醫(yī)保精益管理與次均住院費(fèi)用控制

李中凱，廖　原，?！∏?，于愛平

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，烏魯木齊　830054；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室，烏魯木齊　830001；3. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院辦，烏魯木齊　830001)

推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，改革得好不好，直接關(guān)乎到新醫(yī)改的成敗。國務(wù)院醫(yī)改辦在2016年出臺的關(guān)于《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中明確指出，要建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在全面醫(yī)保的大環(huán)境下，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作在管理創(chuàng)新上需要不斷突破，運(yùn)用醫(yī)保精益管理模式體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效控制次均住院費(fèi)用的不合理增長，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革和持續(xù)緩解民眾“看病貴”發(fā)揮醫(yī)保的貢獻(xiàn)。

精益管理是提高醫(yī)院管理水平的重要手段，注重流程細(xì)節(jié)的管理，其核心思想可概括為消除浪費(fèi)、創(chuàng)造價(jià)值[1]。隨著各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大對定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、控制醫(yī)保指標(biāo)超標(biāo)、合理使用醫(yī)?；鸬榷喾矫姹O(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制次均住院費(fèi)用的不合理增長。社保部門的監(jiān)管給醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)帶來前所未有的挑戰(zhàn)，倒逼醫(yī)院管理者轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念、創(chuàng)新醫(yī)保管理模式。通過在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理中實(shí)施精益管理模式能夠有效提升醫(yī)保管理水平、改進(jìn)醫(yī)保工作流程、提高醫(yī)保服務(wù)滿意度，讓醫(yī)保精益管理推進(jìn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用的有效控制，給醫(yī)院運(yùn)營轉(zhuǎn)換動(dòng)能。

1　醫(yī)院醫(yī)保精益管理目標(biāo)

1.1樹立醫(yī)保服務(wù)理念提升醫(yī)保工作質(zhì)量牢固樹立“人民醫(yī)院為人民”的服務(wù)理念，提高醫(yī)保服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，樹立行業(yè)口碑。重視患者就醫(yī)感受，對出院醫(yī)保患者進(jìn)行常態(tài)化回訪，了解患者出院后的康復(fù)情況及就醫(yī)體驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。設(shè)立醫(yī)保政策咨詢窗口及投訴專線，及時(shí)解決參?；颊咴诰歪t(yī)過程中遇到的醫(yī)保方面困難，持續(xù)提升醫(yī)保工作質(zhì)量。

1.2加快信息系統(tǒng)建設(shè)提高管理基礎(chǔ)保障醫(yī)院醫(yī)保管理尚處在不斷自我完善的階段，各項(xiàng)醫(yī)保政策體系不夠成熟，需要利用信息化手段來加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高政策的執(zhí)行力勢在必行[2]。引入信息化醫(yī)保監(jiān)管軟件，每月對臨床科室的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對各類住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用、藥品比例、耗材比例，以及住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的監(jiān)管，以控制次均住院費(fèi)用的不合理增長和醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

1.3運(yùn)用醫(yī)保管理工具助力醫(yī)保精益管理通過任務(wù)分解法、PDCA循環(huán)、魚骨圖分析法，并結(jié)合醫(yī)院自身醫(yī)保管理工作情況，醫(yī)院醫(yī)保工作需要科學(xué)合理地應(yīng)用管理工具，不斷助力醫(yī)保精益管理，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)管理目標(biāo)。運(yùn)用任務(wù)分解法處理日常醫(yī)保管理工作，按照目標(biāo)、任務(wù)、工作、活動(dòng)等方面，進(jìn)行科學(xué)分解和有效落地；運(yùn)用PDCA 循環(huán)，將醫(yī)保監(jiān)管工作通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)循環(huán)管理，明確醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管中存在的問題；對原因及解決方法進(jìn)行假設(shè)，再對方案實(shí)施行動(dòng)評估，結(jié)果滿意則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，不滿意則再次進(jìn)行假設(shè)并實(shí)施。在醫(yī)保監(jiān)管過程中，體現(xiàn)科學(xué)認(rèn)識論的一種具體管理手段和科學(xué)的工作程序。PDCA循環(huán)是一種全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方法和質(zhì)量管理方法[3]；運(yùn)用魚骨圖分析法將醫(yī)保管理中的短板、醫(yī)保服務(wù)中的漏洞和醫(yī)保工作中的缺陷等各類問題分類分析，通過醫(yī)保精益管理對控費(fèi)效果原因作圖及逐步細(xì)化，追溯醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的源頭，從源頭上精準(zhǔn)控費(fèi)，從而控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯档妥≡横t(yī)?；颊叩拇尉≡嘿M(fèi)用。魚骨圖分析法是一種查找醫(yī)保管理工作問題根本原因的分析方法。

