中醫(yī)“逆流挽舟”法治療下利的發(fā)展及其啟發(fā)

朱立偉，孫少帥，王 洋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

“逆流挽舟”法，亦稱“逆挽”法，為中醫(yī)特色治法之一。張仲景《傷寒論》運(yùn)用葛根湯治療太陽陽明合病下利，可謂開創(chuàng)“逆流挽舟”之先河。至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，意在疏散表邪，托邪外達(dá)，使里滯得除，猶如逆水之中，挽狂瀾于既倒，使下行之舟楫逆而向上。喻氏取法于仲師，卻有所發(fā)揮，以人參敗毒散為主方治療表邪陷里而致痢疾，曾用于江淮一帶疫病流行，活人無算。此法雖醫(yī)家共識(shí)，卻鮮有運(yùn)用，重視不足，頗為可嘆。筆者認(rèn)為“逆流挽舟”法對(duì)于臨床治療下利良有啟發(fā)，且療效可靠，值得推崇。今不揣淺陋，略陳管見，冀就正于諸賢。

1 逆流挽舟法之溯源

1.1 張仲景開創(chuàng)先河 《傷寒論》第32條，“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。”合病者，二三經(jīng)同時(shí)起病，無先后次第之分。而仲景時(shí)期下利涵蓋今人所述之“泄瀉”“痢疾”二端。此條論太陽與陽明合病，乃因風(fēng)寒之邪侵襲肌表，表陽郁遏不得宣達(dá)，故在外為太陽表證；風(fēng)寒之邪下陷腸胃，腑氣不和失于運(yùn)化，故在內(nèi)見陽明下利。方用葛根湯，此方既具升提之性，可力挽下陷腸胃之風(fēng)寒邪氣，又兼解表之功，再散此風(fēng)寒邪氣于肌腠皮毛，此即“逆流挽舟”法之由來也。尤其方中主藥葛根功不可沒，其味辛升發(fā)，可鼓舞脾胃清陽之氣而止瀉；麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒，宣通毛竅；白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)；生姜、大棗、炙甘草健脾和胃。諸藥合用，風(fēng)寒得散，清陽得升，脾胃健運(yùn)，下利可止。而《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載“下利脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈”，此乃下利后沖和之氣產(chǎn)生，病勢(shì)由內(nèi)而向外、陰陽表里自和之征兆，提示病情尚有可挽之勢(shì)者，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，與“逆流挽舟”之旨不謀而合［1］。

1.2 金元醫(yī)家闡經(jīng)發(fā)揮 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。風(fēng)為春季當(dāng)令之氣，若感而未發(fā)，邪氣留連，伏藏體內(nèi)，至夏而生飧泄。蓋風(fēng)木之氣，內(nèi)通于肝，肝氣乘脾，脾氣下陷，日久而成泄瀉。張從正以此為立論依據(jù)，倡導(dǎo)“玄府”學(xué)說。《儒門事親》載“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……盡皆有之，乃氣出入升降之道路也”，明確提出“飧泄不止，日夜無度，完谷不化，發(fā)汗可也”［2］。逆流挽舟法所治之下利，多因外來風(fēng)寒濕邪侵襲，失于表散，氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)升降乖戾，故而玄府閉塞，大腸傳導(dǎo)失司，故張氏通過發(fā)汗之法，開玄府而逐邪氣，而達(dá)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血、致津液之目的。張?jiān)貜年庩査臅r(shí)之象闡發(fā)中藥藥理，將藥物按照氣味厚薄分為“風(fēng)生升”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類，其中“風(fēng)生升”即具有疏風(fēng)、生長(zhǎng)、上升等作用的藥物，譬如荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、藳本、升麻、柴胡之屬［3］。 李東垣繼承張?jiān)赜盟幏ㄏ笾畬W(xué)術(shù)思想，提出“風(fēng)藥”之名，其如春之象，具升發(fā)之性，味辛性散，既能發(fā)散解表，還可升陽舉陷，鼓舞脾胃清陽之氣。風(fēng)氣通于肝，風(fēng)藥可疏肝，暢達(dá)肝氣；風(fēng)能勝濕，風(fēng)藥還可祛表里之濕。

