曹子成主任醫(yī)師治腎經(jīng)驗(yàn)拾要

閆彩艷，郭根艷

（鄲城縣中醫(yī)院，河南 鄲城 477150）

曹子成主任醫(yī)師是“文革”恢復(fù)高考后河南中醫(yī)學(xué)院第一屆中醫(yī)學(xué)本科生，在校期間，曾師從河南中醫(yī)學(xué)院名醫(yī)李振華先生（河南省內(nèi)第一位國(guó)醫(yī)大師），盡得其傳。曹子成主任醫(yī)師主要研究?jī)?nèi)科雜病的辨證論治規(guī)律，從事中醫(yī)臨床30余載，尤其擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥的診治。曹子成主任醫(yī)師精研岐黃，博采眾長(zhǎng)，勤于臨證，學(xué)驗(yàn)俱豐，2015年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局聘為全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家。筆者有幸跟隨曹子成主任醫(yī)師學(xué)習(xí)數(shù)年，獲益良多，現(xiàn)將其治療腎經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗讀者。

1 論治腎

腎屬五臟之一，居于腹腔背側(cè)，左右各一，形如豇豆。論治腎之法，既要從腎本身去看，又不能割裂腎與其他臟腑結(jié)構(gòu)的關(guān)系，既要熟悉臟腑的共性，又要把握腎臟的特性，曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為五臟皆分陰陽(yáng)氣血精津液，然著眼于腎則偏重于前五者；臟腑皆是功能與物質(zhì)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一體，若從功能物質(zhì)的角度皆體陰而用陽(yáng)，腎亦如是，傷寒名家柯韻伯稱(chēng)“水為腎之體，火為腎之用”。腎的解剖結(jié)構(gòu)、生理特性是腎生理功能的基礎(chǔ)，腎位于腰部，脊柱兩旁，腎黑紫，男性睪丸亦屬于其范疇，腎為牝臟，為陰中之陰，少陰為三陰之樞，司太陰、厥陰之開(kāi)闔，足少陰腎經(jīng)多氣少血，主要生理功能包括主生殖、藏精，主水液代謝，主納氣。曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為，補(bǔ)腎方的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)腎的生理特性及病理變化而選擇［1］。對(duì)于腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)等概念的差異，造成了臨床應(yīng)用補(bǔ)腎方藥的分歧。曹子成主任醫(yī)師根據(jù)腎的主要生理功能，將其治療方法分為：腎主水功能減退時(shí)的治療和腎主藏精、生殖功能減退時(shí)的治療兩類(lèi)［2］，以期執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，指導(dǎo)臨床。而基于兩大類(lèi)治法，又根據(jù)腎臟病理特性及病證特點(diǎn)，將曹子成主任醫(yī)師治腎經(jīng)驗(yàn)方法分為七法。

2 治腎經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)腎氣，復(fù)固攝 腎氣化生于腎精，曹子成主任醫(yī)師于腎氣概念，遵山東中醫(yī)藥大學(xué)終身教授張珍玉所言：“一般地講，陰代物質(zhì)，陽(yáng)代表功能，為什么陰和陽(yáng)都加一‘氣’字呢？這里的氣是意味陰陽(yáng)本身各自的活力，而腎氣則是腎的陰活力和陽(yáng)活力的總結(jié)”［3］。腎氣即是腎主水液、生殖、納氣等功能的具體表現(xiàn)，以調(diào)節(jié)水液代謝失常為主。補(bǔ)益腎氣能恢復(fù)腎的生理功能，曹子成主任醫(yī)師常以腎氣丸為補(bǔ)腎氣之基礎(chǔ)方，補(bǔ)腎氣，復(fù)腎功。腎氣丸首見(jiàn)于《金匱要略》，其治有五，一治腳氣上入，少腹不仁；二治虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利；三治短氣有微飲，當(dāng)從小便去者；四治男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗者；五治婦人煩熱不得臥，但有飲食如故之轉(zhuǎn)胞不得溺者。曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為以上五病，雖然病名、癥狀有所不同，但病機(jī)皆屬于腎氣虛衰、氣化功能減退，均有小便失常，水液代謝紊亂癥狀，皆可用腎氣丸以扶助腎氣［4］。腎氣虧虛導(dǎo)致腎之功能異常，其癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)十分復(fù)雜，有時(shí)相反的癥狀表現(xiàn)可能都是因?yàn)槟I氣不足的病因，要把握“異病同治”“異癥同治”的特點(diǎn)，腎氣之治要在陰陽(yáng)無(wú)偏頗，以陰精為基，而生化陽(yáng)氣，徐徐圖之，故曹子成主任醫(yī)師于腎氣丸之用強(qiáng)調(diào)恪守仲景之用量用法，陰陽(yáng)藥的配比 8∶4∶4∶3∶3∶3∶1∶1。

曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃之氣對(duì)于腎氣的正常發(fā)揮具有協(xié)助作用，《靈樞·口問(wèn)》曰：“中氣不足，則溲為之變”。明代著名醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》亦有“土強(qiáng)而后腎水收攝”之語(yǔ)，都體現(xiàn)了在水液代謝失常方面中焦脾胃之氣對(duì)于腎氣的助益，且脾胃為后天之本，有滋養(yǎng)先天之能，腎氣之收攝運(yùn)化作用與脾氣亦有關(guān)聯(lián)，臨床常用的脾腎雙補(bǔ)法就是對(duì)這一理論的體現(xiàn)，曹子成主任醫(yī)師常于補(bǔ)腎方中酌加人參、黨參、黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁等補(bǔ)脾健脾藥，對(duì)于腎固攝失司、水液代謝障礙、納氣失常均有顯著作用，如對(duì)于慢性腎小球腎炎尿常規(guī)見(jiàn)蛋白尿、血尿、管型尿?yàn)橹髡?，其病機(jī)與腎虛不能封藏，脾虛不能固攝，精脂下泄有關(guān)，法當(dāng)補(bǔ)腎健脾，選方建中理勞湯（黨參 10～30 g，黃芪 15～50 g，山藥 15～30 g，茯苓 10～30 g，炙甘草 6～10 g，生地黃 15～30 g，菟絲子 15 g，澤瀉 10 g，當(dāng)歸 10～15 g，丹皮 10 g）。臨床常見(jiàn)的扁桃體炎、咽炎、風(fēng)濕性疾病等多種疾病常導(dǎo)致的腎損害，在其病變?cè)缙谄鋵?shí)也是腎氣虧虛的表現(xiàn)，在扶正固表的預(yù)防觀念下，不能忽視衛(wèi)氣與腎氣的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》中的“衛(wèi)出下焦”“冬不藏精，春必病溫”對(duì)這些病變的發(fā)生做了概括，冬季以玉屏風(fēng)散配合金匱腎氣丸是未病先防的具體應(yīng)用。

2.2 溫腎陽(yáng)，壯命火 腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，動(dòng)力之源。腎蘊(yùn)五臟元陽(yáng)元陰，腎陽(yáng)虛則五臟之陽(yáng)亦衰憊，且腎陽(yáng)除溫煦之能外，多側(cè)重于男性生殖功能的表達(dá)。腎中之陽(yáng)本即有之，只宜灶中添薪，而不可另設(shè)爐灶，徒耗真陰，曹子成主任醫(yī)師對(duì)于補(bǔ)腎陽(yáng)之法遵循山東中醫(yī)藥大學(xué)劉獻(xiàn)琳教授觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)腎陰是腎陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)［5］。

曹子成主任醫(yī)師溫補(bǔ)腎陽(yáng)多選用桂附地黃丸、右歸丸、溫腎丹。桂附地黃丸即腎氣丸方中生地黃改為熟地黃，改平補(bǔ)為溫補(bǔ)，多用于腎陽(yáng)不足，腰膝酸冷，肢體浮腫，小便不利或反多，痰飲喘咳，消渴。臨床辨證屬腎氣虛兼虛寒且有小便異常變化時(shí)，用桂附地黃丸適宜。此方臨床多與腎氣丸鑒別，其性較后者略溫，于振陽(yáng)更勝，可用于寒濕腰痛。曹子成主任醫(yī)師將桂附地黃丸剖開(kāi)，貼于肚臍，治療小兒尿床效果頗佳。

右歸丸一方多用于腎虛而封藏失職，命門(mén)火衰，陽(yáng)痿失精，精神不振。臨床實(shí)踐證明，此方治療腎虛而又有明顯虛寒證候者，尤其表現(xiàn)不育、陽(yáng)痿、遺精滑精、腰膝冷痛等腎藏精、生殖功能下降的患者最為適宜［6］。以此方合膠艾湯治療宮寒不孕患者。右歸丸加韭菜子、巴戟天等品，可變?yōu)榧游队覛w丸，為補(bǔ)腎助陽(yáng)、攝精止遺之妙方，曹子成主任醫(yī)師亦常用。

對(duì)于腎陽(yáng)虛而骨弱者，可用《景岳全書(shū)》溫腎丹，方中鹿茸一味血肉有情，補(bǔ)督通任，填充精血，頗具妙義，曹子成主任醫(yī)師治療陽(yáng)痿：于草木之中加用血肉有情，以其充養(yǎng)精血，體充而用達(dá)，慣用海馬等品［7］。

