來訪者及員工提供安全、可靠、功能齊備和支持性的醫(yī)療環(huán)境。

我院2012年啟動(dòng)JCI評(píng)審論證，經(jīng)歷了基線評(píng)估、預(yù)評(píng)審、正式評(píng)審及(預(yù))復(fù)評(píng)審等各個(gè)階段，歷時(shí)五年。一路走來，整個(gè)過程充滿著“荊棘坎坷”，困難重重，特別是?；饭芾淼闹贫取⒁?guī)范及流程等，我們從無到有，摸索前行。在JCI各位評(píng)審專家的幫助下，各項(xiàng)制度逐步規(guī)范、有序地建立，為醫(yī)院的安全管理指明了持續(xù)改進(jìn)方向，醫(yī)院受益匪淺。危險(xiǎn)化學(xué)品的管理，作為醫(yī)院安全保衛(wèi)部日常管理的重點(diǎn)工作之一，如何有效降低并控制危害和風(fēng)險(xiǎn)，防止事故和傷害，以及保持醫(yī)院內(nèi)部安全的就醫(yī)環(huán)境，在參與JCI評(píng)審前是時(shí)常困擾著我們的問題。如今，醫(yī)院已經(jīng)形成了一整套有效而又切合實(shí)際的管理制度及方法，使醫(yī)院在這方面的管理更有效、更安全、更持續(xù)。

1 認(rèn)識(shí)不清，隱患巨大

?；房煞譃橛泻U棄物及危險(xiǎn)化學(xué)品。有害廢棄物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性、放射性等六大類；危險(xiǎn)化學(xué)品可分為易燃?xì)怏w、不燃?xì)怏w、易燃液體、易燃固體、遇濕易燃物品、氧化劑、有毒品、腐蝕品、其他化學(xué)品等九大類。醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于工作性質(zhì)的特殊，尤其是作為一家集“醫(yī)、教、研”于一體的兒童綜合性的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，每年所從事的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)及課題研究等科研項(xiàng)目繁多，使用的危化品品種也多,各類實(shí)驗(yàn)室操作人員來源既多又復(fù)雜，?；穬?chǔ)存柜極不規(guī)范,存放位置也五花八門。在接受JCI國際醫(yī)院評(píng)審前，作為醫(yī)院?；返谋O(jiān)管部門，安全保衛(wèi)部對(duì)于相關(guān)的管理制度流程等知之甚少，而且片面地認(rèn)為，?；穬H限于劇毒類物品氰化物等。醫(yī)院在2008年搬遷前銷毀了全部劇毒類物品后，對(duì)于其余危險(xiǎn)化學(xué)品物質(zhì)的管理，完全處于真空狀態(tài)。部門申購危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí),無需申報(bào)安保部門，只需填寫申購單即可購買。院內(nèi)有多少品種的危險(xiǎn)化學(xué)品，數(shù)量多少，存放地點(diǎn)等安保部完全不得而知。所有保管、使用危化品的人員也未參加過相關(guān)培訓(xùn)，更沒有發(fā)生緊急事件后的處置預(yù)案等。在這樣的環(huán)境下，如果發(fā)生危化品遺失、泄露等突發(fā)事件，各部門很難第一時(shí)間落實(shí)到人并進(jìn)行相關(guān)事態(tài)的緊急處置和上報(bào)，從而造成事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，影響和危害患者和家屬，甚至是醫(yī)院工作人員的生命和財(cái)產(chǎn)安全，造成極大的安全隱患。與此同時(shí)，各病區(qū)及輔助部門內(nèi)使用的消毒片、清洗液等化學(xué)物品更是隨意擺放，存在著被患兒及家屬隨意拿取甚至誤食的風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，醫(yī)院適時(shí)開展JCI國際醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目就顯得尤為重要。

