慢傳輸型便秘外科診治的難點(diǎn)

魏東

慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是慢性便秘最常見(jiàn)的一種類型。近年來(lái)隨著生活質(zhì)量的提高，STC的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，占慢性便秘的16%～40%[1]，由于病程早期得不到重視，診斷治療不規(guī)范是影響其遠(yuǎn)期療效的主要原因，因此，STC的規(guī)范診治是改善病人生活質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期療效急需解決的問(wèn)題。本文著重談一談STC檢查方法和外科手術(shù)方法選擇的難點(diǎn)問(wèn)題。

一、STC腸功能檢查方法和評(píng)估

慢性便秘分為功能性和器質(zhì)性，功能性便秘又分為STC和出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)。原則上先排除器質(zhì)性病變，再考慮功能性原因，病人的病史可提供重要信息，腸功能的檢查在STC診斷的指導(dǎo)治療方面具有重要意義。

(一)排除器質(zhì)性病變

鋇劑灌腸檢查可明確結(jié)腸病變部位和程度，顯示結(jié)腸全貌；電子腸鏡檢查可明確結(jié)腸有無(wú)占位性病變、息肉或憩室，結(jié)腸黏膜有無(wú)病變、炎癥等，是排除結(jié)腸器質(zhì)性病變的有效檢查；腹部CT檢查是排除腸道外器質(zhì)性病變的主要手段。這些檢查本身不是難點(diǎn)問(wèn)題，難的是每個(gè)醫(yī)生在術(shù)前都能認(rèn)真地完成這些檢查。

(二)腸道通過(guò)時(shí)間

測(cè)定腸道通過(guò)時(shí)間可幫助了解功能性便秘病人的病理生理，以便指導(dǎo)治療。目前常用的方法有氫呼氣試驗(yàn)、核素掃描、不透X線標(biāo)志物法三種方法。氫呼氣試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便、設(shè)備價(jià)格不昂貴，是目前較常用的方法，有小腸動(dòng)力減弱或紊亂時(shí)，常合并細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，本試驗(yàn)對(duì)評(píng)估小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)很有價(jià)值；核素掃描多用于胃和小腸的檢查，但是病人要接受小劑量的射線照射，而且價(jià)格昂貴[2]；不透X線標(biāo)志物測(cè)定結(jié)腸通過(guò)時(shí)間方法簡(jiǎn)單易行，是臨床上較為常用的方法，這項(xiàng)檢查的難點(diǎn)問(wèn)題是腸道通過(guò)時(shí)間測(cè)定的結(jié)果在健康人也存在個(gè)體差異，甚至同一個(gè)體在不同的食物組成、熱量以及膳食纖維含量的情況下，不同時(shí)間的測(cè)定結(jié)果也不完全一致。因此，實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)檢查方法應(yīng)作出規(guī)定。

(三)直腸-肛門(mén)運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)

1.排糞造影檢查 據(jù)統(tǒng)計(jì)40%左右結(jié)腸STC病人伴有不同程度OOC[3]。因此STC病人術(shù)前檢查排糞造影對(duì)STC病人正確合理地選擇治療方案有意義。常用的檢查方法有X線排糞造影和MR排糞造影；兩種檢查手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是X線排糞造影其簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉，符合生理及高診斷價(jià)值等優(yōu)點(diǎn)，仍然是診斷盆底疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。動(dòng)態(tài)MR排糞造影作為一種很有前途的診斷便秘的新方法正在研究中[7]，對(duì)于STC病人該項(xiàng)檢查的難點(diǎn)問(wèn)題是，醫(yī)生對(duì)于STC診斷明確的病人往往容易忽略排糞造影檢查，因此病人術(shù)前必須行排糞造影檢查，為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2.球囊逼出試驗(yàn) 球囊逼出試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的、用于評(píng)價(jià)受試者人工糞便排出能力的檢查。球囊逼出試驗(yàn)多與肛門(mén)直腸測(cè)壓綜合應(yīng)用。一項(xiàng)大型研究表明球囊逼出試驗(yàn)在診斷盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮病人的敏感度為88%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64%，在排除盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮的陰性預(yù)測(cè)值為97%，提示球囊逼出試驗(yàn)可作為盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮病人的篩選方法[8]。球囊排出試驗(yàn)的難點(diǎn)問(wèn)題是許多盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮病人可正常排出球囊，因此，球囊逼出試驗(yàn)不足以作為診斷依據(jù)，需輔以其他檢查結(jié)果，綜合分析。

