經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)在直腸良性疾病中的應(yīng)用

呂騰飛 龔劍峰

經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(trans-anal minimally invasive surgery,TAMIS)是指利用經(jīng)肛門手術(shù)平臺，采用“由下而上”的操作路徑實(shí)施的經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)。如果在直腸游離過程中遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則，則稱作經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(trans-anal total mesorectal excision,TaTME)。作為一種全新理念、入路及順序的直腸切除方式，TAMIS被TME概念的提出者Heald教授評價為“利用自下而上的獨(dú)特視角，可能成為解決老問題的新方法”[1]。

一、TAMIS手術(shù)的歷史沿革

關(guān)于經(jīng)肛手術(shù)，最早在1985年德國Buess等[2]就提出了經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(trans-anal endoscopic microsurgery,TEM)的概念。TEM一般采用直徑4 cm的直腸鏡，長度分為12 cm/20 cm，并采用15 mmHg二氧化碳持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸。它相比傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)具有不少優(yōu)勢，比如可以在放大3倍直視下手術(shù)，術(shù)中操作空間相對寬敞；術(shù)后括約肌功能障礙發(fā)生率低；微創(chuàng)；術(shù)后恢復(fù)快等。但缺點(diǎn)是組裝繁瑣，對器材要求高[3]。隨著技術(shù)發(fā)展，在2010年美國的Atallah團(tuán)隊又進(jìn)一步提出了TAMIS概念[4]。但兩者并不一樣，TEM用的是顯微外科手術(shù)器械，而TAMIS用的是更靈活的、視野更大的腹腔鏡手術(shù)器械，從而實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上的改革。

同時，TAMIS與單孔腹腔鏡也有所不同。單孔腹腔鏡技術(shù)的最早記錄始于上個世紀(jì)90年代初，由意大利的Navarra團(tuán)隊在1997年首先報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)，隨后該技術(shù)迅速發(fā)展[5-6]?？梢哉f，TAMIS是TEM和單孔腹腔鏡的結(jié)合，用更常規(guī)的單孔腹腔鏡器械取代了直腸鏡[2]，結(jié)合了單孔腹腔鏡的優(yōu)勢，使得組裝時間大大減少，手術(shù)時間減少，以及費(fèi)用降低等[4]。

二、TAMIS手術(shù)的主要應(yīng)用

隨著技術(shù)的發(fā)展，除了TaTME手術(shù)外，TAMIS主要可以應(yīng)用在以下幾個方面：①全結(jié)腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)；②儲袋再手術(shù)；③直腸前切除術(shù)后吻合口瘺；④其他，包括克羅恩病直腸切除，超低位Hartmann造口還納，直腸陰道瘺、直腸尿道瘺，吻合口修補(bǔ)等[7-8]。

(一)TAMIS在全結(jié)腸直腸切除和儲袋手術(shù)中的應(yīng)用

全結(jié)腸直腸切除+IPAA是潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)的理想術(shù)式，兼具切除靶器官和獲得滿意功能結(jié)局的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的腹腔鏡IPAA手術(shù)存在以下問題：①手術(shù)時間長、術(shù)后早期并發(fā)癥高；②盆底炎癥重、經(jīng)腹游離難度大，吻合口并發(fā)癥和直腸黏膜殘留風(fēng)險高；③神經(jīng)保護(hù)不足、術(shù)后生育功能下降風(fēng)險高；④手術(shù)分三期實(shí)施時直腸切除難度增加等。

而改良的二期IPAA手術(shù)中，一期行腹腔鏡下全結(jié)腸切除，二期手術(shù)在一期手術(shù)3～6個月后，藥物撤減、病人恢復(fù)后再行實(shí)施TAMIS直腸切除+IPAA，則可以獲得更滿意的臨床效果[9]。一項來自于2017年歐洲三個中心在2011～2016年間97例TAMIS-IPAA和119例腹腔鏡IPAA的回顧性隊列分析，結(jié)果顯示TAMIS-IPAA不影響術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但在手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后總并發(fā)癥、綜合并發(fā)癥指數(shù)(CCI)、術(shù)后進(jìn)食時間及術(shù)后住院日方面具有優(yōu)勢，手術(shù)時間亦有下降趨勢[8]。