2 血的教訓(xùn)，警鐘長鳴

2015年8月12日23：30左右，天津?yàn)I海新區(qū)第五大街與躍進(jìn)路交叉口的一處集裝箱碼頭發(fā)生爆炸，發(fā)生爆炸的是集裝箱內(nèi)的易燃易爆物品。消防部門先后調(diào)派143輛消防車，1 000余名消防官兵到場(chǎng)救援。經(jīng)過一天一夜的全力奮戰(zhàn)，大火基本得到了控制。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，遇難者總?cè)藬?shù)升至165人，仍有8人失聯(lián)，直接財(cái)產(chǎn)損失更是高達(dá)20億美元，是建國以來損失最為巨大的一次。分析事故的直接原因，就是違規(guī)儲(chǔ)存危險(xiǎn)貨物，安全管理混亂，安全隱患長期存在。?；肥鹿仕a(chǎn)生的破壞力和毀滅性是難以估量的。因此，以JCI國際醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，必須制定一套安全、有效的危化品管理方法，將發(fā)生事故的可能性降低到零。

3 制定計(jì)劃，整改落實(shí)

為了切實(shí)做到以病人安全為中心，努力適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)形勢(shì)發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)審時(shí)度勢(shì)，及時(shí)開展了JCI國際醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目，積極地為患者提供一個(gè)安全可靠的醫(yī)療環(huán)境。在此情形下，安全保衛(wèi)部以此為契機(jī)，盡快解決醫(yī)院危化品日常管理中存在的諸多安全隱患?？剖胰w人員積極開展各項(xiàng)自查工作，并下定決心在JCI評(píng)審過程中對(duì)日常存在的不規(guī)范的安全管理工作進(jìn)行整改。為此，安保部制定了詳細(xì)的推進(jìn)計(jì)劃，并嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行整改落實(shí)，務(wù)必在JCI正式評(píng)審時(shí)以嶄新的面貌呈現(xiàn)給各位評(píng)審官。

4 耐心指導(dǎo)，傾囊相授

由于專業(yè)知識(shí)的欠缺和不足，安全保衛(wèi)部在推進(jìn)危化品管理的整改落實(shí)時(shí)，遇到了很大阻力，感到疑惑，甚至是迷茫，不知該從何入手進(jìn)行解決。雖然也到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)參觀，獲取寶貴的管理經(jīng)驗(yàn)，可是由于每家醫(yī)院的獨(dú)特性，仍然有不少問題困擾著我們。此時(shí)正在JCI基線評(píng)估以及預(yù)評(píng)審期間，來院指導(dǎo)的各位評(píng)審專家均能夠耐心解釋評(píng)審指南中對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，剖析醫(yī)院應(yīng)達(dá)到的要求，并現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合兒科醫(yī)院特點(diǎn)，商討如何根據(jù)醫(yī)院自身情況進(jìn)行整改。針對(duì)計(jì)劃、制度及預(yù)案的制定，每一位評(píng)審專家都能以自己積累的經(jīng)驗(yàn)所撰寫的材料作為模板，從撰寫材料的每個(gè)細(xì)節(jié)入手，循循善誘、傾囊相授，使安保部每位人員都能清晰地了解今后開展工作的方向和重點(diǎn)。

5 開拓思路，推進(jìn)實(shí)施

從評(píng)審專家處學(xué)習(xí)到寶貴且又豐富的理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，如何能夠更安全地管理醫(yī)院的危化品，是擺在科室所有人員面前的問題。為了確保?；饭芾淼囊?guī)范與安全，安保部同人夜以繼日、開拓思路、積極進(jìn)取，摸索出了一套合理的行之有效的管理辦法。

(1)經(jīng)過對(duì)?；饭芾淼纳钊肓私?，2014年1月起安保部門在幾番易稿的基礎(chǔ)上，制定了詳細(xì)而又周全的年度《?；钒踩芾碛?jì)劃》，明確了?；返膶傩约胺诸悾丫蓬愇ｋU(xiǎn)化學(xué)品及一般化學(xué)試劑材料均列入?；饭芾碛?jì)劃中，詳細(xì)陳述了危化品管理時(shí)對(duì)儲(chǔ)存、使用時(shí)的場(chǎng)地及人員資質(zhì)的要求，所有部門涉及?；饭芾淼娜藛T必須接受相關(guān)培訓(xùn)。相關(guān)人員須知曉人員受到傷害后緊急處理辦法和流程；?；窞R灑、溢出后如何第一時(shí)間進(jìn)行緊急處理，規(guī)定每個(gè)儲(chǔ)存、使用?；返牟块T必須配備溢出包，并在計(jì)劃中設(shè)定好本年度具體的工作方案和完成時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

