直面難點(diǎn) 協(xié)作推進(jìn)結(jié)直腸盆底外科的發(fā)展

王振軍

盆底是一個(gè)不可分割的整體，盆底疾病涉及結(jié)直腸外科、婦科及泌尿科。依靠科學(xué)可靠的基礎(chǔ)和臨床研究以及多學(xué)科診療模式(multiple disciplinary team，MDT)，婦科及泌尿科的盆底疾病的診療水平有了長足的進(jìn)步。本文對(duì)結(jié)直腸盆底外科的難點(diǎn)問題進(jìn)行闡述，希望和同道共同探討以推動(dòng)結(jié)直腸盆底外科的進(jìn)步。

一、結(jié)直腸盆底外科——老題材的新解法

盆底是一個(gè)由肌肉及韌帶將膀胱尿道、陰道子宮和直腸肛門聯(lián)系在一起，受復(fù)雜神經(jīng)控制的具有精密功能的整體。結(jié)直腸肛門外科的迅速發(fā)展，推動(dòng)了外科和肛腸科醫(yī)師對(duì)盆底復(fù)雜結(jié)構(gòu)、精密功能的認(rèn)識(shí)，也使外科醫(yī)師更深入地了解到，過去認(rèn)為不起眼的“小毛病”其實(shí)可能更加復(fù)雜，可能與復(fù)雜的盆底整體功能相關(guān)，比如出口梗阻型便秘、直腸脫垂、直腸前突、大便失禁、肛門痙攣、肛門疼痛都可能或多或少地涉及盆底功能異?；蚍Q盆底功能障礙。

盆底任何一組器官的功能障礙均不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的。盆底疾病涵蓋了泌尿外科、婦科和結(jié)直腸外科三大領(lǐng)域。實(shí)際上，結(jié)直腸盆底外科目前的發(fā)展還是落后于婦產(chǎn)科和泌尿外科相關(guān)學(xué)科的發(fā)展?；趮D科和泌尿外科發(fā)展而來的婦科泌尿?qū)W會(huì)(International Urogynecological Asssociation,IUGA)和國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)帶動(dòng)了婦科泌尿?qū)W的發(fā)展并成為一個(gè)國際公認(rèn)的新學(xué)科。婦科泌尿?qū)W發(fā)展迅速，其做法和經(jīng)驗(yàn)非常值得我們外科同道學(xué)習(xí)，比如其對(duì)相關(guān)疾病的研究，包括檢查、癥狀的定量診斷和分級(jí)、手術(shù)治療方式的探索等都比較深入[1-2]。

因此，盆底外科事實(shí)上已經(jīng)成為跨外科、婦科、泌尿科的，還涉及神經(jīng)、肌肉、病理、心理、康復(fù)專業(yè)的新學(xué)科，并逐漸以整體概念形成新的學(xué)科，即盆底外科。雖然目前看，不同國家和地區(qū)對(duì)其認(rèn)識(shí)還不一致，但盆底外科涉及多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)雜性還是得到大家共識(shí)的。

結(jié)直腸盆底外科是老題材、老毛病的新解法，雖然從已有的臨床效果看，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能算是萬應(yīng)良藥。但重視盆底外科是一個(gè)重大的進(jìn)步，當(dāng)我們把傳統(tǒng)病癥的發(fā)生機(jī)制，引入盆底外科的新角度，將能使我們從更全面的角度、更系統(tǒng)地探索研究和理解這些常見結(jié)直腸外科疾病的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制，也更深入地探索盆底外科的解剖、肌肉神經(jīng)的生理和病理、放射學(xué)和神經(jīng)功能影響等方方面面。

