淺談如何安全度過腹腔鏡胰十二指腸切除術學習曲線

蔡云強，彭 兵

(四川大學華西醫(yī)院，成都上錦南府醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)中心，四川 成都，610041)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療壺腹部腫瘤、胰頭部腫瘤的標準術式，因其涉及器官較多、消化道重建難度大、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，因此PD一直被認為是消化外科難度最大的手術之一[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果好等優(yōu)勢。Gagner等[2]于1994年報道了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，此后，又有多位學者陸續(xù)報道了小樣本的LPD病例。但早期的研究顯示，與開腹手術相比，LPD手術難度極大、術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且不能縮短住院時間[3]。直至2007年，Palanivelu等[4]報道了42例LPD，出血量平均僅65 ml，手術時間平均370 min，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%、死亡率為2.4%。此后，LPD逐步得到推廣。隨著近年技術水平的進步及手術器械的改進，LPD的安全性得到了極大提高，多項研究證實，LPD不僅技術可行，而且與開腹胰十二指腸切除術相比，具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)點[5]。同時，由于LPD術后患者恢復更快，可更加迅速的進入輔助治療，使其腫瘤綜合治療效果優(yōu)于開腹手術[6-7]。

然而，由于胰腺解剖位置深在、周圍毗鄰較多大血管，顯露困難，出血時難以控制，同時腹腔鏡下消化道重建難度較大，因此其具有非常明顯的學習曲線[8]。研究表明[9]，在部分PD手術量較小的中心，LPD的并發(fā)癥發(fā)生率較高。我中心的前期研究發(fā)現(xiàn)，前11例為學習曲線初期，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，因此宜選擇壺腹部腫瘤、膽管胰管擴張、體重指數(shù)較小的患者[10]。但如何安全地度過學習曲線仍是亟待解決的問題。自2010年10月以來，我中心已開展400余例LPD，LPD已成為我科常規(guī)開展的術式之一，手術步驟也已流程化、模塊化?，F(xiàn)將我中心開展LPD的經(jīng)驗及如何安全度過LPD學習曲線作一概述。

與開腹手術相似，我中心將LPD分為探查、切除、重建三大模塊，每個模塊相對獨立又相輔相成。每個模塊、每一手術步驟都有相對固定的起點、終點，手術思路清晰，可有效避免反復操作，縮短了手術時間。同時，手術步驟流程化、固定化可有效縮短初學者的學習曲線。

1 探 查

雖然目前隨著影像學的發(fā)展，術前可對壺腹部腫瘤、胰頭腫瘤的分期及可切除性做出較為準確的評估，但我中心仍然非常強調(diào)探查在LPD中的重要性。充分探查可有效避免對已出現(xiàn)腫瘤肝臟轉移或腹腔播散的Ⅳ期患者行LPD，也可避免離斷關鍵管道后才發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除而被迫行R1甚至R2切除的尷尬局面。探查包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等重要步驟。全腹腔探查應徹底，不僅要探查肝臟膈面、網(wǎng)膜表面，也應探查肝臟臟面、膽囊周圍(腫大的膽囊可遮擋膽囊周圍的肝臟轉移灶)及盆底。自左向右打開網(wǎng)膜囊，徹底下降結腸肝曲及橫結腸系膜，充分顯露胰體尾及胰頭/十二指腸環(huán)。我中心非常重視徹底下降結腸肝曲及橫結腸系膜，必須降至顯露整個十二指腸水平部，以充分顯露胰頭、十二指腸區(qū)域。該步驟在肥胖或需聯(lián)合腸系膜上靜脈/門靜脈切除重建的患者中顯得更為重要。十二指腸水平部顯露后可自下而上做充分的Kocher切口，充分顯露下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈、左腎靜脈及近端空腸。然后解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰頸后方隧道。解剖胰腺上緣，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈及門靜脈，完成探查。

2 切 除

我中心常規(guī)行保留幽門的LPD。離斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈及胃右動、靜脈后，距幽門環(huán)以遠2～4 cm離斷十二指腸。仔細辨認肝總動脈、肝固有動脈及左右肝動脈關系后離斷胃十二指腸動脈。逆行切除膽囊，用哈巴狗鉗阻斷肝總管后離斷肝總管。距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸及其系膜，將近段空腸經(jīng)腸系膜上血管后方隧道拖向右上腹。超聲刀離斷胰頸，建議用剪刀離斷主胰管，以便于胰腸吻合。胰頸離斷后將腸系膜上靜脈/門靜脈向左側牽拉，可顯露側后方的腸系膜上動脈輪廓，用超聲刀逐層打開腸系膜上動脈血管鞘，整塊切除右側180°的組織。顯露胰十二指腸下動脈，用血管夾夾閉后離斷。整塊切除No.14a/b、No.8、No.9、No.12組淋巴結，將標本裝入取物袋后延長臍周觀察孔取出。

3 消化道重建

3.1 胰腸吻合/胰胃吻合 雖然文獻報道胰胃吻合胰瘺發(fā)生率低于胰腸吻合，但將胰腺殘端置于胃腔有遲發(fā)性出血的風險，且胰腸吻合更加符合生理，因此胰腸吻合仍是目前最主流的重建方式。胰腸吻合方式多樣，主要分為導管對黏膜吻合、套入式吻合兩大類，目前國內(nèi)仍以導管對黏膜吻合為主。我中心常規(guī)采用縫合4層的導管對黏膜的胰腸吻合。第一層用4-0 Prolene縫線行胰腺后壁與空腸漿肌層連續(xù)縫合；在主胰管對應位置用超聲刀將空腸開孔，第二層用5-0 PDS II縫線全層“8”字縫合主胰管后壁與空腸孔后壁，置入支撐引流管作內(nèi)引流；第三層用5-0 PDS II縫線連續(xù)縫合主胰管與空腸孔上壁、前壁、下壁；第四層用4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完全關閉胰腺與空腸之間的間隙。