3.肛門(mén)直腸測(cè)壓 臨床上通過(guò)肛門(mén)直腸測(cè)壓，可了解肛門(mén)直腸壓力、直腸感覺(jué)、肛門(mén)節(jié)制能力等。據(jù)報(bào)道，60%～80%的STC病人存在盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮[9]。研究發(fā)現(xiàn)存在結(jié)腸神經(jīng)病變的STC病人，大多伴有嚴(yán)重的盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮，肛門(mén)直腸測(cè)壓在外科手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià)、手術(shù)方式選擇、預(yù)測(cè)術(shù)后控便能力、術(shù)后療效評(píng)估等方面具有重要意義。新近開(kāi)展的高分辨率肛門(mén)直腸三維測(cè)壓不僅可以提供功能信息，還可以提供肛門(mén)括約肌的解剖信息。肛門(mén)直腸測(cè)壓的難點(diǎn)問(wèn)題是普通的肛門(mén)直腸測(cè)壓儀測(cè)得的壓力不穩(wěn)定，不可重復(fù)；高分辨率測(cè)壓儀的價(jià)格較高還不能完全普及。

總之，腸功能檢查方法較多，每項(xiàng)腸功能檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，常常需要聯(lián)合應(yīng)用，正確選擇腸功能檢查將對(duì)便秘病人的診斷和治療提供非常有價(jià)值的指導(dǎo)信息。腸功能檢查除有助于了解發(fā)病機(jī)制外，還可指導(dǎo)藥物種類的選擇、手術(shù)方式的制定、手術(shù)療效預(yù)測(cè)以及評(píng)價(jià)治療效果。

二、STC的外科治療

(一)結(jié)腸切除類手術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題

1.結(jié)腸部分切除 結(jié)腸部分切除是上世紀(jì)80年代以前治療便秘的主要術(shù)式。結(jié)腸部分切除近期療效良好，遠(yuǎn)期療效差，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率在50%以上[10-11]。復(fù)發(fā)率高的原因是目前尚缺乏可以精準(zhǔn)確定存在動(dòng)力障礙的分段結(jié)腸檢查方法。1991年Wexner就提出選擇性慢傳輸結(jié)腸段的切除；2002年Lundin等[12]采用閃爍掃描結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和全結(jié)腸內(nèi)壓力試驗(yàn)進(jìn)行了28例節(jié)段腸管切除的文獻(xiàn)報(bào)道，其中23例近期療效滿意，仍無(wú)遠(yuǎn)期療效報(bào)道。結(jié)腸部分切除從理論上講是治療STC的最理想的手術(shù)方法，難點(diǎn)問(wèn)題在于缺乏精準(zhǔn)定位功能病變腸段的方法，因此，目前該術(shù)式不能作為STC的常規(guī)術(shù)式。

2.全結(jié)腸切除 全結(jié)腸切除回直腸吻合以及全結(jié)直腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合。