(2)整理目錄清單。針對(duì)全院?；菲贩N繁多、儲(chǔ)存分散的特點(diǎn)，醫(yī)院保衛(wèi)部門深入每個(gè)使用?；返牟块T，逐一清點(diǎn)核對(duì)，并分類區(qū)分性質(zhì)。經(jīng)核實(shí)，全院共有危險(xiǎn)化學(xué)品78種，一般化學(xué)試劑材料29種，分布儲(chǔ)存在54個(gè)科室，為規(guī)范化管理危化品打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

(3)根據(jù)JCI專家的意見，制定了《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》《放射性物質(zhì)管理制度》及《危險(xiǎn)化學(xué)品倉庫管理制度》等一系列?；饭芾碇贫?。把?；返膬?chǔ)存要求，管理人員的資質(zhì)、職責(zé)，以及采購流程，領(lǐng)用規(guī)定等均納入各項(xiàng)制度，做到有據(jù)可依。把?；窂纳曩彙㈩I(lǐng)用、使用到儲(chǔ)存的流程規(guī)范化、制度化。

(4)從各病區(qū)到門急診臨床檢驗(yàn)科室再到科研實(shí)驗(yàn)部門，為了使存放?；返牟块T的管理人員，都能夠持有合格有效的資質(zhì)對(duì)院內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行日常管理和使用，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，醫(yī)院派送68人，參加上海市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)主辦的?；窂臉I(yè)人員安全培訓(xùn)并通過考核取得了合格證書；安全保衛(wèi)部監(jiān)管人員參加由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織的專業(yè)培訓(xùn)，并考核通過，獲得了上海市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)頒發(fā)的資格證書。通過一系列的專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)?；返恼J(rèn)識(shí)及管理人員對(duì)日常監(jiān)督管理的要求，在思想認(rèn)識(shí)上有了極大提高。同時(shí)，每三年進(jìn)行一次復(fù)培訓(xùn)，真正做到持證上崗。

(5)院級(jí)?；返拇娣劈c(diǎn)，必須按照國家和JCI的要求，建造和設(shè)置相關(guān)安全設(shè)施。安保部會(huì)同后勤保障部，對(duì)醫(yī)院原有的危險(xiǎn)化學(xué)品庫房進(jìn)行了翻新改造。把原庫房內(nèi)電器開關(guān)等裸露電器設(shè)備移至庫房外，所有電線加裝金屬套管，通風(fēng)窗設(shè)置鐵絲隔離網(wǎng)。并在庫房內(nèi)安裝煙感探測(cè)器，庫房頂部設(shè)置獨(dú)立噴淋水箱，增設(shè)噴淋裝置。進(jìn)出庫房采用門鎖及門禁雙重管理，二十四小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控，安裝紅外線入侵設(shè)防裝置，每日由專人負(fù)責(zé)對(duì)庫房進(jìn)行進(jìn)出庫登記及部門的領(lǐng)用管理。

(6)針對(duì)各病區(qū)、門急診、臨床檢驗(yàn)科室以及兒研所等部門存放、使用危化品的部門的日常管理，除了由專人持證上崗以外，安全保衛(wèi)部要求每個(gè)存放點(diǎn)必須將九大類危險(xiǎn)化學(xué)品存放在專業(yè)危化品儲(chǔ)存柜內(nèi)，并分類為易燃及易腐蝕不同類型儲(chǔ)存柜，每個(gè)儲(chǔ)存柜均進(jìn)行編號(hào)管理，按照安保部所規(guī)定的儲(chǔ)存基數(shù)進(jìn)行存放。每個(gè)存放點(diǎn)必須按規(guī)定配備MSDS(?；肥褂檬謨?cè))使用說明書，以及溢出包(危化品泄露、溢出應(yīng)急處置包)。對(duì)于一般化學(xué)試劑材料的日常管理，明確要求各存放點(diǎn)設(shè)置獨(dú)立上鎖的安全儲(chǔ)存地，防止患兒等無關(guān)人員觸碰誤食。