上述三方溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)壯命門(mén)，曹子成主任醫(yī)師多以丸藥為施，遵清代名醫(yī)葉天士“王道無(wú)近功，多服自有益”之法。另有驟補(bǔ)一法，即《金匱要略》天雄散。方以天雄（烏頭）、桂枝溫下焦元陽(yáng)，用龍骨固精斂陽(yáng)，重用白術(shù)調(diào)中。曹子成主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)天雄散不能久用，久用必須加補(bǔ)腎陰的藥物，否則會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)亢陰虛，相火妄動(dòng)。曹子成主任醫(yī)師臨證遵循葉天士“凡腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥”。于桂附燥烈多配蓯蓉、當(dāng)歸、生地等柔潤(rùn)之品，即有泄?jié)嶂埽钟行翝?rùn)補(bǔ)益之力。

2.3 滋腎陰，潤(rùn)腎燥 曹子成主任醫(yī)師遵張景岳論腎之觀點(diǎn)，重視腎中真陰的作用，腎陰既是全身精血的高度聚合，又是精血形體的生化之源，故“觀形質(zhì)之壞與不壞，即知真陰之傷與不傷”。名醫(yī)張景岳臨床非常重視“真陰”在疾病過(guò)程中的作用，認(rèn)為“無(wú)論陰陽(yáng)，凡辨證為腎陰虛者皆宗之”［8］。雖然張氏之論述的“真陰”雖與“腎陰”有所區(qū)別，但其治法仍值得參考。腎陰虧虛，則龍不潛淵，虛火上炎，變生諸癥。曹子成主任醫(yī)師滋腎陰多選左歸丸、六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、二至丸，此方還是在腎氣丸的基礎(chǔ)上進(jìn)行組方藥序和劑量的調(diào)整，應(yīng)和了真陰腎水不足的病機(jī)，此方臨證多改熟地為生地，于血肉有情之品少用或不用，加用赤白芍對(duì)藥，若以原方煎煮，其藥液膠膩難以下咽。

張景岳言“錢(qián)氏六味丸即壯水之劑”，曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為以六味地黃丸治腎陰虛而有水液代謝紊亂者，效果更好，而左歸丸為純補(bǔ)無(wú)瀉之法，曹子成主任醫(yī)師于女性不孕辨證屬腎陰虧虛，多以六味地黃丸加生地、阿膠合四物湯為用，遵“精血同源”之理。于腎陰虛骨弱者，多選大補(bǔ)陰丸常服。二至丸一方滋陰養(yǎng)血，然方小制簡(jiǎn)，曹子成主任醫(yī)師多以為“輔方”起佐助或佐制之用。

2.4 活腎血，通腎絡(luò) 絡(luò)脈分部，于人體無(wú)所不在，五臟六腑，包括腎臟。腎血、腎絡(luò)概念雖少見(jiàn)論述，然不可忽視。曹子成主任醫(yī)師于活腎血一法，強(qiáng)調(diào)對(duì)于“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)的重視，并遵循《金匱要略·水氣病脈證并治》中“血不利則為水”理論，指出水與血在病理上是互相影響和轉(zhuǎn)化的，血分與水分不能截然分開(kāi)，水血同病，許多情況下是相互影響的。氣虛容易導(dǎo)致血瘀，水停則血行不利，所以腎氣丸加牡丹皮活血，如此則氣、血、水并治，使腎氣盡快得以恢復(fù)［9］?！澳I絡(luò)瘀阻”可以出現(xiàn)在腎系疾病的任何時(shí)期，或?yàn)椴C(jī)之主次，故于治療中常酌加活血通絡(luò)之品［10］。

清代名醫(yī)葉天士云：“考仲景勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈”。曹子成主任醫(yī)師于腎絡(luò)瘀阻，亦選蟲(chóng)類(lèi)走行之品配伍藥對(duì)，其常用的如水蛭配虻蟲(chóng)藥對(duì)。水蛭虻蟲(chóng)藥對(duì)，見(jiàn)于大黃蟲(chóng)丸與抵當(dāng)湯方中。清代名醫(yī)張志聰《傷寒論集注·卷二》曰：“虻蟲(chóng)、水蛭皆吮血之蟲(chóng)，一飛一潛，潛者下行在里之瘀，飛者上承隨經(jīng)之熱。”二味蟲(chóng)類(lèi)藥為張仲景常用藥對(duì)，一升一降，一入陰一入陽(yáng)，相須為用，將破血逐瘀之功效發(fā)揮到極致［11］?；蛞源簏S蟄蟲(chóng)丸久服補(bǔ)虛扶正，活血化瘀。

2.5 填腎精，精血生 腎藏精，主生殖，生殖之精是腎精的重要組成部分，是形成子代胚胎的原始物質(zhì)。腎虛精關(guān)不固，而致遺精、滑精或因其他原因?qū)е碌恼骊幠I精不足，治宜滋腎填精。腎精虧虛多導(dǎo)致生殖功能異常，加速人體衰老，降低人體免疫力，造成全身性整體性虛衰。曹子成主任醫(yī)師填補(bǔ)腎精之法多選左歸丸、五子衍宗丸等方劑。名醫(yī)張景岳的左歸丸能填充腎精，化生精血，配伍枇杷葉、陳皮等醒脾開(kāi)胃之品，療效甚佳，然此方略有助陽(yáng)之能，需慎用。