(1)全結(jié)腸切除回直腸吻合(TAC-IRA)：早在1986年提出了STC的概念以后，TAC-IRA成為治療STC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于全結(jié)腸動(dòng)力障礙的STC病人。TAC-IRA切除了導(dǎo)致STC的大部分病灶，相對(duì)縮短了腸腔內(nèi)容物的運(yùn)輸時(shí)間，可明顯改善病人的排便困難癥狀，術(shù)后長(zhǎng)期有效率高，復(fù)發(fā)率低，病人滿意率在80%～100%[13-14]，使TAC-IRA成為最傳統(tǒng)有效的外科治療STC的術(shù)式，一直被廣泛采用。TAC-IRA手術(shù)切除全部結(jié)腸創(chuàng)傷大，手術(shù)切除了盲腸和回盲瓣，導(dǎo)致回盲瓣的限制和逆蠕動(dòng)功能喪失[15-17]，致使TAC-IRA術(shù)后并發(fā)癥較多，包括腸梗阻、頑固性腹瀉及排便失禁。根據(jù)劉寶華等[14]總結(jié)近10年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腸梗阻發(fā)生率為7.4%～11.4%，腹瀉發(fā)生率為2.6%～13.2%。TAC-IRA手術(shù)選擇的難點(diǎn)問(wèn)題是對(duì)采用該手術(shù)病人缺乏有效術(shù)前檢查方法來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生，但是從便秘復(fù)發(fā)率低的角度來(lái)看，全結(jié)腸切除術(shù)仍是治療STC的理想術(shù)式。

(2)全結(jié)直腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合：該術(shù)式主要針對(duì)于行TAC-IRA術(shù)后回直腸吻合口瘺，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和手術(shù)失敗者，不作為STC的常規(guī)治療手段。2003年Kalbassi等[17]報(bào)道15例直腸無(wú)力的頑固性便秘病人行全結(jié)腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)80%，再手術(shù)率為33.3%。2010年Southwell等[18]以及2012年練磊等[19]也報(bào)道，該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，再手術(shù)率高達(dá)10%。該術(shù)式的難點(diǎn)問(wèn)題是術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)率高，因此采用該術(shù)式要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3.結(jié)腸次全切除 結(jié)腸次全切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)以及盲直腸吻合。

(1)結(jié)腸次全切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)(ISA)：為了改善TAC-IRA術(shù)后腹瀉、肛門(mén)失禁和腸梗阻的發(fā)生，保留乙狀結(jié)腸的ISA應(yīng)運(yùn)而生。2008年Feng等[20]報(bào)道，接受ISA治療的45例結(jié)腸STC病人術(shù)后1年平均每周排糞15.5次，腹瀉發(fā)生率為4.4%，總有效率為91.0%。但乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度因人而異，所保留的乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度又沒(méi)有客觀標(biāo)準(zhǔn)，ISA增加了術(shù)后便秘復(fù)發(fā)概率，導(dǎo)致50%病人術(shù)后需改行全結(jié)腸切除術(shù)。因此，準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)化乙狀結(jié)腸保留長(zhǎng)度是ISA手術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題。

(2)結(jié)腸次全切除盲直腸吻合(SCCRA)：SCCRA手術(shù)方法按照腸管吻合方式區(qū)分，又可分為順蠕動(dòng)盲直腸吻合(SCICRA)和逆蠕動(dòng)盲直腸吻合(SCACRA)。SCICRA即以升結(jié)腸與直腸端端吻合，而SCACRA則以盲腸底部與直腸上端行端端和端側(cè)吻合。1955年Lillehei等[21]首先提出了SCICRA的手術(shù)方式，Perrier等[22]隨后又進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)。SCICRA具體的手術(shù)方式為保留的回盲部需旋轉(zhuǎn)，升結(jié)腸和直腸斷端行順蠕動(dòng)的端端吻合。然而，這些吻合方式有可能造成術(shù)后腸梗阻及血管扭轉(zhuǎn)，基于這些不足，Sarli等[23]2001年首先報(bào)道將SCACRA應(yīng)用于STC的治療，與SCICRA不同，SCACRA無(wú)需扭轉(zhuǎn)回盲部，盲腸底部和直腸殘端直接進(jìn)行吻合，更加符合生理解剖。2007年Marchesi等[24]對(duì)43例病人進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后排便明顯改善，有效率達(dá)95.3%；2013年我們?cè)鴪?bào)道了40例，術(shù)后12個(gè)月病人的排便次數(shù)為1.7次/d，無(wú)排便失禁，便秘癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高[25]。因此和SCICRA、TAC-IRA相比，SCACRA可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

