晁恩祥治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

王春娥，王辛秋

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

晁恩祥教授是全國(guó)第二屆國(guó)醫(yī)大師、中央保健會(huì)診專家、北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸內(nèi)科首席專家、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，其從醫(yī) 50余年，精思明辨，傳承創(chuàng)新，勤思悟，善總結(jié)，創(chuàng)風(fēng)咳、風(fēng)哮理論，對(duì)哮喘、咳嗽變異型哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病均有深入研究，尤其對(duì)間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化有著獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解及顯著的治療效果。由于晁老擅于總結(jié)，總是不斷地修正、發(fā)展自己的理論和經(jīng)驗(yàn)，從一人一方的個(gè)體化治療［1］到調(diào)理肺腎、益氣活血、宣肺平喘的治法確立［2］，最終形成可重復(fù)性的治療大法和基本方。晁老認(rèn)為：雖然傳統(tǒng)中醫(yī)講究個(gè)體化治療，但本病存在很大共性，只要抓住主癥及基本病機(jī)，就可以制定基本治法和方藥，并根據(jù)病人具體情況隨癥加減即可收到良效。筆者有幸跟師臨證，感觸頗多，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 病名

肺間質(zhì)纖維化屬于肺痿，但肺痿并非都是肺間質(zhì)纖維化。肺間質(zhì)纖維化在中醫(yī)學(xué)并無(wú)準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)的病名，歷代醫(yī)家多將其歸于“肺痿”和“肺痹”。晁老認(rèn)為根據(jù)肺間質(zhì)纖維化肺泡喪失、肺容積縮小的病理特點(diǎn)，與肺痿的肺葉痿弱不用相對(duì)應(yīng)，故以“肺痿”命名更恰當(dāng)。對(duì)此筆者也曾有疑惑，問(wèn)：“張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說(shuō)‘寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病’。但在臨床中肺間質(zhì)纖維化的病人多以氣喘干咳為主，并無(wú)吐濁唾涎沫？”。晁老說(shuō)：“以肺痿命名取的是肺葉萎縮變小與肺間質(zhì)纖維化肺容積縮小有相同之意，且在病機(jī)上亦有相同之處，均屬慢性虛損性疾病；肺間質(zhì)纖維化病人在并發(fā)感染加重時(shí)也會(huì)咳嗽咳痰，即咳吐濁唾涎沫；張仲景說(shuō)的肺痿是一種臨床癥狀特征，它可以是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，除肺纖維化外，肺癰、肺癆、肺不張都可能轉(zhuǎn)化成肺痿。所以，肺痿包括肺間質(zhì)纖維化，但不僅僅是肺間質(zhì)纖維化。”再問(wèn)：“有醫(yī)家作肺痹論，有何不妥？”晁老答：“肺痹是肺管、肺絡(luò)不通之意，氣出受阻，不僅清氣（氧氣）吸不進(jìn)，濁氣（二氧化碳）也呼不出，肺內(nèi)壅塞，往往是缺氧合并二氧化碳潴留，所以《素問(wèn)·痹論》曰‘肺痹者，煩滿喘而嘔’，突出‘滿’字。肺痿在于萎縮之意，肺管是通的，只是因?yàn)榉闻輪适?，吸入的氧氣無(wú)法通過(guò)肺泡進(jìn)入血液，表現(xiàn)為缺氧，其二氧化碳是正常甚或偏低，這才符合肺間質(zhì)纖維化的血?dú)馓攸c(diǎn)?！?/p>

2 病因病機(jī)

