腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合的療效觀察

何少武，康俊升，吳 波，喬 峰，劉 杰，劉凱文

(中國人民解放軍第八十八醫(yī)院，山東 泰安，271000)

自1991年Stoker等[1]首次報道腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)以來，隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，LCBDE已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。2011年1月至2016年12月我院為117例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者施行LCBDE，其中膽管一期縫合28例，療效滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例患者中男16例，女12例；21～72歲，平均(42.3±16.0)歲；病程14 d～10年。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管直徑0.8～2.0 cm?；颊呔胁煌潭鹊挠疑细固弁醇拔改c道癥狀，其中發(fā)熱6例、黃疸3例、血淀粉酶輕度升高2例；均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻，四孔法施術(shù)，體位及操作孔位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)探查后，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾，先斷膽囊動脈，暫不斷膽囊管，以作牽引。解剖膽總管前壁，于膽總管中上段前壁縱行切開1.0～1.2 cm，可根據(jù)需要延長。用取石鉗取出結(jié)石，也可用吸引器將膽總管下端結(jié)石推擠至膽總管切口處，再行取石；泥沙樣結(jié)石可用吸引器沖洗，或經(jīng)劍突下切口置入纖維膽道鏡用網(wǎng)籃取石。結(jié)石放入標本袋，與膽囊標本一并取出。膽道鏡檢查肝內(nèi)、外膽道，確認結(jié)石取凈后，如十二指腸乳頭無水腫及狹窄，且開閉良好，膽總管壁無明顯充血水腫，膽管內(nèi)無膿性膽汁，則一期縫合膽總管切口，用4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合，針距一般為0.2 cm；否則膽總管放置“T”管引流。文氏孔處常規(guī)放置引流管，自右腋前線肋緣下切口引出。

2 結(jié) 果

本組28例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間 70～210 min，平均(112.0±8.56)min。術(shù)中膽道鏡探查均證實膽總管結(jié)石，術(shù)畢再次膽道鏡檢查均未見結(jié)石殘留，結(jié)石一期清除率為100%。術(shù)后發(fā)生出血1例，再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為膽囊床一小動脈出血，予以縫扎止血；膽漏1例，經(jīng)術(shù)中常規(guī)放置的腹腔引流管引流10 d后治愈；腹膜炎、腹脹1例，予以禁食、加強抗感染及支持治療等治愈；總并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%。隨訪6～12個月，均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病，目前，外科治療主要包括傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)、LCBDE、腹腔鏡膽囊切除+術(shù)前或術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)三種。但EST有并發(fā)出血、急性胰腺炎、乳頭狹窄及Oddi括約肌破壞后造成反流、感染等風(fēng)險，甚至十二指腸穿孔等嚴重并發(fā)癥；此外，EST患者多需分期手術(shù)，增加了患者痛苦與負擔(dān)；還有作者認為，由于EST術(shù)后括約肌功能破壞，可出現(xiàn)膽管炎反復(fù)發(fā)作，遠期有增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能[2-3]。一般認為EST僅適于特定患者，如急性梗阻性化膿性膽管炎病情危重或合并較重的膽源性胰腺炎，需迅速解除膽道梗阻、控制炎癥；此外，對于部分年老體弱、基礎(chǔ)疾病較多或有嚴重合并癥的患者，也有學(xué)者傾向于ERCP/EST+腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，關(guān)于LCBDE的文獻報道日漸增多，相較傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)，LCBDE具有創(chuàng)傷小、出血少、切口感染率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，兩者在手術(shù)安全性、療效及膽道殘余結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率方面相當，LCBDE甚至更好；因此，LCBDE已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)方法[5]。

關(guān)于LCBDE術(shù)后是否放置“T”管，目前仍存有爭議，焦點主要集中在膽漏、膽道殘余結(jié)石及狹窄等方面。Podda等[6]對16篇有關(guān)腹腔鏡膽總管探查“T”管引流與一期縫合的文獻進行薈萃分析顯示，兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率(11.6%vs.7.4%)及膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(8.4%vs.5.8%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而一期縫合縮短了術(shù)后住院時間(3.9 d vs.6.4 d)。膽總管一期縫合避免了術(shù)后“T”管長期留置及可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，更加符合微創(chuàng)、快速康復(fù)外科的理念。此外，我科同期為89例患者于LCBDE術(shù)中放置“T”管引流，術(shù)后拔“T”管時常規(guī)經(jīng)竇道膽道鏡探查，其中3例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。由于術(shù)中膽道鏡檢查提示均無結(jié)石殘留，是否因“T”管長期留置加速了結(jié)石的形成尚待進一步研究。本組1例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，可能與術(shù)中反復(fù)網(wǎng)籃取石引起壺腹部水腫有關(guān)，經(jīng)適當延長術(shù)中腹腔引流管放置時間后治愈。術(shù)中取盡結(jié)石，避免殘留；膽道鏡探查、網(wǎng)籃取石時操作應(yīng)輕柔，避免損傷膽管壁；縫合膽管時輕柔細致，避免反復(fù)進針、撕裂等，這是避免膽漏、膽道殘余結(jié)石及狹窄等并發(fā)癥的關(guān)鍵。近年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，如超細膽道鏡的應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的報道日漸增多[7-8]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)避免了膽總管切開，使膽管損傷、膽管狹窄及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但也有其局限性，膽囊管徑直接影響手術(shù)的成功，并且手術(shù)適應(yīng)證也受結(jié)石大小的限制。我們認為，只要嚴格掌握適應(yīng)證，一期縫合是安全、可行的，但不能完全代替“T”管引流。這與多數(shù)文獻報道相符[9-10]。我們體會，LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合的適應(yīng)證包括：(1)膽總管直徑＞0.8 cm；(2)術(shù)前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；(3)術(shù)中膽道鏡檢查提示結(jié)石取盡、無殘留；(4)膽管壁無明顯炎癥、膽管下端通暢、乳頭無水腫狹窄；(5)不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。否則，膽總管內(nèi)均應(yīng)放置“T”管引流。

對于病程較長、反復(fù)發(fā)作的中老年患者，由于長期、反復(fù)使用抗生素，膽道感染一般多重耐藥菌感染居多，急性發(fā)作期是否適合行LCBDE或列為手術(shù)相對禁忌證仍有待進一步研究。由于膽道鏡探查取石過程中，大量的鹽水沖洗、氣腹等因素，可能造成感染擴散，術(shù)后并發(fā)急性腹膜炎、腹脹、胃腸功能恢復(fù)慢等情況。本組中1例患者即是如此。因此，我們認為，手術(shù)時機一般在炎癥控制后2～3個月為宜。

總之，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下，由熟練掌握腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的?？漆t(yī)生行LCBDE膽總管一期縫合是安全、可行的，療效肯定，并具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、避免留置“T”管等優(yōu)點，符合“安全、有效、合理、微創(chuàng)”的現(xiàn)代外科理念。