SCACRA術(shù)后最大的問(wèn)題是術(shù)后的腹痛和腹脹，多項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后腹痛、腹脹發(fā)生率高，為26.5%～64.7%[23-25]。Wei等[26]通過(guò)比較SCACRA回盲部保留10～15 cm升結(jié)腸與保留2～3 cm術(shù)后1年療效，發(fā)現(xiàn)保留2～3 cm者腹痛、腹脹發(fā)生率下降(P<0.01)，但認(rèn)為SCACRA手術(shù)保留回盲部不在于保留的長(zhǎng)度，而在于保留回盲瓣本身的功能，保留回盲部不易過(guò)長(zhǎng)。SCICRA術(shù)需扭轉(zhuǎn)腸系膜，有致腸缺血的可能性，這是該手術(shù)選擇的難點(diǎn)問(wèn)題，SCACRA既保留了回盲部和回盲瓣，又較好地解決了腸系膜扭轉(zhuǎn)的問(wèn)題，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)選擇較多的術(shù)式，值得長(zhǎng)期關(guān)注跟蹤。

根據(jù)目前的研究結(jié)果，TAC-IRA和SCCRA都有不錯(cuò)的療效，2013年劉寶華等[27]報(bào)道了TAC-IRA和SCCRA兩種術(shù)式對(duì)長(zhǎng)期療效和營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)的影響，術(shù)后2年大便次數(shù)≥5次/d的發(fā)生率，TAC-IRA組為12.5%；SCCRA組為6.3%；TAC-IRA組和SCCRA組的腹痛和腹脹率分別為12.5%比3.1%，7.5%比3.1%；TAC-IRA組有2例大便失禁，從數(shù)據(jù)上看SCCRA組的腹痛、腹脹發(fā)生率要小于TAC-IRA。兩組手術(shù)滿意率都很高(TAC-IRA組95%，SCCRA組96.9%)。因此在選擇手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況個(gè)體化選擇，我們的觀點(diǎn)是結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)24 h內(nèi)標(biāo)志物80%進(jìn)入結(jié)腸的建議行SCCRA，反之應(yīng)選擇TAC-IRA手術(shù)。

4.改良Duhamel(金陵術(shù)) 臨床上求助于外科醫(yī)師的頑固性便秘有部分屬混合型便秘，即病人同時(shí)并存STC和直腸OOC兩類病因，基于這種情況2012年李寧和姜軍等施行結(jié)腸次全切除解除STC病因，同時(shí)行升結(jié)腸、直腸(后壁)側(cè)側(cè)吻合，糾正盆底解剖和功能紊亂，從而解除了OOC病因，取得了滿意的治療效果[28]。金陵術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題是需反轉(zhuǎn)升結(jié)腸，同時(shí)分離盆底、游離部分直腸，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)非結(jié)腸切除類手術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題

1.結(jié)腸曠置術(shù) 結(jié)腸曠置術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療合并全身系統(tǒng)疾病的STC病人較好的術(shù)式。2003年代全武等[29]首先報(bào)道了這種手術(shù)方法；2013年劉寶華等[3]總結(jié)了近10年國(guó)內(nèi)13篇共186例文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸曠置術(shù)，治愈率達(dá)93.5%，且并發(fā)癥少。但是結(jié)腸曠置術(shù)的缺點(diǎn)也非常明顯，因曠置結(jié)腸為盲袢，術(shù)后腹脹、腹痛的癥狀仍然存在，影響了手術(shù)療效，部分病人需再次手術(shù)[30-31]。結(jié)腸曠置術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題是，由于曠置了大部分結(jié)腸造成結(jié)腸曠置盲袢綜合征，影響了術(shù)后病人的生活質(zhì)量，因此，該術(shù)式是僅適用于高齡老人合并其他臟器疾病的STC病人的個(gè)體化手術(shù)方法。