1.3 喻嘉言獨(dú)樹一幟 清代名醫(yī)喻嘉言發(fā)皇古義，精研仲景學(xué)術(shù)，擅集各家之長(zhǎng)，明確提出“逆流挽舟”法為治療痢疾兼表之大法，其《醫(yī)門法律·痢疾門》載“痢疾一證……至夏秋，熱暑濕三氣交蒸互結(jié)之熱，十倍于冬日矣，外感三氣熱而成下痢。其必從外而去之，以故下痢，必從汗，先解其外，后調(diào)其內(nèi)……失于表者，外邪但從里去，不死不休，故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安”［4］。喻氏大膽創(chuàng)新，古方新用，用人參敗毒散治痢，贊曰“推此方為第一，以其功之著也”。方中羌活、獨(dú)活善祛一身之風(fēng)寒濕邪，解表止痛；柴胡、薄荷、川芎疏散風(fēng)邪，助羌、獨(dú)解表；前胡、桔梗、枳殼、茯苓理氣祛濕化痰；人參益氣扶正；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，旨在疏散表邪，調(diào)暢氣血，扶助正氣，使表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。后世吳鞠通亦對(duì)此方推崇備至，其《溫病條辨·中焦篇》言“痢之初起，憎寒壯熱，非此不可也”。雷少逸亦曰“若有寒熱外感之見證者，便推人參敗毒散為第一，歷嘗試之，屢治屢驗(yàn)”。

2 逆流挽舟法之內(nèi)涵

逆者，逆其病勢(shì)、逆其常法也；挽者，牽引之義。下利一癥，病勢(shì)趨下，據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其下者，引而竭之”，本當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，引病邪從下而去，此謂常矣。然此時(shí)病勢(shì)雖向內(nèi)向下，而根本原因卻在于表邪內(nèi)陷，若順其病勢(shì)以常法治之，必使表邪愈加深陷，日久不得解除，故須變法圖治，運(yùn)用發(fā)汗解表之法，使內(nèi)陷之外邪從表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行，故名“逆流挽舟”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴澳嬲哒危瑥恼叻粗巍?，反治即指當(dāng)疾病臨床表現(xiàn)與其本質(zhì)不相一致的情況下，采用順從疾病假象而治的一種治療法則。此法雖與反治法不同，但二者卻有異曲同工之妙，從表面上看是逆于病勢(shì)，但究其病因病機(jī)卻為表邪不解內(nèi)陷所致，若不用“逆挽”之法，非其治也［5］。

3 逆流挽舟法治療下利之啟發(fā)

3.1 外邪客犯，疏邪達(dá)表莫忘 下利有“泄瀉”“痢疾”之分，皆可由外感時(shí)邪或內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥見大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄。然同中有異，泄瀉主要以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征；而痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)，且具有傳染性。一定條件下，泄瀉與痢疾可互相轉(zhuǎn)化，或先瀉而后轉(zhuǎn)痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。外邪客犯，尤以濕邪為最，或寒濕，或濕熱，困阻脾土，蘊(yùn)于腸腑，導(dǎo)致清濁不分，水谷雜下，故而下利不止。誠如《內(nèi)經(jīng)》所謂“濕勝則濡泄”；《雜病源流犀燭·泄瀉源流》亦曰：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！绷〖搽m感受疫毒時(shí)邪，“乃天地間別有一種異氣”（《瘟疫論·序》），但其多發(fā)于夏秋之交，正值濕熱蘊(yùn)蒸之際，亦多感受暑濕熱之邪。外邪客犯，須疏邪達(dá)表，使邪有出路，不可驟用補(bǔ)澀，否則邪氣留連，閉門留寇，病必不除，此即取“逆流挽舟”之思想。如寒濕泄瀉，用藿香正氣散之類芳香化濕，還可解表散寒；濕熱泄瀉，用葛根芩連湯之屬清腸化濕，兼能解肌透熱；痢疾初起兼表，用人參敗毒散，方中羌活、獨(dú)活不唯發(fā)散風(fēng)寒，在外可辛溫散濕，在內(nèi)可苦溫燥濕，更佐茯苓滲濕健脾，人參、甘草益氣和中，如此濕邪得去，下利可止；其他方如不換金正氣散、神術(shù)散等亦包含此思想。

