關(guān)于孝義市市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的調(diào)查與思考

□李美娟

2017年2月底，孝義市被確定為山西省首批縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革試點(diǎn)，同年4月份受到國(guó)務(wù)院醫(yī)改重點(diǎn)推薦激勵(lì)，8月份被確定為全國(guó)公立醫(yī)院改革示范市，今年4月中旬又被確立為全省24個(gè)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革示范縣（市）之一，面對(duì)上級(jí)更高、更嚴(yán)、更新的工作要求和群眾健康新期盼，全市醫(yī)改工作緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局和新時(shí)期縣域衛(wèi)生工作發(fā)展新理念，大膽探索，勇于實(shí)踐，一體化改革工作取得了積極成效，給人民群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的健康福祉。

一、工作進(jìn)展

（一）加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，健全集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子和管理制度

醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)（人民醫(yī)院院長(zhǎng)）擔(dān)任集團(tuán)黨委書(shū)記，配備兩名集團(tuán)黨委副書(shū)記和黨務(wù)辦公室，結(jié)合孝義市紀(jì)檢監(jiān)察試點(diǎn)改革工作，由市紀(jì)委監(jiān)委第十一紀(jì)檢組派駐醫(yī)療集團(tuán)，負(fù)責(zé)市鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紀(jì)檢監(jiān)察工作。進(jìn)一步厘清市委政府、衛(wèi)計(jì)和集團(tuán)“三方責(zé)權(quán)”，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)下的公立醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)集團(tuán)發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、院長(zhǎng)選聘等重大事項(xiàng)和重要工作，完善舉辦責(zé)任清單；市衛(wèi)計(jì)局承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)各項(xiàng)工作的監(jiān)督指導(dǎo)，完善監(jiān)管權(quán)責(zé)清單；根據(jù)新要求修訂《集團(tuán)章程》，完善集團(tuán)自主管理清單。

按照上級(jí)要求，已經(jīng)完成以市人民醫(yī)院為實(shí)體機(jī)構(gòu)的法人登記，領(lǐng)導(dǎo)班底為市人民醫(yī)院班子成員。中醫(yī)院、兒童醫(yī)院各自法人治理機(jī)構(gòu)不變，業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)協(xié)同管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法人代表由醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)擔(dān)任，下設(shè)17個(gè)分院負(fù)責(zé)人（執(zhí)行院長(zhǎng)）由集團(tuán)提名衛(wèi)計(jì)局考察后任命（保留原機(jī)構(gòu)編制及代碼）。法人變更后醫(yī)療集團(tuán)與各分院負(fù)責(zé)人簽訂了委托管理授權(quán)協(xié)議，厘清各自的權(quán)利和義務(wù)。

（二）完善“六統(tǒng)一”管理機(jī)制

一是行政統(tǒng)一管理，市鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物于4月底全部由衛(wèi)計(jì)局移交醫(yī)療集團(tuán)。二是人才統(tǒng)一調(diào)配，對(duì)現(xiàn)有在編醫(yī)務(wù)人員實(shí)行備案制管理，實(shí)行集團(tuán)內(nèi)人才合理互調(diào)互用，使人力資源最大限度匹配集團(tuán)整體發(fā)展。三是財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算，衛(wèi)計(jì)局財(cái)務(wù)核算中心（原承擔(dān)財(cái)政局衛(wèi)生核算中心）轉(zhuǎn)移至醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一辦公，原職能和運(yùn)行辦法不變。四是業(yè)務(wù)統(tǒng)一運(yùn)行，依托集團(tuán)業(yè)務(wù)中心做到資源下沉、技術(shù)交流，在公衛(wèi)工作中發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)。五是績(jī)效一體管理，按照呂梁市公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作有關(guān)精神，孝義市被確定為改革試點(diǎn)，對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體從業(yè)人員打破身份和單位限制，實(shí)行統(tǒng)一考核。六是藥械一體采供，大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置配備由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一規(guī)劃，實(shí)行藥品“五統(tǒng)一”采購(gòu)，2017年5月份市人民醫(yī)院和中醫(yī)院實(shí)行藥品“兩票制”，2018年1月1日實(shí)行醫(yī)用耗材“兩票制”。