2.回腸造口術(shù) 回腸造口術(shù)對(duì)結(jié)腸功能損毀大，術(shù)后生活質(zhì)量差，常作為備用術(shù)式治療不能耐受全結(jié)腸切除病人，也可用于手術(shù)后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥病人。2005年Scarpa等[32]報(bào)道，24例病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45.83%?；啬c造口術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題是，病人損失了全部的結(jié)直腸生理功能以及肛門(mén)控便排便功能，病人術(shù)后并發(fā)癥較多，生活質(zhì)量差，因此在臨床工作中要綜合考慮，慎重選擇手術(shù)方式。

3.順行結(jié)腸灌洗術(shù) 順行結(jié)腸灌洗術(shù)于1990年Meurette等[33]報(bào)道和2001年Rongon等[34]報(bào)道治療頑固性便秘，術(shù)后并發(fā)癥多，再手術(shù)率在50%以上。順行結(jié)腸灌洗術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題是，手術(shù)成功率低、操作復(fù)雜、臨床療效欠佳；在國(guó)內(nèi)沒(méi)有該術(shù)式臨床應(yīng)用的報(bào)道。因此，順性結(jié)腸灌洗術(shù)不能作為一種常規(guī)手術(shù)。

三、腹腔鏡在STC中的應(yīng)用及難點(diǎn)問(wèn)題

STC是一種良性疾病，病人手術(shù)治療是為了提高生活質(zhì)量，對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷、美容和效果要求很高，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)最符合STC病人的要求。至今，已有多項(xiàng)研究報(bào)道了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一項(xiàng)安全可行的治療STC的手術(shù)方式[35-38]，由于腹腔鏡微創(chuàng)所具備優(yōu)勢(shì)，利用腹腔鏡治療STC已成為多數(shù)外科醫(yī)生的首選[39-40]。但是腹腔鏡全結(jié)腸切除存在手術(shù)范圍大、手術(shù)平面多、解剖層次復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等因素，制約了它的推廣，相信隨著便秘手術(shù)方式的進(jìn)一步合理化以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)在STC治療中將扮演更重要的角色。

四、結(jié)論

由于STC確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚及術(shù)前缺乏精準(zhǔn)定位病變的檢查方法，導(dǎo)致手術(shù)治療多樣化和術(shù)后療效不盡如人意；而手術(shù)方式的選擇和手術(shù)方法不規(guī)范是各家療效差距較大的原因；同時(shí)也缺乏大樣本多中心的前瞻性研究。對(duì)于STC的手術(shù)方案沒(méi)有哪一種是十全十美的，TAC-IRA和SCACRA是目前國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)生采用較多的治療STC的手術(shù)方式，據(jù)我們統(tǒng)計(jì)，2008年以來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)表中文核心期刊，有關(guān)STC手術(shù)治療的文章26篇，結(jié)腸次全切除術(shù)17篇，結(jié)腸全切除術(shù)7篇，其他術(shù)式2篇，經(jīng)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)治療效果好，便秘復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，病人滿意率高，是目前治療STC主要的兩種手術(shù)方法。結(jié)腸曠置術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)單，但有顯著不足，只適合老年且全身情況較差的STC病人。順行結(jié)腸灌洗術(shù)、回腸造口術(shù)以及全結(jié)腸切除回肛門(mén)吻合術(shù)，由于存在問(wèn)題較多，不能作為常規(guī)手術(shù)方式的選擇。而創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，值得臨床大力推廣，是今后外科醫(yī)師需要掌握治療STC的最主要技術(shù)手段。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)STC發(fā)病機(jī)制研究日益深入，以及術(shù)前評(píng)估手段逐漸完善，設(shè)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)式簡(jiǎn)單，且適合不同病人的個(gè)體化手術(shù)方案，不僅能解決便秘的癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量，也能提高我國(guó)STC的外科治療整體水平。

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