應用經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定治療胸腰椎爆裂骨折40例療效觀察

周婷　黃兆鋼　王志偉

【摘要】目的 探討40例胸腰椎爆裂骨折應用經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定治療的療效。

方法 選取延邊大學附屬醫(yī)院脊柱外科于2014年4月～2016年9月期間收治的40例胸腰椎爆裂骨折患者，均在我院應用了椎弓根植骨置釘后路復位內固定術進行了脊椎復位，對患者手術前后的胸腰椎變化進行隨訪并進行比較分析。結果 隨訪40例胸腰椎爆裂骨折患者1年后結果表明，近期療效結果：手術前Frankel標準分為26例B級、6例C級、8例D級；手術后為9例B級、17例C級、4例D級，10例E級?；颊呓涍^手術治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術前，差異具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）。經過手術治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術前，差異具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結論 爆裂性胸腰椎骨折患者應用椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療臨床療效顯著，可使傷椎得到滿意復位，提高患者生存質量，改善預后，適于臨床推廣應用。

【關鍵詞】椎弓根植骨置釘；后路復位內固定術；爆裂性胸腰椎骨折

【中圖分類號】R683.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..03

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科多發(fā)的損傷之一，臨床癥狀較為嚴重，可見脊椎畸形與損傷節(jié)段下嚴重神經功能損傷。從解剖學而言，胸腰椎骨折多發(fā)具有一定的原因。人體的肋骨和胸椎之間圍成密閉胸腔，因此屬于較為穩(wěn)定的結構，不易發(fā)生骨折。人體的下腰椎具有較大的活動度，其中胸腰段處于活動度大與活動度小節(jié)段之間的移行節(jié)段，在力學結構上十分關鍵，能夠將應力自上而下進行傳導，當外力巨大高于胸腰段的承載力時，該節(jié)段便容易發(fā)生損傷，因此屬于骨折多發(fā)脊椎節(jié)段[1]。胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生常見于高能量損傷，常會導致骨折節(jié)段不穩(wěn)定及脊髓和馬尾神經損傷，病情嚴重者甚至出現(xiàn)截癱，帶來無法逆轉的終生殘疾。由于胸腰椎椎弓根的解剖結構很復雜，椎弓根植骨置釘后路復位內固定術難度很大，治療較為棘手。研究表明，經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療胸腰椎爆裂骨折臨床效果較好，但是危險性較大[2]。本文將探討經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療胸腰椎爆裂骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院脊柱外科于2014年4月～2016年9月收治的40例胸腰椎單椎體爆裂骨折患者，均經過檢查確診，接診時間為傷后7～48 h，平均時間（16.1±2.4）h；年齡21～76歲，平均年齡（41.6±3.4）歲；男22例，女18例。將患者按照創(chuàng)傷原因分為交通事故傷25例、高處墜落傷9例、其他傷6例。依據(jù)骨折部位將患者分為單節(jié)段骨折26例，雙節(jié)段骨折6例，多節(jié)段骨折8例，共計54個椎體損傷，其中T49椎、T57椎、T610椎、T79椎、L18椎、L26椎、L311椎，按照Hanley-Es-kay分型均為爆裂脫位型[3]，脊髓功能評分Frankel分級[4]分別為B級26例，C級6例，D級8例。40例患者接受手術治療前均行CT、X線、MRI檢查，進一步確定傷椎具體情況與脊髓神經的損傷程度，統(tǒng)計對比患者手術前后脊髓神經功能分級、術前傷椎椎體前壓縮比壓縮比、椎體后凸Cobb角等評價指標。全部患者術前均簽署手術治療知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準：①椎體受傷時間為48 h內；②傷椎有一側以上完整椎弓根；③Frankel分級B-E級；④具有完整的影像資料與隨訪資料。

排除標準：①陳舊胸腰椎骨折；②雙側椎弓根均不完整；③病理性骨折；④Frankel分級A級；⑤合并嚴重精神、肝腎疾病、免疫疾病患者。

1.3 手術方法

患者采取俯臥位，以傷椎為中心，從后正中入路，按Magel法置入傷椎及相鄰椎椎弓根導針，進行X光透視確認后置入合適直徑及長度的Rekha椎弓根釘，傷椎螺釘直徑較細。利用C型臂X線機透視，及時對釘?shù)赖慕嵌群头较蜻M行調整，確保進和與椎體上的終板保持平行，觀察傷椎高度及矢狀曲度，置入縱向連接棒將傷椎進行復位，提高傷椎高度到受傷之前水平。按照術前CT測量的傷椎椎弓根直徑大小，可以選用5～6.5 mm的直鈦棒通過椎弓根伸入椎體，撥動壓縮下陷的終板使其復位，縱向復位后置入橫連，行橫突間及關節(jié)間植骨，經椎弓根置入同種異體骨顆粒，輕輕地進行錘擊，將骨折空隙填滿，讓骨粒位于傷椎椎體塌陷上下終板下方，完成支撐，同時填滿椎弓根孔道，表面用骨臘進行封閉和止血[5]。

1.4 術后處理

術后進行對癥支持治療，密切監(jiān)測生命體征，預防感染及應激性潰瘍，必要時使用止血或抗凝類藥物?；颊咝g后留置引流管3～7天，當引流量<50 ml時即即拔除術區(qū)引流。術后硬性脊柱支具固定3個月，避免腰背部負重及劇烈活動。