（三）建立完善管理中心和業(yè)務(wù)中心

已經(jīng)組建綜合、醫(yī)保、人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)量控制、藥械采供、公衛(wèi)健康、分級(jí)診療、信息、科教培訓(xùn)10個(gè)管理中心，負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)各成員單位醫(yī)保、人員編制、財(cái)務(wù)、轉(zhuǎn)診、質(zhì)控、藥械等統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核。每個(gè)管理中心配備3名或以上工作人員，由衛(wèi)計(jì)局和人民醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。已成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、遠(yuǎn)程會(huì)診、急診急救、消毒供應(yīng)、心電診斷、分級(jí)診療等8個(gè)業(yè)務(wù)中心，由醫(yī)療集團(tuán)明確負(fù)責(zé)人和職責(zé)、流程和運(yùn)行辦法，全部實(shí)現(xiàn)實(shí)際運(yùn)行。

（四）積極開(kāi)展編制人事薪酬制度改革

實(shí)施自主招聘。目前孝義市醫(yī)療集團(tuán)共有事業(yè)編制1542個(gè)，實(shí)有人員1341名，空余編制161個(gè)，未來(lái)三年內(nèi)市直單位即將退休63人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)退休50人左右。按照中共山西省委、山西省人民政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（晉發(fā)〔2017〕21號(hào)）和呂梁市“校園招聘”方案，出臺(tái)工作方案，校園現(xiàn)場(chǎng)招聘工作已結(jié)束，現(xiàn)場(chǎng)初審33名研究生，直接參加面試，面試、體檢、外調(diào)工作已經(jīng)全面完成，18名研究生即將上崗。高級(jí)、特需人才和學(xué)科帶頭人由組織、人社、編制部門(mén)和醫(yī)療集團(tuán)拿出具體辦法，形成制度，實(shí)行一事一議。

薪酬制度改革。根據(jù)習(xí)總書(shū)記健康大會(huì)“兩個(gè)允許”講話精神，省委省政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和呂梁市公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作有關(guān)精神，孝義市被確定為改革試點(diǎn)，市衛(wèi)計(jì)局、人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局已經(jīng)聯(lián)合制定了績(jī)效考核實(shí)施辦法，突破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資調(diào)控水平，提取醫(yī)療服務(wù)收入用于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資發(fā)放，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)工作積極性。

（五）推進(jìn)醫(yī)保打包付費(fèi)工作

實(shí)行醫(yī)保“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，建立獎(jiǎng)罰機(jī)制。全面推行按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs），探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例數(shù)。2017年11月29日，孝義市醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)保中心簽訂了打包付費(fèi)協(xié)議。根據(jù)近三年各項(xiàng)指標(biāo)，細(xì)化了醫(yī)療集團(tuán)（市人民醫(yī)院、中醫(yī)院）基金分配指標(biāo)。2018年1月1日，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人全部重新辦理出入院手續(xù)，新住院病人執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院全部簽訂醫(yī)保協(xié)議。每月1000萬(wàn)元的醫(yī)?；鹛崆邦A(yù)付賬醫(yī)療集團(tuán)專(zhuān)戶(hù)，配備6名醫(yī)保專(zhuān)職工作人員，醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保管理系統(tǒng)已經(jīng)正常運(yùn)行。今年?duì)幦〕蔀閰瘟菏嗅t(yī)保總額預(yù)付改革試點(diǎn)市，由醫(yī)管委根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民就醫(yī)需求和習(xí)慣，自主制定補(bǔ)償方案，延續(xù)原有醫(yī)?；菝裾撸舷罗D(zhuǎn)診和外出就診審批由集團(tuán)統(tǒng)一管理，增強(qiáng)群眾獲得感。

（六）加強(qiáng)藥械供應(yīng)保障

由衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)療集團(tuán)市直醫(yī)院的藥品、耗材實(shí)行“陽(yáng)光采購(gòu)”平臺(tái)采購(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)實(shí)行省級(jí)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在執(zhí)行基本藥物制度（不能滿(mǎn)足基層群眾用藥）的基礎(chǔ)上，由市人民醫(yī)院（醫(yī)療集團(tuán)）統(tǒng)一配送部分藥品，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同藥同質(zhì)同價(jià)，滿(mǎn)足群眾需求。大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)由集團(tuán)履行“三重一大”手續(xù)后統(tǒng)籌實(shí)施，達(dá)到資源共享優(yōu)化配置。

