ICU護理電子記錄單應用評價

王晶晶,李羅蘭,鮑士青,楊　靜,王　蓓

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院胸心外科，上?！?00003)

護理文書作為病案的重要組成部分，是護士根據醫(yī)囑和患者病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄[1]，隨著醫(yī)院電子信息化系統(tǒng)時代來臨，電子護理文書也逐漸在臨床廣泛應用。心臟外科術后的患者，病情相對急、危、重，護士需要連續(xù)、全面、系統(tǒng)、準確地記錄心臟術后患者每小時的出入量及病情變化。為了減輕護理工作量，在原有的胸心外科ICU護理文書手工記錄單的基礎上與上海某公司合作研發(fā)移動護理PC端系統(tǒng)，于2014年8月開始試用該系統(tǒng)內胸心外科ICU電子記錄單，使用至今，取得良好管理效果，節(jié)約文書書寫時間，提高文書書寫質量并提高工作效率。

1　材料與方法

1.1研發(fā)背景在2010年原衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《“優(yōu)質護理示范工程”活動方案》中明確要求“取消不必要護理文書書寫，簡化護理文書”[2]，本院護理部結合心臟外科?？铺厣c軟件公司共同研發(fā)移動臨床信息系統(tǒng)，利用表格式護理電子病歷記錄護理文書，以“合法、科學、安全、共享、便捷”為設計原則，最大限度減少文字錄入，方便臨床操作。

1.2移動護理PC系統(tǒng)簡介包括病區(qū)管理、體征管理、記錄管理、醫(yī)囑管理、結果報告及PICC管理等六個模塊，其中“記錄管理”模塊包含所有臨床護理評估所需電子表格17個，“胸心外科ICU電子記錄單”就在其內。護士可通過床旁和護士站電腦，利用各自賬號及密碼登錄個人工作站，并將各種臨床護理數據錄入相應電子記錄單。

1.3胸心外科ICU記錄單的組成每張記錄單的規(guī)格為42厘米×29.7厘米，正反兩個版面內容相同。最上方為眉欄，眉欄下方為模塊式記錄表格，表格下方為其他信息記錄區(qū)域(圖1)。

1.3.1眉欄記錄患者一般信息包括姓名、年齡、體重、住院號、床號、手術名稱、頁數以及表格內5個輸液通路相對應的液體性質說明和各類動、靜脈置管情況。除患者體重、手術名稱及動靜脈置管需人工錄入外，其余信息皆由移動護理系統(tǒng)自動提取。

圖1　胸心外科ICU記錄單

1.3.2模塊式記錄表格包括5個部分。①時間部分；②生命體征部分：除記錄患者一般生命體征外，還增加血溫、SPO2、SVO2、CVP、PAWP及PAP的記錄；③微量泵輸注藥物部分：分為血管活性藥區(qū)域和其他藥物區(qū)域，具體藥物可根據實際使用情況進行增減；④臨床觀察部分：主要記錄患者病情變化、護理要點以及醫(yī)囑的錄入；⑤出入量部分：入量區(qū)域共有長期液體、血管活性藥、長期/臨時IV/VD、膠體(血液制品)及口服/鼻飼等五項，出量區(qū)域除大小便以外，還可根據實際病情進行增添?？傮w出入量由系統(tǒng)自動累計，24小時出入量為當日7:00至次日7:00。

1.3.3其他信息區(qū)域主要記錄①患者通氣方式(鼻導管吸氧/氣管插管/氣管切開)；②機械通氣模式及各參數；③一般情況：神志、末梢、尾骶部皮膚、約束側肢體末梢；④血氣分析各指標值；⑤各引流管情況：胃管深度及引流液性質、胸管引流液及尿液性質等。

1.4臨床應用及效果評價移動臨床信息系統(tǒng)于2014年6月開始投入臨床使用，8月開始試用電子特護單。分別統(tǒng)計10名臨床護士應用電子記錄單及手寫記錄單記錄文書時間。并由護士長檢查文書中的錯誤數量，滿分為10分，有1個錯誤減一分。采用問卷調查護士對于兩種記錄單的滿意度。滿意度滿分為5分，0分為非常不滿意，5分為非常滿意。