二、結(jié)直腸盆底外科疾病和診治需要更科學(xué)的研究和更規(guī)范的界定

盡管結(jié)直腸盆底外科得到多數(shù)外科和肛腸科醫(yī)師的認(rèn)可，但在實(shí)際工作中，大家更傾向于概念應(yīng)用的模式，因?yàn)槠鋸?fù)雜性和綜合性非常強(qiáng)，我們還缺少真正專業(yè)的富有經(jīng)驗(yàn)的人才。我們對(duì)相關(guān)的各個(gè)疾病，還缺乏真正可靠的基礎(chǔ)和臨床研究，包括針對(duì)性的解剖、生理和病理研究，對(duì)復(fù)雜而又模糊的臨床綜合征也缺乏準(zhǔn)確的界定，缺少可重復(fù)的分級(jí)分度和手術(shù)規(guī)范。另外一個(gè)方面，我們還同時(shí)在開展各種不同的治療，這些治療依據(jù)有些并不足夠充分。

比如一般對(duì)結(jié)直腸外科的會(huì)陰下降綜合征(多認(rèn)為由盆底肌群肌力減弱、異常松弛、用力時(shí)會(huì)陰明顯下降導(dǎo)致)和盆底松弛綜合征(其包含直腸前突、直腸脫垂發(fā)病機(jī)制卻又有不同)的認(rèn)識(shí)，二者是否重疊、確切的區(qū)別在哪里還是有不同的認(rèn)識(shí)。

再有，對(duì)盆底松弛型導(dǎo)致的便秘，臨床常見類型多認(rèn)為有直腸內(nèi)脫垂、直腸全層脫垂、直腸前突等，目前一般采用藥物治療、手術(shù)治療或盆底生物反饋治療，其中手術(shù)治療的方法被認(rèn)為可以達(dá)到糾正解剖異常，重建、抬高、懸吊、加固盆底的有關(guān)支持組織的效果。但這些治療的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)的范圍和長期效果，缺乏足夠的循證研究驗(yàn)證。

如果我們?cè)龠M(jìn)一步分析，目前直腸內(nèi)脫垂或套疊是一個(gè)常見的診斷，但所謂內(nèi)脫垂是黏膜脫垂還是包含黏膜下甚至肌層的脫垂？脫垂是發(fā)生在某個(gè)象限還是區(qū)段、確切范圍有多大？切除的范圍需要多大，在實(shí)踐中不同醫(yī)師診斷是否一致？這些基本問題確實(shí)需要有確切標(biāo)志性的節(jié)點(diǎn)或者界定。但另一方面，其治療又百花齊放，僅經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection,STARR)手術(shù)就有很多種類：荷包縫合吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)-01雙吻合、降落傘式縫合PPH-01雙吻合、凱途技術(shù)、單側(cè)線性切割閉合器輔助凱途技術(shù)、雙側(cè)線性切割閉合器輔助凱途技術(shù)、聯(lián)合使用凱途和PPH-01吻合器，以及改良STARR (TSTSTARR)。這種狀況確實(shí)呼喚更有循證基礎(chǔ)的研究。

三、直面結(jié)直腸盆底外科的難點(diǎn)問題和爭論，多學(xué)科協(xié)作推動(dòng)盆底外科的發(fā)展

盆底外科的醫(yī)生不能確切了解盆底障礙的發(fā)生率，我們?nèi)狈?duì)結(jié)直腸盆底功能障礙的循證醫(yī)學(xué)研究，當(dāng)然也缺乏包含婦科和泌尿外科相關(guān)盆底功能障礙疾病的循證醫(yī)學(xué)研究，這樣就既不了解其發(fā)生率，也不了解其發(fā)生特點(diǎn)以及在外科、婦科、泌尿科各自獨(dú)立發(fā)生或復(fù)合發(fā)生的比率。造成這種尷尬狀況的因素很復(fù)雜，包括本癥大多發(fā)生在高齡人群；臨床癥狀不明顯易被歸類為老年人正常情況；問診和調(diào)查不細(xì)致；診斷標(biāo)準(zhǔn)難掌握；醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足和管理部門重視不夠；專業(yè)醫(yī)生少之又少。