3.2 脾虛氣陷，補(bǔ)中益氣為治 慢性泄瀉病程長(zhǎng)，易反復(fù)，此病病因雖多，然以脾失健運(yùn)為主要病機(jī)，誠如《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無不由脾胃”。長(zhǎng)期飲食不節(jié)之人，或饑飽失常，或勞役過度，最易損傷脾胃，如《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，《難經(jīng)·四十九難》亦言“飲食勞倦則傷脾”。脾胃虛餒，受納失職，運(yùn)化不及，則氣機(jī)升降失常，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，混雜而下，遂而下利。此類患者除久瀉不止外，多伴有飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃，舌淡脈虛，甚或臟器脫垂之象。證屬脾胃氣虛，中氣下陷，病已呈下趨之勢(shì)，宗“逆流挽舟”之思想，當(dāng)補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，力挽狂瀾，截?cái)嗖⑴まD(zhuǎn)其頹落之病勢(shì)，如此清氣得升，濁陰得降，下利自止，如吳儀洛云“陽升則萬物升，清升則濁陰降”。臨證加減：若伴胸脘痞悶，里急后重，加木香、野麻草；若伴瀉前腹痛，瀉后痛減，加白芍、防風(fēng)；若伴腰膝酸軟，五更泄瀉，加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻；兼飲食積滯，加神曲、焦山楂；兼中焦虛寒，加附子、炮姜等等。

3.3 諸藥不愈，肝經(jīng)風(fēng)藥宜投 久瀉，即泄瀉之久者，一般指病程超過3個(gè)月以上，古亦稱“溏瀉”“腸風(fēng)”“飧泄”等，多遷延日久，變證叢生，病機(jī)復(fù)雜，纏綿難愈。諸醫(yī)多遵“久瀉多虛”之說而恒用補(bǔ)法，或著眼“濕邪滯腸”而妄用滲利。殊不知此病之根本在于脾虛夾濕，脾虛和濕盛貫穿整個(gè)過程，正虛邪盛常?；橐蚬?，難以猝然分開，以致機(jī)體氣機(jī)逆亂，清濁相干；濕邪稽留日久，又?；癁闈穸荆瑑?nèi)藏于里，成為伏邪，其根深蒂固，苦燥難除，淡滲清利無效，濫用滋補(bǔ)，必生濕化熱，使邪毒更甚，唯以風(fēng)藥“疏、發(fā)、宣、透”，方可達(dá)出奇之效［6］。“風(fēng)藥”一詞最早由李東垣提出，因 “風(fēng)氣通于肝”“肝為風(fēng)木之臟”，故又稱為“肝經(jīng)風(fēng)藥”，其味辛氣薄，具發(fā)散升浮之性，可升陽除濕，疏肝醒脾。《素問·風(fēng)論》言“久風(fēng)入中則為腸風(fēng)飧泄”，部分久瀉患者，屢經(jīng)治療，效果不甚理想，可在健脾、疏肝、溫腎等基礎(chǔ)上，加入肝經(jīng)風(fēng)藥，借以鼓舞脾胃清陽上升，助脾運(yùn)，散脾濕，此亦包含“逆流挽舟”之思想。需要強(qiáng)調(diào)的是，慢性泄瀉用健脾利小便之法雖屬正治，但不可分利太過，以防耗傷津氣，必要時(shí)宜投肝經(jīng)風(fēng)藥以升陽除濕，誠如李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》言“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽……必用升陽風(fēng)藥即差”。

4 結(jié) 語

逆流挽舟法為中醫(yī)特色治法之一，自漢代張仲景《傷寒論》開創(chuàng)先河以來，由來久矣，至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，并提出以人參敗毒散為主方治療痢疾兼表證?！澳媪魍熘邸狈赐ㄟ^發(fā)汗解表之法，使內(nèi)陷之外邪從表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行。此法對(duì)于中醫(yī)治療下利良有啟發(fā)，比如外邪客犯之下利應(yīng)疏邪達(dá)表，脾虛氣陷之下利可補(bǔ)氣升提，諸藥不愈之下利肝經(jīng)風(fēng)藥宜投等等。我們應(yīng)當(dāng)充分重視這一思想，并總結(jié)升華，學(xué)以致用，以期提高中醫(yī)治療下利的臨床療效。