2　結果(表1)

表1　護士應用電子記錄單及手工記錄單記錄時間及滿意度的比較

3　討　論

3.1設計合理減少護理文書書寫時間電子護理記錄單緊貼臨床需求研發(fā)，采用模塊式記錄表格，結構布局合理，填空式記錄方式簡單明了。醫(yī)囑選擇性自動提取的實現，避免護理文書書寫中對于部分醫(yī)囑、治療、護理數據的反復抄寫，在確保信息安全的同時減少文書書寫時間[3]。再則，電子護理文書系統(tǒng)可實時自動統(tǒng)計出入量，為病情提供客觀資料，避免人工計算錯誤，縮短計算時間。切實落實“把時間留給護士，把護士留給患者”及2010年《“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》要求。

3.2系統(tǒng)輔助糾錯文書書寫項目實施自動監(jiān)督手寫文書中存在一些漏填、錯填、算錯出入量等情況，根據這一現象，電子護理文書系統(tǒng)在設計上根據臨床所需，增加輔助糾錯功能，如發(fā)生任意一項以上情況，護士在保存文書時系統(tǒng)會自動提示護士存在遺漏或差錯項目，直至錯誤糾正后錄入的文書才能得以保存，此項設計提升護理文書書寫規(guī)范性，以及文書質量，潛在風險被規(guī)避，對于醫(yī)療糾紛有正向意義。護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映患者病情動態(tài)變化的真實情況，又是重要的法律依據。電子記錄單避免以往手工書寫字跡凌亂、涂改多、格式不統(tǒng)一、反復抄寫等缺點，電子護理記錄單在打印之前可在電腦上進行修改，形成完整、規(guī)范、準確無涂改的記錄單。這對于CICU這樣的高風險科室在醫(yī)療糾紛中的法律意義十分重要，有利于處理醫(yī)療糾紛[4]。

3.3節(jié)省護士時間提高護士滿意度護理文書書寫是護士非常重要的一項工作，但繁重的臨床任務讓護士對文書書寫往往抱有厭倦和不耐煩的情緒，從而導致文書書寫質量較低。胸心外科ICU電子記錄單具有操作簡單，速度快，自動統(tǒng)計出入量等功能，因而在護理工作中可提高護理的工作效率，提高護士滿意度，以及提高護理文書的質量。

3.4節(jié)約有限資源降低成本提升效益電子護理文書書寫實現“無紙化、無線網絡化”辦公，減少因書寫錯誤而導致的重復抄寫所致的紙張浪費，更加環(huán)保，為保障經濟效益奠定基礎。

4　小　結

隨著信息時代的到來，電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然方向。護理記錄作為患者臨床醫(yī)療信息的現實載體，其集中反映患者臨床診斷的過程及結果，因此電子護理文書被視為臨床信息化的主體部分。近年來，醫(yī)療風險、醫(yī)療糾紛已成為人們普遍關注的焦點。在處理這些危機事務過程中，護理記錄是最原始的證據，其充分反映醫(yī)院醫(yī)護質量的綜合水平[5]。綜上所述，在臨床護理工作中，使用電子護理文書，其書寫時間短、操作簡單、速度快、質量高，是值得在臨床推廣的。

【參考文獻】

[1]夏端輝，張愛清.責任護士在電子護理文書質量控制中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2014,9(2)：258-259.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》的通知[Z].2010.

[3]于冬梅，楊亞娟.表格式護理電子文書的研制與應用[J].上海護理，2010,10(5)：86-87.

[4]孫玉榮.電子特護記錄單在ICU的應用與效果評價[J].中國醫(yī)療設備，2011，26(8)：105-106.

[5]葉襯笑，李見好. 電子護理文書在臨床護理工作中的應用[J].齊魯護理雜志，2011,17(12)：14-15.