改變舊的診療模式，建立和開展盆底外科的多學(xué)科協(xié)作和多學(xué)科會(huì)診制度是提高盆底外科診治水平的關(guān)鍵，避免目前的各自為戰(zhàn)、各掃自家門前雪的狀態(tài)。建議在綜合醫(yī)院應(yīng)該建立以外科肛腸專業(yè)、婦科和泌尿科相關(guān)專業(yè)為主，聯(lián)合影像科、病理科、消化內(nèi)科、神經(jīng)科和心理科等相關(guān)科室協(xié)作，針對(duì)個(gè)體病人的特點(diǎn)，開展MDT。筆者認(rèn)為，MDT這種模式非常適合盆底外科異常的病人，也是以病人為中心，多學(xué)科的診治優(yōu)勢(shì)聯(lián)合，以達(dá)到病人最大獲益的方式。對(duì)這個(gè)問題，丁義江教授將盆底疾病診治團(tuán)隊(duì)稱為多學(xué)科整合的盆底團(tuán)隊(duì)(integrated pelvic group,IPG)[3]。IPG和MDT團(tuán)隊(duì)其實(shí)是相同的學(xué)術(shù)思想，即用整體醫(yī)學(xué)體系優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化個(gè)體病人的治療。無論如何稱謂，結(jié)直腸盆底外科應(yīng)該加強(qiáng)和婦科、泌尿科的協(xié)作聯(lián)動(dòng)，加上盆底動(dòng)力學(xué)檢查醫(yī)師(肛門直腸測(cè)壓、盆底肌電圖)、影像科醫(yī)師(排糞造影、腔內(nèi)超聲)、生物反饋治療師、神經(jīng)科醫(yī)師、針灸醫(yī)師、醫(yī)學(xué)心理專家、營養(yǎng)師、護(hù)師等組成團(tuán)隊(duì)，放棄各自為戰(zhàn)的局面，互相協(xié)作，共同推進(jìn)盆底外科的發(fā)展。

謹(jǐn)慎而積極地探索外科盆底疾病發(fā)病、診治的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和技術(shù)方法，積極培養(yǎng)更加專業(yè)的盆底外科人才，加強(qiáng)疾病基礎(chǔ)的研究。加強(qiáng)疾病診斷的方法研究，特別是能同時(shí)顯示多個(gè)器官狀態(tài)的方法，國內(nèi)劉寶華[4]、錢群等[5]均報(bào)告了三重造影和四重造影顯示多個(gè)盆腔器官異常的研究，希望這方面的工作能夠借助現(xiàn)代化技術(shù)發(fā)展再進(jìn)一步。

在治療上，建議更加重視規(guī)范性和可重復(fù)性的診治方法，開展更多的多中心會(huì)診和循證醫(yī)學(xué)研究，更長期精確的隨診和評(píng)估，從而積累更多的研究資料和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)更加科學(xué)的方法。應(yīng)該更加重視新影像學(xué)技術(shù)、科技發(fā)展帶來的新儀器和生物材料、微創(chuàng)技術(shù)和方法，借助科學(xué)的發(fā)展，推動(dòng)結(jié)直腸盆底外科的進(jìn)步。

結(jié)語：結(jié)直腸盆底外科的發(fā)展相對(duì)比較緩慢，但兄弟學(xué)科實(shí)則進(jìn)展很快，如果不能充分認(rèn)識(shí)到目前的落后和不足，我們實(shí)際上可能會(huì)喪失在這個(gè)學(xué)科的發(fā)言權(quán)。因此，建立多學(xué)科診療模式，直面難點(diǎn)，加強(qiáng)可靠的基礎(chǔ)和臨床研究，同時(shí)借助新技術(shù)的運(yùn)用，才能共同推動(dòng)結(jié)直腸盆底外科的進(jìn)步。

1 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來(之一).中華婦產(chǎn)科雜志,2004,40:649-651.

2 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來(之二).中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40:145-147.

3 丁義江.盆底疾病的診治進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010,17:109-111.

4 劉寶華.慢性便秘手術(shù)治療的適應(yīng)證和注意事項(xiàng).中華內(nèi)科雜志, 2015,54:590-593.

5 錢群,江從慶.結(jié)腸慢傳輸型便秘手術(shù)方式的選擇[C]//2010中國武漢便秘診治高峰論壇.2010.