因此，結(jié)合目前國內(nèi)外研究及我中心相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗，理論上TAMIS應(yīng)用于IPAA具有諸多獨(dú)特優(yōu)勢：①腹腔鏡聯(lián)合TAMIS手術(shù)時可由經(jīng)腹手術(shù)組實(shí)施結(jié)腸次全切除和直腸上段游離，經(jīng)肛手術(shù)組進(jìn)行直腸下段游離。兩組術(shù)者同時展開手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險，加速病人康復(fù)。②TAMIS手術(shù)可精確地在齒狀線上2 cm處切斷直腸，避免黏膜殘留過多導(dǎo)致封套炎，亦可避免移行區(qū)保留過短引發(fā)術(shù)后排便失禁，以及腹腔鏡下直線切割閉合器的不精確斜行切斷腸管帶來的不規(guī)則封套。同時，經(jīng)肛操作時手術(shù)醫(yī)師可在直視下觀察直腸黏膜的質(zhì)量，避免在質(zhì)量不佳的部位實(shí)施吻合。③TAMIS操作時切斷直腸后可經(jīng)肛門荷包縫合遠(yuǎn)端直腸殘端，置入吻合器進(jìn)行儲袋-肛管吻合，避免“Dog-ear”現(xiàn)象及吻合器多次擊發(fā)帶來的吻合口并發(fā)癥和黏膜殘留[10]。④可貼近直腸自下向上游離，減少了神經(jīng)損傷和術(shù)后性功能障礙的風(fēng)險。⑤對于需要分三期手術(shù)的病人，二期手術(shù)直腸切除時，TAMIS微創(chuàng)技術(shù)可經(jīng)解剖正常的肛提肌平面向上游離，最后再游離炎癥和纖維化瘢痕最重的直腸殘端，避免了經(jīng)腹腔游離的困難[11-12]。⑥TAMIS無需為取出標(biāo)本在腹部做額外切口，可經(jīng)肛取出標(biāo)本并完成消化道重建，符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)理念，具有更好的微創(chuàng)和美容效果。此外，由于結(jié)直腸標(biāo)本可能有充氣擴(kuò)張、穿孔，從腹壁取出可能會造成切口感染、切口疝、增加腹壁損傷等風(fēng)險，因此經(jīng)肛取出更安全、更合理[13]。⑦減少直線切割閉合器使用也意味著減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低其手術(shù)耗材的費(fèi)用，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。因此TAMIS是一種在直腸良性疾病切除中具有明顯優(yōu)勢和前景的微創(chuàng)新技術(shù)。

但當(dāng)前TAMIS-IPAA手術(shù)在全球剛開展，關(guān)于TAMIS微創(chuàng)新技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡IPAA的比較仍缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究。IPAA術(shù)后一些重要的臨床終點(diǎn)，尤其是功能性結(jié)局指標(biāo)，如殘留肛管黏膜長度、術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、排便失禁發(fā)生率等，仍無相應(yīng)的數(shù)據(jù)。因此，TAMIS-IPAA的潛在技術(shù)優(yōu)勢仍需要更多的臨床研究所證實(shí)。而且作為一種新的外科微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)流程、手術(shù)平臺等方面仍有較多關(guān)鍵技術(shù)問題亟待解決和規(guī)范。

(二)TAMIS在儲袋再手術(shù)中的應(yīng)用

IPAA手術(shù)中，由于疾病活動、解剖結(jié)構(gòu)不佳或手術(shù)技術(shù)等原因，會出現(xiàn)儲袋失敗、儲袋炎、封套炎等狀況，導(dǎo)致需要再次行儲袋手術(shù)。而TAMIS應(yīng)用于儲袋再手術(shù)時，可以使得經(jīng)肛游離更簡單容易，更安全；更好地保留儲袋遠(yuǎn)端；保留神經(jīng)；對于某些條件適宜的病人，可以避免開腹，直接行腹腔鏡手術(shù)，甚至完全經(jīng)肛手術(shù)[7]。同樣它也可以應(yīng)用于患有息肉或封套炎的封套切除，或者儲袋輸出袢冗長的切除[14-15]。

(三)TAMIS在低位吻合口瘺、直腸陰道瘺或直腸尿道瘺中的應(yīng)用

低位腸瘺主要存在解剖學(xué)改變、粘連嚴(yán)重、盆腔膿腫、纖維化、放射性損傷、位于盆腔深部等困難[16]。而TAMIS在盆腔再手術(shù)中則具有不錯的效果，尤其是在吻合口瘺切除和膿腔清創(chuàng)等方面[17]。2013年一項TAMIS應(yīng)用于前列腺癌冷凍消融術(shù)后直腸尿道瘺的報道，表明可以在直視下直接雙層縫合瘺口，則進(jìn)一步證實(shí)了TAMIS在低位腸瘺治療方面的優(yōu)勢[18]。

而在克羅恩病中，TAMIS可以應(yīng)用于括約肌間切除、低位直腸狹窄和直腸瘺等情況。約10%～20%克羅恩病病人最終需行直腸切除[19]。當(dāng)肛周病變累及直腸，反復(fù)出現(xiàn)穿透，藥物及手術(shù)無法控制者，可行TAMIS下括約肌間切除，切除直腸+永久造口，來代替Hartmann手術(shù)。此種手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：①無殘留直腸黏膜，避免克羅恩病復(fù)發(fā)；②最大程度保留直腸系膜，無空腔形成，降低盆腔感染和骶前膿腫等并發(fā)癥；③保留盆腔自主神經(jīng)功能；④會陰切口相對小、愈合快等優(yōu)勢[20]。