（七）理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系

在以往實(shí)行“五升兩降”，調(diào)整1407種收費(fèi)項(xiàng)目（含中醫(yī)項(xiàng)目90種），其中診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)提高13%，床位費(fèi)提高36%；檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)下調(diào)20-40%，并納入基本醫(yī)保補(bǔ)償范圍的基礎(chǔ)上，今年繼續(xù)根據(jù)省、市關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的安排和要求，通過(guò)集中采購(gòu)、規(guī)范診療行為等降低藥品耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間，加快調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，逐步擺脫靠政府單一補(bǔ)充“藥品零差率”的模式，重點(diǎn)提高新技術(shù)、新項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。增補(bǔ)家庭醫(yī)生巡診、家庭病床、家庭護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確保醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)不增加。

（八）加快醫(yī)療集團(tuán)信息化建設(shè)

結(jié)合“智慧城市”建設(shè)，信息化分“三步走”。第一步是完善硬件建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)軟件開(kāi)發(fā)，第二步是加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量控制和監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)信息化管理，第三步形成市域內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生信息共享，打造高標(biāo)準(zhǔn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，建設(shè)全省標(biāo)桿。目前，醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)一體化軟件設(shè)計(jì)完成，集團(tuán)機(jī)房和硬件建設(shè)已完成招投標(biāo)和安裝調(diào)試，市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)全面升級(jí)，市中醫(yī)院、兒童醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化系統(tǒng)試運(yùn)行，放射影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、心電診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)已經(jīng)試運(yùn)行，家庭“掌上醫(yī)生”軟件已經(jīng)開(kāi)發(fā)完成，正在積極對(duì)接。

（九）健全醫(yī)療集團(tuán)監(jiān)管體制

衛(wèi)計(jì)局行使醫(yī)管會(huì)辦公室職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療集團(tuán)和負(fù)責(zé)人績(jī)效考核，審議醫(yī)療集團(tuán)章程、發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、收支預(yù)算等。突出職責(zé)履行、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、財(cái)務(wù)管理、人才培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和群眾滿(mǎn)意度等的考核指標(biāo)，加大基層服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約、健康促進(jìn)、健康扶貧等體現(xiàn)公益性考核指標(biāo)權(quán)重。強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核，完善考核制度，突出市級(jí)主體責(zé)任，重點(diǎn)考核組織管理、資金管理、項(xiàng)目執(zhí)行、項(xiàng)目效果等。重點(diǎn)健全公共衛(wèi)生服務(wù)考核機(jī)制，衛(wèi)計(jì)局在考核后將資金劃撥集團(tuán)及其他公衛(wèi)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。

（十）增強(qiáng)群眾看病就醫(yī)獲得感

做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在基層群眾覆蓋的基礎(chǔ)上，關(guān)注重點(diǎn)人群。5月22日開(kāi)展的“家庭醫(yī)生進(jìn)機(jī)關(guān)”專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，簽約15000余人，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的資源整合和分工合作，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。做到“三個(gè)結(jié)合”，即：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和一體化改革相結(jié)合，與慢病公衛(wèi)管理相結(jié)合，與醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)建設(shè)相結(jié)合，打造孝義特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合品牌。

二、亮點(diǎn)工作

孝義市在初步完成上級(jí)規(guī)定動(dòng)作的基礎(chǔ)上，有以下創(chuàng)新亮點(diǎn)工作：

一是今年4月份市人民醫(yī)院躋身“三級(jí)綜合醫(yī)院”，人民醫(yī)院先后與省人民醫(yī)院、省心血管病醫(yī)院等建立專(zhuān)科聯(lián)盟，在全省首家創(chuàng)建胸痛中心、卒中中心，成為山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，與北京天壇醫(yī)院（掛牌全國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專(zhuān)科聯(lián)盟成員單位，全國(guó)唯一一家縣級(jí)單位）、宣武醫(yī)院、安貞醫(yī)院建立協(xié)作幫扶關(guān)系；市中醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色，積極創(chuàng)建山西中醫(yī)藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院；掛牌省兒童醫(yī)院孝義分院，為打造服務(wù)全市、輻射周邊的醫(yī)療高地打下了基礎(chǔ)。

