無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的臨床效果分析

王濤

【摘要】目的 觀察疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于腹股溝斜疝患者治療中的臨床療效，分析其優(yōu)越性。方法 回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 所有患者手術(shù)過(guò)程均順利，歷時(shí)36～95 min，平均（60.5±8.5）min；所有病例術(shù)后切口疼痛輕微，無(wú)需使用止痛藥物，58例患者于術(shù)后6～8 h便開(kāi)始下床行走，術(shù)后住院時(shí)間平均為4.5天，沒(méi)有明顯并發(fā)癥發(fā)生，切口均達(dá)到Ⅰ期愈合。經(jīng)12～16個(gè)月的隨訪，未發(fā)生1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 疝環(huán)充填式無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)的治療方法，

具有適應(yīng)癥范圍廣、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷很小、恢復(fù)迅速、術(shù)后痛苦輕、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；無(wú)張力；修補(bǔ)術(shù)；療效

【中圖分類號(hào)】R657.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.36..02

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of hernia ring filled tension-free herniorrhaphy in the treatment of oblique inguinal hernia， and to analyze its advantages.Methods The clinical data of 60 patients with indirect inguinal hernia treated with hernia ring filled tension-free herniorrhaphy were analyzed retrospectively.Results All patients were successfully operated， the operation time ranged from thirty-six to ninety-five min，the average （60.5±8.5） min；all cases were mild incision pain after operation， without the use of analgesic drugs，58 patients in the sixth to eighth hour of postoperative to ambulation，the average postoperative hospital stay was 4.5d，without obvious complications， incision I healing.After the twelfth to sixteenth month of follow-up， no recurrence was found in one case.Conclusion Hernia ring filling tension free indirect inguinal hernia repair has many advantages，such as wide indications，simple operation，small trauma，quick recovery，less postoperative pain，fewer complications and low recurrence rate， which is worthy of promotion.

【Key words】Inguinal hernia； Tension free； Repair； Curative effect

腹股溝斜疝是最常見(jiàn)的腹外疝之一，嚴(yán)重的?？蓪?dǎo)致發(fā)生腸梗阻、腸管壞死、腸穿孔等并發(fā)癥。傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、疼痛等諸多缺點(diǎn)，治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再?gòu)?fù)發(fā)率可達(dá)5～30%[1]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足，國(guó)外已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)也廣泛地應(yīng)用于臨床，并逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式[2]。本文回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床資料，觀察其治療效果，分析其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床資料。所有患者均為男性，年齡35～76歲，平均年齡為（55.5±0.6）歲，其中單側(cè)疝55例，雙側(cè)疝1例，復(fù)發(fā)疝4例。對(duì)有合并癥的患者，先進(jìn)行

相關(guān)檢查和治療，待病情改善符合手術(shù)適應(yīng)癥后再行手術(shù)。

1.2 材料

疝充填物和補(bǔ)片均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品（網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物1個(gè)，網(wǎng)狀補(bǔ)片1個(gè)）。

1.3 手術(shù)方法[3]

所有患者施行連續(xù)硬膜外麻醉后，選擇患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)偏上方1.5 cm至恥骨結(jié)節(jié)，作4 cm左右的與腹股溝韌帶相平行的斜形切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，暴露出外環(huán)口。再顯露出聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣。打開(kāi)提睪肌，游離出精索并向前挺起。在其前方發(fā)現(xiàn)并向上游離出疝囊直到腹膜外脂肪，高位結(jié)扎患側(cè)疝囊。若患側(cè)疝囊特大，應(yīng)該將其橫斷，最后近端進(jìn)行高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端必須嚴(yán)密止血。適當(dāng)修剪平片，將其平鋪至精索后方的腹橫筋膜上。精索上端放置在平片兩尾端之間，寬尾端交叉置在窄尾端上。在腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨束韌帶和腹橫筋膜上將平片進(jìn)行縫合，牢固固定。平片之尾端塞入至腹外斜肌腱腹下，并將多余的平片剪除。檢查并嚴(yán)格止血后，由內(nèi)而外逐層縫合至皮膚。術(shù)后必須墊高患側(cè)陰囊，以500 g沙袋于切口處壓迫4～6 h。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間36～95 min，平均（60.5±8.5）min；所有病例術(shù)后切口疼痛輕微，無(wú)需使用止痛藥物，58例患者術(shù)后6～8 h便開(kāi)始下床行走，術(shù)后住院時(shí)間平均為4.5 d，沒(méi)有明顯并發(fā)癥發(fā)生，切口均達(dá)到I期愈合。經(jīng)12～16個(gè)月的隨訪，未發(fā)生1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