(四)TAMIS在Hartmann造口還納中的應(yīng)用

Hartmann手術(shù)常應(yīng)用于乙狀結(jié)腸憩室病和梗阻性左半結(jié)腸癌等疾病，傳統(tǒng)Hartmann手術(shù)中需擴(kuò)大切除乙狀結(jié)腸、封閉直腸殘端、并行結(jié)腸造口。但Hartman造口還納并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率約10%，吻合口瘺發(fā)生率約15%，并發(fā)癥發(fā)生率13%～50%[21]。由于病人意愿，以及相關(guān)技術(shù)因素，如病人肥胖、狹窄、冰凍盆腔、直腸殘端纖維化或曾發(fā)生過殘端瘺等原因，部分Hartmann手術(shù)造口還納比較困難，Hartmann造口還納率僅為28%～60%。傳統(tǒng)腹腔鏡Hartmann造口還納的難點(diǎn)在于，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)50%，腹腔粘連，難以識別直腸殘端(尤其是首次手術(shù)時直腸切斷部位位于腹膜返折平面時)，游離過程中無法尋找到正確平面、損傷直腸壁等[22]。

而最近西班牙巴塞羅那大學(xué)附屬醫(yī)院的Lacy團(tuán)隊，報道了在10例病人中應(yīng)用TAMIS行Hartmann造口還納術(shù)，取得了良好的效果[23]。手術(shù)過程中，兩組同時手術(shù)，經(jīng)腹組先游離結(jié)腸造口，置入吻合器Anvil端，并用單孔裝置游離盆底粘連。同時，經(jīng)肛手術(shù)組自原直腸殘端縫合線遠(yuǎn)端切開腸壁，且不常規(guī)縫荷包(除非息肉或殘端纖維化等原因，需距離殘端較遠(yuǎn)切開直腸壁時)，隨后與經(jīng)腹部手術(shù)組匯合，可貼近直腸壁游離，并將吻合器Anvil頂端接硅膠管自肛門引出，隨后進(jìn)行吻合。通過對比手術(shù)安全性、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及病人一般情況等方面數(shù)據(jù)，證實(shí)了TAMIS的良好效果。研究表明，TAMIS應(yīng)用于Hartmann造口還納有以下幾方面優(yōu)勢：①自正常解剖部位開始，可以更好地識別平面；②對于困難盆腔，可完全經(jīng)肛完成直腸殘端游離；③便于將直腸與周圍結(jié)構(gòu)分離；④遠(yuǎn)端直腸可保證良好的血供；⑤可采用雙荷包法進(jìn)行單吻合；⑥吻合口無纖維化或既往的縫合釘嵌入；⑦兩組同時手術(shù)，在游離直腸殘端和小腸粘連松解時互為協(xié)助等。因此，對于部分Hartmann手術(shù)時識別直腸殘端有困難的病人，TAMIS下Hartmann造口還納可作為有效方法之一，這極大拓寬了TAMIS的適應(yīng)證。

三、結(jié)語

TAMIS為低位直腸切除及吻合提供了一種全新的微創(chuàng)技術(shù)。隨著針對該術(shù)式的相應(yīng)器械和操作平臺的研究和改進(jìn)，以及臨床經(jīng)驗的積累和手術(shù)方案的規(guī)范化，TAMIS手術(shù)必將在中低位直腸良性疾病中占據(jù)越來越重要的治療地位。

但作為一種全新的直腸外科治療思路和微創(chuàng)新技術(shù)，其手術(shù)流程、手術(shù)平臺等方面仍有較多關(guān)鍵技術(shù)問題亟待解決和規(guī)范。由于TAMIS手術(shù)自下而上進(jìn)行解剖，開展時需要熟悉泌尿生殖系統(tǒng)和低位直腸周圍間隙的逆向解剖層次，避免出現(xiàn)因?qū)哟闻袛噱e誤導(dǎo)致骶前出血、尿道損傷及盆神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這對于已經(jīng)對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有豐富經(jīng)驗的結(jié)直腸外科醫(yī)師是一種慣性的沖擊，故尤其需要制定相應(yīng)技術(shù)規(guī)范。TAMIS微創(chuàng)新技術(shù)的最佳適應(yīng)證、游離平面及關(guān)鍵解剖標(biāo)志的判定及識別、盆叢神經(jīng)及血管神經(jīng)束的正確識別和保護(hù)、游離過程中關(guān)鍵區(qū)域的確定及可能并發(fā)癥防范措施、最佳的直腸游離方式、經(jīng)肛游離與經(jīng)腹游離最佳匯合點(diǎn)的確定、儲袋肛管的最佳吻合方式，甚至手術(shù)初學(xué)者的培訓(xùn)等方面，也均需要進(jìn)一步探討和規(guī)范。

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