(7)安保部每月到各存放點(diǎn)進(jìn)行安全督查，查驗(yàn)進(jìn)出庫及使用登記情況，查看存放點(diǎn)所儲(chǔ)存的?；肥欠癜凑赵O(shè)定的基數(shù)有序存放，有無超額、超目錄儲(chǔ)存現(xiàn)象的發(fā)生。日常督查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題即危險(xiǎn)化學(xué)品外包裝標(biāo)簽存在缺失和損壞，造成使用人員無法及時(shí)了解該化學(xué)品屬性及應(yīng)急處置方法，存在安全隱患，也無法達(dá)到JCI所要求的管理標(biāo)準(zhǔn)。2016年安保部制定了質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目——危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)簽合格率。通過使用科學(xué)的管理方法(PDCA及QCC等)，在管理人員的共同努力下，2016年年底，順利完成該持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，達(dá)到了預(yù)期的管理效果。目前，全院無論原裝或分包裝的?；窐?biāo)簽均完好、清晰。

(8)申購及領(lǐng)用流程。各部門申購已登記在冊(cè)的?；罚ㄟ^院內(nèi)OA從網(wǎng)上向安全保衛(wèi)部申報(bào)，并注明申購產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、使用性質(zhì)及用途等，安保部網(wǎng)上簽字確認(rèn)轉(zhuǎn)交物流中心后，方可購買。各部門如需申請(qǐng)新品種危化品，必須填寫紙質(zhì)申請(qǐng)單，標(biāo)明申請(qǐng)?jiān)?、產(chǎn)品各項(xiàng)性質(zhì)、處理方法及產(chǎn)品相關(guān)公司資質(zhì)證明，先由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，上報(bào)安保部，再經(jīng)過醫(yī)院消防與危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理組討論通過，報(bào)醫(yī)院QPS(質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理)委員會(huì)同意后，物流中心予以采購。?；返念I(lǐng)用，每天各科室按規(guī)定時(shí)間到危險(xiǎn)化學(xué)品庫房進(jìn)行申領(lǐng)，庫房由二名專職管理人員同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行發(fā)放，并將各科室的領(lǐng)用情況以備份的形式OA上報(bào)安保部備案，便于每月在?；费膊闀r(shí)，督查科室內(nèi)存放的各類危化品賬物是否相符。

(9)應(yīng)急預(yù)案的編寫及演練。?；啡f一發(fā)生泄露、溢出等緊急情況，容易造成來院就醫(yī)的按規(guī)定時(shí)間患者、家屬及醫(yī)院工作人員極大的傷害。因此，制定完善的處置預(yù)案顯得尤為重要。依托醫(yī)院應(yīng)急管理委員會(huì)，安保部制定了一些列?；?，包括危險(xiǎn)化學(xué)品、放射性物質(zhì)等的應(yīng)急處置預(yù)案。在院長辦公室牽頭下，醫(yī)院每年在危化品使用部門進(jìn)行?；沸孤?yīng)急演練。通過演練，我們對(duì)于處置中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)匯總分析，更新補(bǔ)充到原有的預(yù)案中，使得預(yù)案的可行性進(jìn)一步得以驗(yàn)證，真正做到了JCI的精髓——質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有效地提升了發(fā)生?；沸孤┖蟾骺剖覒?yīng)急處置的能力。

(10)外借?；返墓芾怼Ｓ捎谕饨栉；返纳觐I(lǐng)及采購未通過醫(yī)院的正常渠道，且使用人員均為來院學(xué)習(xí)的研究人員，所以在管理上一直是比較難啃的硬骨頭。在JCI 評(píng)審過程中，安保部及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找到相關(guān)各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，共同制定了《外借危險(xiǎn)化學(xué)品登記本》，要求對(duì)于一切外借的?；繁仨殗?yán)格登記，并注明外借人員姓名、產(chǎn)品性質(zhì)及外借原因，由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)管理，安保部每月督查，確保了所有外借?；饭芾淼陌踩?。

(11)在危化品的銷毀管理上，醫(yī)院安保部聯(lián)系專業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品銷毀處理廠家，前后五批次來院，銷毀過期或不再使用的有害材料共計(jì)100余瓶，確保?；窡o私自或隨意自行銷毀的現(xiàn)象發(fā)生，防止二次污染。

6 安全推進(jìn)，有效持續(xù)