1.5 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量，對比手術前后椎體前壓縮比及椎體后凸Cobb角。椎體前壓縮比=（傷椎前壓縮比/傷椎上下椎體前緣平均高度）×100%；椎體后凸Cobb角：傷椎上下相鄰的兩椎體遠離傷椎側終板平面的延長線之間產生的夾角；以上數(shù)據(jù)的測量均由兩名脊柱科醫(yī)生實施，每例患者測量3次，最后取平均值。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后患者脊髓功能評分

療效評價標準按照Frankel分級進行評價，患者近期療效情況見表1。

2.2 手術前后傷椎前壓縮比比較

本組患者經過手術治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 手術前后椎體后凸Cobb角比較

本組患者經過手術治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），

見表3。

3 討 論

胸腰椎椎管較窄，有時輕度的骨折脫位即可造成嚴重的脊髓損傷，甚至導致癱瘓，因此爆裂性胸腰椎骨折具有很高的致死率和致殘率[6]，預后較差。當前，爆裂性胸腰椎骨折的手術方式有幾種可選性，除后路手術外，前路、前后聯(lián)合入路手術也是臨床常用手術方法。但前路及前后聯(lián)合手術方法在臨床應用中具有較大的局限性。究其原因，是該術式對患者創(chuàng)傷大，帶有較高的手術風險。另外，臨床還有后路長節(jié)段固定術式，具有固定效果強的優(yōu)勢，但其固定了較多的節(jié)段導致脊柱活動受到較大限制，對患者的運動功能具有明顯限制，且遠期會引起傷椎鄰近節(jié)段出現(xiàn)過早退變。該術式改進后出現(xiàn)了后路短節(jié)段跨傷椎固定術式，由于其步驟簡單，對患者創(chuàng)傷小而得到臨床廣泛應用。但經長時間臨床應用后，該術式的缺陷也逐漸暴露出來了。跨傷椎短節(jié)段內固定會牽拉傷椎臨近椎間盤以及韌帶從而恢復傷椎高度。因此，在臨床應用中暴露出以下問題：在牽拉韌帶和椎間盤的過程中，可能會因為手術操作不當產生損傷降低復位效果；其次，因為無法直接固定傷椎，所以可能會引起“懸掛效應”，即上、下椎體前緣趨于靠近、中間椎趨于后移，增加后凸可能及及內固定松動可能。此外，由于該術式僅植入4釘椎弓根螺釘，易產生“平行四邊形效應”，從遠期預后來看可能引起脊柱

后凸[7]。

本次研究采用了經傷椎后路置釘?shù)男g式，經過學者臨床研究發(fā)現(xiàn)，經傷椎置釘術式應用后可以通過釘棒系統(tǒng)將傷椎與相鄰椎體固定為穩(wěn)定的整體，減少了傷椎的不穩(wěn)定性，利于后方結構承擔應力傳導。另外，傷椎置釘將椎體之間的距離拉近了，因此使得內固定系統(tǒng)穩(wěn)定性提高，有利于降低復位失敗可能。若患者椎間盤、韌帶發(fā)生斷裂，也無需擔心內固定和復位效果降低，相比跨傷椎置釘內固定具有較大的優(yōu)勢。筆者認為，內固定的穩(wěn)定性高可以降低傷椎微動的可能，提供良好的傷椎愈合條件。因為經傷椎后路置頂方式將釘棒系統(tǒng)的應力進行了分散，降低了椎間盤所受到的應力，因此可以加快修復椎間盤和縱韌帶的進程，推遲了椎間盤退變時間。另外，爆裂性胸腰椎骨折脫位選擇后入路還具有通過后縱韌帶的牽拉作用，同時復位突入椎管內的骨折片，再通過切除椎板達到椎管減壓效果的優(yōu)勢。此外，后方入路可以避開人體非常重要的器官和血管、神經等，降低了手術風險性[8]。與跨傷椎短節(jié)段術式相比，經傷椎置釘內固定術治療爆裂性胸腰椎骨折能夠有效避免出現(xiàn)“懸掛效應”及“平行四邊形效應”。

本次研究中，近期療效結果與術前比較術后Frankel標準分級B級和D級的病例數(shù)均下降，而更多的患者轉為C級和E級。患者經過手術治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術前，經過手術治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術前，與陳志剛[9]等的研究結果一致?；颊叩纳钯|量較好，均獲得滿意復位，隨訪期間無神經系統(tǒng)癥狀加重及內固定松動、折斷或脫落。本次研究結果顯示經過手術治療后椎體后凸Cobb角為（5.9±1.5）°，末次隨訪的椎體后凸Cobb角為（6.3±1.9）°，有輕微升高表現(xiàn)。經過手術治療后傷椎前壓縮比為（88.9±16.5）%，末次隨訪的傷椎前壓縮比為（86.1±15.9）%，有輕微升高表現(xiàn)。由此可見，該術式一定程度上仍然不能避免后期部分失去傷椎高度及后凸畸形矯正度。本研究還存在一些不足之處：由于病例數(shù)僅為40例，隨訪時間僅為1年，因此研究具有片面性，還要選擇大宗病例和長時間隨訪進行深入研究；因本次病例均采用傷椎單側置釘，因此未形成傷椎雙側置釘研究數(shù)據(jù)；此外，未深入觀察臨近節(jié)段退變情況。

綜上所述，爆裂性胸腰椎骨折患者應用椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療臨床療效顯著，可使傷椎得到滿意復位，提高患者生存質量，改善預后，適于臨床推廣應用。

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本文編輯：李 豆