盡管西醫(yī)學(xué)上該病的病因有多種，如結(jié)締組織疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎，藥物性、放射性、過(guò)敏性或職業(yè)相關(guān)性間質(zhì)性肺炎以及原因不明的特發(fā)性肺纖維化等，但根據(jù)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，其基本病因病機(jī)可概括為反復(fù)感受外邪、環(huán)境毒邪、藥毒或久病內(nèi)傷致肺氣虛損，陰虧津耗，以致肺葉枯萎。病位主要在肺，累及腎、脾。晁老通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)的研究，結(jié)合肺間質(zhì)纖維化的臨床表現(xiàn)，參考西醫(yī)的檢測(cè)指標(biāo)，認(rèn)為肺纖維化的基本病機(jī)為：早中期系肺腎氣陰不足，氣機(jī)失暢；晚期、久病者兼有血瘀。早中期肺腎氣陰虧虛，津液不能輸布滋養(yǎng)肺臟自身，肺失所養(yǎng)，肺葉枯萎，功能逐漸喪失。至晚期，氣虛不足以行血，血行不暢日久必瘀，加之病程中反復(fù)感邪而急性加重，或寒邪或熱邪，郁結(jié)于絡(luò)脈更進(jìn)一步致瘀。此類病人由于缺氧和血瘀，在臨床上可見(jiàn)紫紺、舌紫黯、舌下絡(luò)脈瘀張、杵狀指等。所以治療上首先應(yīng)養(yǎng)陰益氣，潤(rùn)肺養(yǎng)肺，以減少、阻止肺泡的繼續(xù)喪失，延緩肺功能下降；其次是降逆平喘，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量；有感染致急性加重者，加清肺化痰藥；晚期患者大多有瘀，宜加活血化瘀藥［3］。

3 基本證型和治法

雖然肺間質(zhì)纖維化的病人臨床表現(xiàn)不完全一樣，但都有一個(gè)共同的主癥，即呼吸困難，表現(xiàn)為氣喘、胸悶、憋氣，動(dòng)輒加重，可伴或不伴有咳嗽、咳痰?；诖颂攸c(diǎn)和基本病機(jī)分析，晁老總結(jié)該病的基本證型為“氣陰不足，氣機(jī)失暢?！币雷C立法，“養(yǎng)陰益氣、降氣平喘”為基本治法，根據(jù)其他癥狀佐以宣肺止咳、清肺化痰、活血化瘀等法，具體如下：

3.1 呼吸困難為主治以養(yǎng)陰益氣、降氣平喘，基礎(chǔ)方藥：太子參 15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，黃精15 g，山茱萸 10 g，蘇子 10 g，地龍 10 g，白果 10 g。此方組方雖平淡無(wú)奇，劑量也不大，但作為基礎(chǔ)方病人服用后氣喘、乏力癥狀卻往往改善明顯，這正是晁老的用藥特點(diǎn)。他認(rèn)為“如果辨證準(zhǔn)確，用藥貼切，不見(jiàn)得開大方、奇方才有效，平淡之方亦有效”。尤其是慢性病需要長(zhǎng)期治療，為防藥物蓄積增加毒性，晁老用藥平和，常選無(wú)毒或毒性小的藥物，一方極少超過(guò)15味，且都是常用劑量，不以大方大量，求速立異。

3.2 呼吸困難兼咳嗽，有痰或無(wú)痰治以養(yǎng)陰益氣，降氣平喘，疏風(fēng)宣肺，止咳化痰，方藥采用上述基礎(chǔ)方加減：咽癢干咳無(wú)痰者加蘇葉10 g，炙杷葉15 g，蟬蛻 10 g，百部 10 g，杏仁 10 g，紫苑 12 g，牛蒡子15 g；咳嗽有白痰者加橘紅15 g，金蕎麥25 g，萊菔子10 g，浙貝母12 g；痰黃者加黃芩 12 g，魚腥草25 g，金蕎麥 25 g，炒梔子 10 g。

3.3 呼吸困難兼有紫紺、舌下瘀象治以養(yǎng)陰益氣，降氣平喘，活血化瘀，方藥采用上述基礎(chǔ)方加丹參 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，雞血藤 15 g，紅景天 10 g。