作為外科最多見(jiàn)的腹股溝疝，發(fā)病基本機(jī)制是在腹壁薄弱和（或）解剖缺陷、腹橫筋膜膠原纖維代謝異常及腹股溝生理性內(nèi)環(huán)關(guān)閉機(jī)制、內(nèi)環(huán)括約肌機(jī)制障礙等腹壁強(qiáng)度降低方面因素的基礎(chǔ)上，因?yàn)楦箖?nèi)壓的作用導(dǎo)致腹壁抵御腹壓的力量失衡而引起[3-4]。腹內(nèi)高壓是成年患者腹股溝疝發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵因素，臨床上有瞬時(shí)高壓和持續(xù)高壓兩種不同的表現(xiàn)形式。瞬時(shí)高壓常產(chǎn)生于突然的劇烈咳嗽、猛烈運(yùn)動(dòng)、超重抬舉等。其特點(diǎn)是壓力驟然產(chǎn)生，短暫而持續(xù)，壓力峰值高，機(jī)體常保持在被動(dòng)狀態(tài)。持續(xù)高壓常產(chǎn)生于慢支肺氣腫、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。其特點(diǎn)是壓力緩慢發(fā)生，緩慢而持續(xù)，壓力峰值偏低。在腹壁強(qiáng)度明顯降低的基礎(chǔ)上，瞬時(shí)腹內(nèi)高壓是腹股溝疝發(fā)生的始動(dòng)原因，持續(xù)性腹內(nèi)高壓則是促進(jìn)其發(fā)展的重要原因[5-6]。

因此，腹橫筋膜缺損是其發(fā)病的根本原因。腹內(nèi)高壓是促進(jìn)腹股溝斜疝發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要因素。對(duì)于腹股溝疝發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究表明主要是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)腹橫筋膜的膠原代謝異常導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)薄弱所致，并且發(fā)現(xiàn)膠原蛋白對(duì)維持腹橫筋膜的張力以及強(qiáng)度起關(guān)鍵性的作用，傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)方式是僅僅腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合，這并沒(méi)有解決根本問(wèn)題，即沒(méi)有采取腹股溝管強(qiáng)度的加強(qiáng)措施[7]。僅僅把兩種不同組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合，勢(shì)必造成局部組織的張力增大，從而導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期慢性疼痛，容易復(fù)發(fā)。最近流行的疝充填物及補(bǔ)片的材料為聚丙烯單絲交織而成，難以吸收。人體組織的纖維母細(xì)胞能嵌入該植入物的網(wǎng)孔內(nèi)形成牢固的屏障。該材料具有良好的抗感染能力及組織相容性，能迅速與人體自身組織粘合固定。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療手段就是利用該材料的這些特性有效解決這個(gè)問(wèn)題，將疝囊回納后，再用錐形網(wǎng)塞填充于疝環(huán)加以牢固固定，從而消除疝環(huán)口，用人工材料充填局部缺損的腹膜組織，腹股溝管后壁得以加強(qiáng)，特別是薄弱強(qiáng)度的腹橫筋膜，完全合乎腹股溝疝修補(bǔ)的基本原則，在修補(bǔ)時(shí)正常解剖層次基本做到無(wú)張力對(duì)合，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法恢復(fù)的困擾[8]；手術(shù)簡(jiǎn)單易行，恢復(fù)迅速，術(shù)后沒(méi)有必要長(zhǎng)期臥床休息，提倡早期下床進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。當(dāng)人體腹內(nèi)壓增高時(shí)，網(wǎng)塞能夠?qū)⒏箖?nèi)壓向組織周圍進(jìn)行分散，使腹股溝管的壓力得以有效降低。另外，網(wǎng)狀補(bǔ)片在腹橫筋膜表面可通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞的增生作用，在其周圍形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，進(jìn)一步加固了腹橫筋膜的韌性和強(qiáng)度，從而使整個(gè)腹股溝管的后壁明顯得到加固。

