大英縣基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌運行分析

付平

遂寧市大英縣城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌已上線運行多年。為進一步完善基本醫(yī)療保險制度建設、推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化發(fā)展，縣醫(yī)保局近期組織相關人員，通過數(shù)據(jù)分析、查閱資料、深入醫(yī)院、走訪參保群眾等方式，對參保擴面、籌資機制、保障水平以及醫(yī)保扶貧等方面進行了深入的調研。

一、健康發(fā)展

大英縣基本醫(yī)療保險工作始于2000年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2007年啟動新農(nóng)合，2009年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2013年4月，該縣在遂寧全市范圍內率先將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構進行職能整合，設立縣醫(yī)保局，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一制定、統(tǒng)一領導、統(tǒng)一實施。從2014年開始，全縣城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，自此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)并軌運行局面正式形成，基本醫(yī)療保險事業(yè)得到健康長足發(fā)展，取得明顯成效。

醫(yī)保制度全覆蓋，參保率穩(wěn)步提高。2008年以來，全縣農(nóng)村居民醫(yī)保參保率均保持在90%以上， 2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達98.65%，制度整合助推醫(yī)保參保覆蓋面進一步擴大。

籌資標準逐年增加，財政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中，個人繳費從每人10元增加到150元，各級財政從人均補助40元增至450元。

補償機制不斷完善，受益面不斷擴大。通過不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施方案、簡化手續(xù)和程序，鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，嚴格控制目錄外用藥，在運行中，實際補償比由29.06%增至60%以上，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創(chuàng)新監(jiān)管機制，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為。2014年5月啟動定點藥店實時監(jiān)控系統(tǒng)試點，隨后自主開發(fā)了住院監(jiān)控系統(tǒng)，功能包括所有醫(yī)保普通門診、特殊門診報銷人頭像、藥品清單、證件及住院報銷人頭像、發(fā)票、證件的實時采集和上傳，審核人員在線實時審核。目前，該系統(tǒng)實現(xiàn)了縣域內20個住院定點醫(yī)療機構、105個定點零售藥店、11個社區(qū)衛(wèi)生服務站和297個村衛(wèi)生室的全覆蓋，形成事前、事中、事后并舉的全方位監(jiān)管新格局。

推進支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，補充醫(yī)療保險直接結算課題得到市級部門及縣委縣政府的高度肯定，6月試點運行，8月實現(xiàn)縣域內住院補充醫(yī)保定點醫(yī)療機構系統(tǒng)直接結算。大英成為全市首個、省內為數(shù)不多的能夠提供補充醫(yī)保與基本醫(yī)保一站式出院直接結算服務的區(qū)縣，極大提高了醫(yī)保服務的可及性。

二、存在的問題

一是政策宣傳廣度深度不夠。調研發(fā)現(xiàn)，部分居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的實施細則了解不全面，尤其對報銷比例及范圍、結算方式等不夠清楚。部分基層干部在宣傳上走過場，一定程度影響了群眾的政策知曉率。

二是醫(yī)療服務行為不夠規(guī)范。如何爭取更多的醫(yī)?；?、獲得利益最大化是醫(yī)療機構管理人員主要關注的問題之一，特別是民營醫(yī)療機構的趨利性尤為突出，存在擅自擴大住院指征、小病大養(yǎng)、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

三是經(jīng)辦機構能力不足。全縣參保服務對象50余萬人，縣內定點醫(yī)療機構20個、藥店97個、村衛(wèi)生室297個，全年支付醫(yī)保基金3.5億多元，但基于現(xiàn)有人員結構老化、專業(yè)構成不均、監(jiān)管設備不齊等因素，難以實現(xiàn)高效服務。

四是居民基本醫(yī)療保險籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自整合以來，整體實際報付比距國家要求的實際報付比還有一定差距。

三、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。

要充分利用群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實地講清參保的權利和義務，經(jīng)費的籌集、使用和補償?shù)葐栴}，消除群眾的疑慮，正面引導其積極參保。

加強協(xié)調配合，規(guī)范醫(yī)療行為。

加強對定點醫(yī)療機構從業(yè)人員醫(yī)德教育及專業(yè)知識和技能培訓，嚴格執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范，切實做到因病施治，合理檢查、用藥，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。執(zhí)紀執(zhí)法部門及監(jiān)管機構要加大對定點醫(yī)療機構的違紀違法行為的查處力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`紀違法行為，嚴懲不貸。

整合資源優(yōu)勢，強化管理服務。

加強對醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的培訓教育，努力鑄就一支水平高、業(yè)務精的監(jiān)管隊伍。增配必要的業(yè)務設施設備，健全醫(yī)保信息平臺，滿足業(yè)務需要。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病患者是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續(xù)的前提下，適當擴大重大疾病門診保障范圍，提高保障水平。