二是結(jié)合孝義市城鎮(zhèn)化進(jìn)程，以公益性為導(dǎo)向，偏遠(yuǎn)山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已在城區(qū)設(shè)了西辛莊、驛馬、南陽(yáng)、杜村、陽(yáng)泉曲5個(gè)服務(wù)站，投資300余萬(wàn)元新建的高標(biāo)準(zhǔn)柱濮新區(qū)服務(wù)站即將運(yùn)營(yíng)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)便捷廉價(jià)適宜的醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，極大地方便群眾就醫(yī)保健，已經(jīng)收到了良好效果，為進(jìn)城居民提供優(yōu)質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)探索出一條新路子。依托醫(yī)療集團(tuán)，一半以上衛(wèi)生院均開(kāi)展特色服務(wù)，梧桐打造現(xiàn)代康復(fù)，一體化醫(yī)養(yǎng)康特色明顯；勝溪湖社區(qū)照料服務(wù)形成規(guī)模，中陽(yáng)樓中醫(yī)康復(fù)、慢病管理深受歡迎；高陽(yáng)衛(wèi)生院積極打造精神病專(zhuān)科，填補(bǔ)了服務(wù)空白。

三是醫(yī)療集團(tuán)與省中醫(yī)藥大學(xué)合作開(kāi)展基層醫(yī)務(wù)人員能力、學(xué)歷“雙提升”工程，聯(lián)合山西省中醫(yī)藥大學(xué)專(zhuān)門(mén)在孝義市召開(kāi)培訓(xùn)班，周六日由各學(xué)科的專(zhuān)家教授親自授課。培訓(xùn)班學(xué)員全部為通過(guò)成人高考錄取的基層人員，學(xué)員通過(guò)各項(xiàng)考核后發(fā)放山西省中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)證書(shū)。243名首批學(xué)員通過(guò)考試已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)中學(xué)開(kāi)班授課。

四是醫(yī)保打包付費(fèi)制度改革方面主動(dòng)探索，延續(xù)了以往好的做法，由醫(yī)保中心6名工作人員進(jìn)駐醫(yī)療集團(tuán)，全面審核監(jiān)管醫(yī)保資金的使用，實(shí)現(xiàn)在線實(shí)時(shí)監(jiān)管，已經(jīng)初步和價(jià)格調(diào)整、藥品供應(yīng)等方面形成協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)改紅利正在有效釋放。

五是財(cái)務(wù)實(shí)行集中支付。結(jié)合醫(yī)療單位業(yè)務(wù)的特殊性，實(shí)行“兩集中、三不變、四統(tǒng)一”原則?！皟杉小?，即集中財(cái)會(huì)記賬和運(yùn)行核算；“三不變”：即責(zé)任主體、資金所有權(quán)和自主權(quán)、原運(yùn)行格局不變；“四統(tǒng)一”：即統(tǒng)一財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)軟件、核算方法和監(jiān)管審計(jì)。杜絕挪用、擠占專(zhuān)項(xiàng)資金現(xiàn)象，在6月21日國(guó)家衛(wèi)健委調(diào)研督導(dǎo)中獲得上級(jí)認(rèn)可和好評(píng)。

六是在信息化建設(shè)方面不等不靠，積極作為，與一體化改革結(jié)合緊密，自主研發(fā)信息軟件，尤其注重改善群眾就醫(yī)流程體驗(yàn)、內(nèi)部實(shí)時(shí)監(jiān)管、上下業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)和統(tǒng)一業(yè)務(wù)口徑，目前，工作任務(wù)已經(jīng)完成過(guò)半。

三、存在問(wèn)題

（一）醫(yī)保制度、價(jià)格調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)問(wèn)題。一是醫(yī)保由市級(jí)統(tǒng)籌以及三保合一之后，原有補(bǔ)償政策不能繼續(xù)延續(xù)，必然會(huì)給群眾在理解政策上造成困惑和對(duì)一體化改革的抵觸情緒?？傤~預(yù)算打包付費(fèi)之后，各醫(yī)院按價(jià)治病將會(huì)導(dǎo)致將患者住院期間的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門(mén)診或院外藥房，將增加個(gè)人支付比例，出現(xiàn)大病推轉(zhuǎn)，小病住院現(xiàn)象，使慢性病種患者住院增加，加之門(mén)診“雙軌式”重復(fù)治療，浪費(fèi)醫(yī)保基金和醫(yī)療資源，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和群眾就醫(yī)獲得感。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇未得到有效保障。在調(diào)研中，我們了解到，孝義市在基層醫(yī)改中，改變了村衛(wèi)生室的所有制和經(jīng)營(yíng)模式，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作被規(guī)范化，工作任務(wù)重，責(zé)任大，但是利益卻得不到基本保證，長(zhǎng)此下去，容易導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定。當(dāng)前孝義市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)主要面臨以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：一是村醫(yī)隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)偏大，學(xué)歷偏低，人才匱乏；二是村衛(wèi)生室實(shí)行藥品零差率以來(lái)，收入大幅度下降，村醫(yī)待遇過(guò)低，后備人員缺乏。