本組60例患者的治療，我們也體會(huì)到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中解剖要清楚，顯露聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、弓狀下緣、恥骨結(jié)節(jié)。（2）切口要適宜，不能盲目追求微創(chuàng)，也不必強(qiáng)求恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，更不必廣泛游離，否則會(huì)滲血過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后陰囊張力增大、甚至積血。術(shù)后將患者陰囊用毛巾適當(dāng)墊高并用沙袋進(jìn)行壓迫切口4～6 h，能有效防止陰囊滲血形成血腫。（3） 根據(jù)患者的疝環(huán)大小情況進(jìn)行個(gè)體化選擇術(shù)式和適宜的修補(bǔ)材料。對(duì)疝環(huán)小于

1.5 cm者，若腹股管后壁結(jié)構(gòu)完整，則可選擇傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)方式。若疝環(huán)1.5～3.0 cm，或者腹股管后壁明顯不完整，則可選用平片進(jìn)行修補(bǔ)。疝環(huán)>3.0 cm，需要采用網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)方法。（4）填塞物應(yīng)該適度，過(guò)緊、過(guò)淺都易引起術(shù)后不適。（5）補(bǔ)片要放置平整，固定補(bǔ)片到位，應(yīng)保證一定松緊程度，使其呈現(xiàn)圓頂形，這樣可以保證患者體位改變的時(shí)候，組織周圍能夠具有一定的空間和張力，組織邊緣縫合細(xì)密，避免補(bǔ)片發(fā)生皺縮、卷曲或移位，其上緣必須縫于腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱及恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘，避免將補(bǔ)片縫合到神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上。（6）徹底止血，以免術(shù)后感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。（7）對(duì)高危人群、容易發(fā)生感染的患者，如糖尿病、慢性呼吸道感染、放化療藥以及其他可引起免疫功能低下的患者，術(shù)前必須進(jìn)行訪視，正確評(píng)估病情，適當(dāng)進(jìn)行對(duì)癥處理，視情況合理使用抗菌藥物。（8）在縫合固定補(bǔ)片時(shí)，要注意保護(hù)周圍神經(jīng)，以防止術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛和不適情況。術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)要循序漸進(jìn)。（9）注重術(shù)后防治，提高患者多方面的自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活姿勢(shì)和習(xí)慣，術(shù)后按規(guī)定常規(guī)留置導(dǎo)尿管，聯(lián)合其他措施預(yù)防腹內(nèi)高壓的發(fā)生。如果合并有持續(xù)腹內(nèi)高壓因素的其他疾病患者，應(yīng)對(duì)其原發(fā)疾病進(jìn)行積極診治。（10）對(duì)營(yíng)養(yǎng)差和高齡患者應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。（11）術(shù)中嚴(yán)密止血，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

綜上所述，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的缺點(diǎn)，具有簡(jiǎn)單可行、安全有效的明顯優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式不僅僅拓寬了腹股溝斜疝手術(shù)治療的適應(yīng)癥范圍，而且無(wú)需要特殊的手術(shù)器械和設(shè)備，容易開(kāi)展、操作要領(lǐng)易于把握、創(chuàng)傷極小、恢復(fù)很快、并發(fā)癥也少和復(fù)發(fā)率偏低的優(yōu)點(diǎn)，值得借鑒。

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本文編輯：李 豆