沒有規(guī)矩不成方圓，在制定了一整套?；返陌踩芾碇贫纫院?，怎樣確保方案被持續(xù)推進(jìn)、有效落實(shí)，就必須依托各種管理工具以及巡查考核表來進(jìn)行監(jiān)督。PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目中，P(plan計(jì)劃)——巡查中發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進(jìn)計(jì)劃及相關(guān)措施。D(do)——落實(shí)計(jì)劃的執(zhí)行，按照計(jì)劃中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)整改所存在的問題。C(check)——整改項(xiàng)目完成以后，監(jiān)測(cè)核實(shí)存在的問題是否已經(jīng)被有效整改。A(action)——總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)項(xiàng)目的持續(xù)進(jìn)行，確保對(duì)?；钒踩芾淼挠行?。當(dāng)然，在PDCA的實(shí)施中，會(huì)必不可少地運(yùn)用到“魚骨圖”“甘特圖”等許多數(shù)據(jù)收集工具，提升安全管理的有效性。通過巡查考核表督察制度落實(shí)的有效性，將督察內(nèi)容記錄在案，每月上報(bào)醫(yī)院考核辦公室，運(yùn)用績效考核機(jī)制有效地將醫(yī)院危化品進(jìn)行網(wǎng)格化安全管理，每個(gè)科室的?；酚煽剖覍Ｈ藢ｍ?xiàng)管理、屬地責(zé)任管理，確保更安全有效。

7 前后對(duì)比，效果顯著

通過JCI評(píng)審，給兒科醫(yī)院?；返陌踩芾韼淼淖兓蔷薮蟮?，成效是顯著的。醫(yī)院從對(duì)?；坊镜扔谕泄軤顟B(tài)，到已經(jīng)建立健全了詳細(xì)的?；纺夸洠莆樟巳旱奈；穼傩?。從?；冯s亂無章地存放，到設(shè)立了規(guī)定的儲(chǔ)存點(diǎn)、專業(yè)存儲(chǔ)柜存放。從管理人員無專業(yè)資質(zhì)、管理混亂，到專人專項(xiàng)培訓(xùn)，且培訓(xùn)考核通過后持證上崗。從沒有?；窇?yīng)急處置預(yù)案，到醫(yī)院不但制定了詳細(xì)的處置預(yù)案流程，還進(jìn)行了細(xì)致縝密的預(yù)案演練，提高了應(yīng)對(duì)突發(fā)危害的處置能力?？偠灾?jīng)過JCI國際醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目，在JCI各位評(píng)審專家的幫助下，醫(yī)院?；返陌踩芾碛辛速|(zhì)的飛躍，安全性和有效性都有了明顯的提高，確保了醫(yī)院安全管理的萬無一失。

8 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼往開來

2013年JCI的基線評(píng)估至今，醫(yī)院在?；钒踩芾砩宵c(diǎn)點(diǎn)滴滴的付出，取得了有目共睹的成績，其中的艱辛和困難是難以在短短的字里行間所能表達(dá)的，收獲的成果和檢驗(yàn)更是無法用言語所能描繪的。持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)院安全管理永恒的主題?；仡欓_展JCI工作以來，醫(yī)院對(duì)?；返墓芾?，我們從一個(gè)個(gè)對(duì)如何安全、有效管理危化品的懵懂無知的醫(yī)院安全管理人員，到JCI帶給了我們?nèi)碌尼t(yī)院安全管理理念，幫助我們提高，幫助我們懂得如何深刻理解什么是以病人安全為中心，幫助我們有效安全地管理醫(yī)院危化品，使醫(yī)院的?；饭芾磉_(dá)到了規(guī)范化、安全化標(biāo)準(zhǔn)，基本符合了JCI評(píng)審所規(guī)定的要求。醫(yī)院安全管理的持續(xù)改進(jìn)，保證患者、員工及來訪者的安全是我們所有安全管理人員永恒的主題，醫(yī)院通過JCI論證，圓了全體兒科人一個(gè)夢(mèng)。安全理念與安全文化已深深扎根在每位兒科人的心目中，借鑒國際醫(yī)院管理的先進(jìn)理念，通過醫(yī)院全體員工的共同努力，兒科醫(yī)院的安全管理一定能更上一層樓。