（三）信息化工作推進(jìn)受制約。由于上級(jí)信息化系統(tǒng)和各個(gè)部門(mén)之間所用的軟件不一致導(dǎo)致在不同軟件對(duì)接時(shí)由于接口的問(wèn)題互相拖延推諉，嚴(yán)重影響到信息化工作的開(kāi)展。

（四）群眾暫時(shí)難適應(yīng)基本藥物，對(duì)基藥制度認(rèn)可度不高?；舅幬镏贫葘?shí)施以來(lái)，群眾對(duì)長(zhǎng)期習(xí)慣使用的“新藥、好藥、廣告藥”不在目錄內(nèi)難以接受，暫時(shí)還不適應(yīng)新政策的用藥要求。雖然基本藥物目錄中有同等功效的藥品，但群眾對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)還不足，合理用藥習(xí)慣還缺乏引導(dǎo)，認(rèn)為“基本藥物沒(méi)有好藥、品種少”不能滿(mǎn)足自己需求。同時(shí)，少數(shù)藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)覺(jué)得部分基本藥物基層醫(yī)院用量比較少，利潤(rùn)不大，干脆就不生產(chǎn)、不供應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備的品種進(jìn)一步減少。群眾反應(yīng)基本藥物制度實(shí)施后，“藥價(jià)降低了，可選品種卻少了，看病依然不方便”。

四、下一步思路建議

（一）完善醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度。在醫(yī)保打包付費(fèi)方面，醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌后，建議給縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民就醫(yī)需求和習(xí)慣，自主制定補(bǔ)償方案，同時(shí)充分兼顧門(mén)診統(tǒng)籌，擴(kuò)大門(mén)診補(bǔ)償范圍，建立慢性病早治，常見(jiàn)干預(yù)治療措施并納入門(mén)診統(tǒng)籌基金中支付。充分發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用，建立門(mén)診醫(yī)療家庭醫(yī)生簽約、慢性病干預(yù)服務(wù)和發(fā)放藥品的補(bǔ)償機(jī)制。建立完善的信息支撐共享平臺(tái)，同步建立基金撥付結(jié)算、清算機(jī)制和精準(zhǔn)考核、目標(biāo)責(zé)任和獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（二）著力穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。建議科學(xué)核定鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量，大力優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生資源配置，落實(shí)各項(xiàng)補(bǔ)償政策，并適當(dāng)提高對(duì)在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助水平。通過(guò)多種方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇，同步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制。

（三）加快信息化建設(shè)步伐。加快推進(jìn)“智慧醫(yī)療”服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)”，加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善硬件建設(shè)和軟件開(kāi)發(fā)，逐步實(shí)現(xiàn)集團(tuán)信息化管理。實(shí)現(xiàn)基層分院與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診全覆蓋，實(shí)現(xiàn)放射影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、心電診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診互聯(lián)互通，形成市域內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生信息共享。集團(tuán)內(nèi)人民醫(yī)院率先實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”線上線下同步服務(wù)模式，建設(shè)成為全省標(biāo)桿。

（四）完善基本藥物制度，提升合理用藥水平。一是進(jìn)一步完善基本藥物招標(biāo)采購(gòu)模式，確保老百姓認(rèn)可的藥品能夠進(jìn)入采購(gòu)范圍，同時(shí)要降低藥品物流企業(yè)的配送成本，提高藥品配送的及時(shí)性。二是要結(jié)合群眾用藥習(xí)慣，爭(zhēng)取適當(dāng)擴(kuò)大基本藥物目錄范圍，適當(dāng)增加常用藥品納入基本藥物范圍。三是要加大基本藥物制度管理力度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師處方行為的評(píng)價(jià)監(jiān)督，確保一般常見(jiàn)問(wèn)題的診斷、治療等標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。四是要加強(qiáng)基本藥物政策的宣傳和合理用藥知識(shí)的公共衛(wèi)生教育，提高醫(yī)務(wù)人員及廣大人民群眾對(duì)基本藥物的知曉率，在全社會(huì)營(yíng)造一個(gè)良好的認(rèn)知環(huán)境，促進(jìn)基本藥物政策的實(shí)施。