3.2 膽腸吻合 我中心常規(guī)用4-0可吸收縫線單層連續(xù)縫合肝總管空腸。對于肝總管直徑<5 mm的病例，可置入內(nèi)支撐引流管。

3.3 十二指腸空腸吻合/胃腸吻合 對于保留幽門的PD，我中心均手工縫合行十二指腸空腸端側吻合。用4-0 Prolene線連續(xù)縫合十二指腸空腸漿肌層，3-0可吸收線全層縫合十二指腸空腸。對于不保留幽門的PD，則采用切割閉合器行胃腸吻合。

4 術中意外情況的處理

文獻報道[11]，難以控制的出血是LPD中轉開腹最重要的原因之一，也是LPD開展初期最難處理的意外情況。結合我中心的經(jīng)驗，筆者總結了LPD最常見的出血部位，包括：胃結腸靜脈干、空腸第一支靜脈、胰十二指腸下動脈等。胃結腸靜脈干解剖變異較多，一般由結腸右/副結腸右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成，有時還有胰十二指腸前下靜脈匯合而成。胃結腸干出血多系解剖分離胰頭部時張力過大撕扯其屬支引起的，尤其行Kocher切口時撕裂結腸右/副結腸右靜脈引起的出血最為常見。下降橫結腸系膜可顯露胃結腸干結腸屬支，行Kocher切口前將其離斷可有效避免此部位出血。必要時可將胃結腸干主干處理后再行Kocher切口?？漳c第一支靜脈多匯入腸系膜上靜脈左后壁，鉤突切除時可將其拖至腸系膜上靜脈右側，部分患者胰十二指腸下靜脈可匯入空腸第一支靜脈。此處解剖位置深在、顯露困難、周圍靜脈屬支多，是鉤突切除最容易出血、且最難控制的出血部位，應以預防為主。對于非胰頭部腫瘤，用可吸收夾整塊夾閉空腸第一支靜脈胰腺側屬支后用能量器械離斷；對于胰頭導管腺癌，應仔細解剖、妥善處理屬支后逐支離斷；對于鉤突部腫瘤，腫瘤可侵犯空腸第一支靜脈，需縫合后切除?？漳c第一支靜脈離斷后多不會引起空腸淤血。胰十二指腸下動脈多發(fā)自腸系膜上動脈，部分患者發(fā)自空腸第一支動脈，動脈入路的鉤突切除可清楚顯露胰十二指腸下動脈后離斷。總體而言，腸系膜上靜脈/門靜脈周圍的靜脈屬支應慎用血管夾，警惕術中、術后血管夾脫落引起出血。

5 肝動脈變異

文獻報道[12]，肝總動脈及其分支變異率為24.3%～45.0%，其中最常見的為變異右肝動脈，發(fā)生率為12.9%～22.0%。由于腹腔鏡手術喪失了觸覺，因此術前檢查對于發(fā)現(xiàn)肝動脈變異尤為重要。我中心術前對LPD患者常規(guī)行血管成像，以了解有無肝動脈變異及變異類型。最常見的肝動脈變異為右肝動脈起源于腸系膜上動脈。對于此類病例，可在離斷肝總管后顯露并懸吊變異右肝動脈及門靜脈，充分顯露其走行后再行鉤突切除，鉤突切除時推薦動脈入路，可顯露變異右肝動脈的根部，防止損傷。

雖然近年LPD在國內(nèi)得到迅速普及，大量醫(yī)院逐步開展了LPD，部分單位可常規(guī)開展。但如何度過LPD學習曲線仍是每位胰腺外科醫(yī)生必須面對的難題。首先，開展初期，病例選擇非常重要，建議首選壺腹部腫瘤。其次，與開腹手術不同的是腹腔鏡手術更加強調(diào)團隊協(xié)作，因此我中心彭兵教授在國內(nèi)率先提出了雙主刀模式的LPD。傳統(tǒng)腹腔鏡手術模式中，主刀幾乎負責所有的分離、切割、吻合等重要手術步驟，助手僅負責牽拉、顯露、吸引。雙主刀模式中，不嚴格區(qū)分主刀與助手，秉承“誰方便誰操作”的原則，盡量使每個步驟最優(yōu)化。術中術者幾乎無需改變站位，整個手術過程更加流暢，手術時間縮短。雙主刀模式在給助手提供操作機會的同時也提出了更大的挑戰(zhàn)，對助手腹腔鏡下縫合、打結等基本功的要求更高。我中心的經(jīng)驗是青年醫(yī)生在擔任LPD一助前必須在腹腔鏡模擬器上熟練掌握縫合打結、雙手調(diào)針、單手調(diào)針、360°調(diào)針等基本技能。每臺手術均錄像，術后反復觀看手術錄像，找到自己在手術操作、與主刀配合等方面的不足，并予以糾正，不斷提高操作水平，逐步掌握LPD術野顯露、切除、消化道重建技巧，順利度過LPD的學習曲線。

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