病例介紹

關(guān)某某，男，66歲，以活動(dòng)性氣促半年為主訴于2018年2月28日首診。訴半年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)性氣促、憋氣，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肺CT示“雙肺間質(zhì)性肺炎并纖維化”，自身免疫抗體抗 Ro-52抗體陽(yáng)性，MPO-ANCA抗體陽(yáng)性，考慮顯微鏡下多血管炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化，予激素聯(lián)合細(xì)胞毒免疫抑制劑治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。辰下：喘憋，氣促，只能走10m左右，胸悶胸痛，咽干，咳嗽，咳白或黃痰，胃中灼熱，反酸，惡心，大便干燥如羊糞狀，納、寐可，小便調(diào)，舌尖紅，苔黃膩，脈沉。既往：吸煙史30余年，反流性食管炎1 a。擬診：肺痿。辨證：氣陰不足，氣機(jī)失暢，痰熱阻肺，腸燥便秘。治法：養(yǎng)陰益氣，降氣平喘，清肺化痰，潤(rùn)腸通便。處方：太子參15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，黃精 15 g，山茱萸 10 g，蘇子 10 g，地龍 10 g，白果 10 g，黃芩 15 g，魚腥草 25 g，蟬蛻 10 g，炙枇杷葉 15 g，紫苑 25 g，肉蓯蓉15 g，芒硝 4 g，生甘草10 g。28劑后復(fù)診：癥狀明顯改善（病人說(shuō)像換了個(gè)人似的），目前能步行500 m，咳嗽好轉(zhuǎn)，少許白痰，乏力改善，大便已通，但粘滯不凈，仍有飯后反酸，燒心，舌紅，苔白，脈弦數(shù)。上方去芒硝、魚腥草、黃芩，加橘紅15 g化痰，瓦楞子25 g，烏賊骨25 g制酸，囑再服1個(gè)月。三診：癥狀穩(wěn)定，反酸燒心好轉(zhuǎn)，少許干咳，活動(dòng)量大時(shí)仍氣喘，但較前減輕。由于肺纖維化目前不可能治愈，囑守方維持治療，定期隨診。

4 討 論

近年來(lái)，間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺纖維化的發(fā)病率逐漸上升，未來(lái)它將不是一個(gè)罕見(jiàn)病，而是常見(jiàn)病。肺間質(zhì)纖維化系間質(zhì)性肺炎發(fā)展而來(lái)，是肺泡受到致病因素刺激導(dǎo)致慢性持續(xù)性炎癥損傷的病癥。在肺泡損傷修復(fù)過(guò)程中，疤痕體質(zhì)的人則易出現(xiàn)成纖維細(xì)胞過(guò)度增生，以分泌過(guò)多的纖維組織逐漸代替肺泡組織，在同一個(gè)患者的肺里往往是炎癥與纖維化并存。本病在中西醫(yī)學(xué)上仍是難治性疾病，預(yù)后差，尤其是特發(fā)性肺纖維化，目前除了肺移植，西醫(yī)尚無(wú)特效藥可治，大多在確診后3～4 a內(nèi)死亡，被稱為“不是癌癥的絕癥”。晁老認(rèn)為：本病在西醫(yī)難治的情況下，中醫(yī)可以利用自身優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮一定的作用。可將西醫(yī)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化這一組疾病與中醫(yī)的“肺痿”相對(duì)應(yīng)，抓住呼吸困難這一主癥，以養(yǎng)陰益氣、降氣平喘為切入點(diǎn)，通過(guò)養(yǎng)陰益氣起到潤(rùn)肺養(yǎng)肺，減少肺泡“死亡”，通過(guò)降氣平喘減輕呼吸困難，改善生存質(zhì)量。由于肺纖維化病理上屬不可逆、進(jìn)行性進(jìn)展，需終生治療，故藥方要盡量做到口感好以增加依從性、毒性小以預(yù)防肝腎損害、療效穩(wěn)定以增強(qiáng)患者抗病信心，這是晁老治療本病的特色。筆者通過(guò)跟師學(xué)習(xí)，體會(huì)到晁老的“讀經(jīng)典，做臨床，善思悟，常總結(jié)”之訓(xùn)，實(shí)乃中醫(yī)傳承之道。