五子衍宗丸一方，多用于腎精虧虛男性之陽(yáng)痿不育，女性之月經(jīng)不調(diào)，難以受孕，此方加杜仲、續(xù)斷合腎氣丸治療不孕不育效果顯著，孕后加黃芩、白術(shù)可起安胎養(yǎng)胎之能。此方本為古人衍宗之用，亦可謂之生男方。

曹子成主任醫(yī)師臨床發(fā)現(xiàn)腎功能損傷的患者常伴有貧血。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎藏精，精生髓，髓化血。腎氣充沛，則精髓充盈，化血有力；反之，則精虧髓少血枯［12］。腎精之補(bǔ)多配伍養(yǎng)血之品，以冀精血互生。

2.6 泄腎濁，解濁毒 腎藏精，精能化氣，氣化不利，則水液代謝失常，滯留于腎，久而成濁化毒。腎絡(luò)縱橫交錯(cuò)，支橫別出，承載著氣血運(yùn)行、濡養(yǎng)腎臟、排除濁物的生理功能，構(gòu)建了腎臟的微循環(huán)系統(tǒng)［13］。如慢性腎衰日久，腎陽(yáng)不能溫煦脾土，由腎及脾，則致脾虛而內(nèi)生濕邪，水谷精微物質(zhì)不能正?；⒉?，聚積體內(nèi)浸入血中，津液代謝異常，聚而為痰導(dǎo)致脂代謝紊亂，血脂增高［14］。曹子成主任醫(yī)師雖強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腎氣，也十分重視泄?jié)崂骖櫂?biāo)本。常用濟(jì)生腎氣丸以治之，以車(chē)前、牛膝增其泄?jié)嶂?，而不離補(bǔ)腎之法［15］。

另仲景當(dāng)歸芍藥散活血化瘀、利尿除濕，用于血瘀而致腎氣化不利，水停濕踞，久而生變，氣血水互結(jié)之病。水濕內(nèi)停，久之則濁毒內(nèi)生。于利水泄?jié)崤哦镜乃幬锍＿x茯苓、澤瀉、車(chē)前草、竹葉、白茅根、金銀花、生竹茹等。必要時(shí)可加大黃，通過(guò)泄大便而排泄?jié)岫?，大黃還能活血，有利于腎衰功能的恢復(fù)。其中金銀花一味非大劑不能見(jiàn)功，曹子成主任醫(yī)師多用至30 g。邪之盤(pán)踞日久，煎熬成石，亦當(dāng)利水泄?jié)崤攀?，以四金湯為基礎(chǔ)（金錢(qián)草30 g、海金砂15 g、雞內(nèi)金10 g、郁金10 g）加用車(chē)前、琥珀粉、石韋、淡竹葉、木香、茯苓等。

2.7 攝浮火，堅(jiān)真陰 腎陰虧虛，陰不涵陽(yáng)，上為浮火，腎氣不足亦可表現(xiàn)虛火炎上，肝腎同病，凡肝腎虛則龍相不寧，龍相不寧則耗傷精血，故清代名醫(yī)葉天士云“龍相寧，則水源生”。曹子成主任醫(yī)師以滋養(yǎng)肝腎、鎮(zhèn)攝浮火為法，臨床常見(jiàn)之陽(yáng)強(qiáng)、眩暈、頭痛等病均可參此法，以知柏地黃丸加磁石、牡蠣、龍骨、鱉甲等重鎮(zhèn)之品，育陰潛陽(yáng)。乙癸同源，浮火之病，多為肝腎同病，而其主病之臟在肝，當(dāng)兼以養(yǎng)血補(bǔ)血之法，宗酸甘化陰之法，可與滑石補(bǔ)肝散合方，以養(yǎng)肝體。陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢化火生風(fēng)，又當(dāng)佐以熄風(fēng)之品，如清代名醫(yī)張錫純之鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，實(shí)為滋陰潛陽(yáng)之妙方，可供加減。

3 結(jié) 語(yǔ)

論治腎臟，必明腎之生理特性，以精氣血陰陽(yáng)為綱辨證分型，遵徐靈胎“一病必有一方，專(zhuān)治者名曰主方”，以法統(tǒng)方，隨癥加減，曹子成主任醫(yī)師治腎七法俱著眼于腎臟，而兼顧他臟，治有主次，而不忘整體。七法之立，非為名目而強(qiáng)求，實(shí)為對(duì)曹子成主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)之管見(jiàn)，不拘形式，唯取其臨證之施用，以點(diǎn)窺面。