2　醫(yī)院醫(yī)保精益管理實(shí)踐

2.1制定醫(yī)保考核體系加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理精益管理是提升醫(yī)院醫(yī)保工作創(chuàng)新管理的有效手段，其嚴(yán)格按照規(guī)范化要求，將醫(yī)保管理或執(zhí)行的過程力求做到完美，其精髓就是精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[4]。推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保精益管理，不僅要加強(qiáng)對臨床科室的監(jiān)管力度，還要提升醫(yī)院醫(yī)保工作人員整體業(yè)務(wù)能力。醫(yī)院成立院級醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，即醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡稱醫(yī)保辦)，每個(gè)臨床科室設(shè)立1～2名醫(yī)保協(xié)管員，對科主任負(fù)責(zé)，形成醫(yī)保工作層層落實(shí)的醫(yī)保管理架構(gòu)。醫(yī)保辦牽頭制定醫(yī)院醫(yī)保考核指標(biāo)體系，對全院醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督，及時(shí)宣傳落實(shí)醫(yī)保政策和動(dòng)態(tài)，對不合規(guī)的醫(yī)保基金支出行為實(shí)施醫(yī)保預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)防范，通過醫(yī)?？己?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院醫(yī)保管理提供科學(xué)決策。

2.2應(yīng)用醫(yī)保智能審核優(yōu)化醫(yī)保工作流程通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)對臨床科室日常督查、重點(diǎn)問題警示等，以信息系統(tǒng)的安全建設(shè)為醫(yī)保制度的運(yùn)行提供有力保障。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，信息系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)行信息化醫(yī)保管理中的作用愈來愈凸顯出其獨(dú)特的功能與地位[5]。醫(yī)院通過醫(yī)保智能審核將關(guān)口前移，做到事前提醒、過程審核、始終管控；將工作重心下移，優(yōu)化醫(yī)保工作流程，讓醫(yī)保政策在醫(yī)院落地生根，讓醫(yī)?；颊呦硎軕?yīng)有的醫(yī)保待遇和政策紅利，讓醫(yī)保精益管理的內(nèi)涵不斷落到實(shí)處，使得以患者為中心的價(jià)值觀落實(shí)到醫(yī)院管理工作中，提高醫(yī)院與同行之間競爭的軟實(shí)力。

2.3分析住院費(fèi)用數(shù)據(jù)優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)每月及時(shí)分析各臨床科室不同類別醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用數(shù)據(jù)，對次均住院費(fèi)用、藥品比例、材料比例、治療費(fèi)用占比、均費(fèi)增長率、季度醫(yī)保定額平衡值等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，向各臨床科室及時(shí)反饋。至少每半年召開一次醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)會(huì)議，向各臨床科室通報(bào)前期醫(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用魚骨圖分析次均住院費(fèi)用超標(biāo)的原因，提出控費(fèi)的具體對策建議并提交會(huì)議討論，科學(xué)調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，通過對醫(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析，達(dá)到不斷提升住院費(fèi)用精益管理的目標(biāo)。

3　資料與方法

3.1資料來源自治區(qū)某三甲醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)中調(diào)取2012—2016年住院患者信息共51.83萬人，其中包括住院人次、住院總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用等內(nèi)容。

3.2方法將市、區(qū)、兵團(tuán)、異地新農(nóng)合醫(yī)保住院患者所發(fā)生的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等內(nèi)容輸入計(jì)算機(jī)Excel 2007版軟件中，用Excel 2007版軟件中的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)2012—2016年市、區(qū)、兵團(tuán)、異地新農(nóng)合醫(yī)保住院患者人次及次均住院費(fèi)用。

3.3結(jié)果(表1)

表1　2012—2016年某三甲醫(yī)院住院人次及次均住院費(fèi)用

注：數(shù)據(jù)來源于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)

通過五年的實(shí)踐，醫(yī)院住院人次由2012年的9.65萬人增長至2016年的11.25萬人，增幅為16.58%，次均住院費(fèi)用由2012年的17 147.45萬元逐步下降至2016年的16 111.53萬元，下降6.04%，通過醫(yī)保精益管理實(shí)現(xiàn)對次均住院費(fèi)用的有效控制。

4　醫(yī)保精益管理實(shí)施效果

4.1醫(yī)保精益管理模式轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)的理念由原先的交叉工作互相推諉到現(xiàn)在工作環(huán)節(jié)通力合作，由原先只掌握自己的學(xué)術(shù)知識到現(xiàn)在多學(xué)科、多層次的學(xué)習(xí)交流，每個(gè)部門之間、醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間對醫(yī)保控費(fèi)工作的主動(dòng)接受和醫(yī)保政策的精準(zhǔn)執(zhí)行得到顯著提升，實(shí)現(xiàn)由既往的經(jīng)驗(yàn)管理方式到精益管理模式的轉(zhuǎn)變，建立醫(yī)保調(diào)結(jié)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)體系，激發(fā)全院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)院醫(yī)保管理模式轉(zhuǎn)變后的醫(yī)保工作質(zhì)量和服務(wù)能力。

4.2醫(yī)保精益管理模式逐步實(shí)現(xiàn)合作共贏的局面醫(yī)保的科學(xué)管理拓寬醫(yī)、保、患三方溝通的渠道，醫(yī)院對外與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極有效的溝通，對內(nèi)采取有效的精益管理模式，全院上下齊心努力，有效控制住院費(fèi)用增長，民眾“看病貴”局面逐漸緩解，讓患者診病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。醫(yī)保精益管理有利于醫(yī)院管理的規(guī)范化，有利于醫(yī)院的文化改進(jìn)與信譽(yù)提高，對醫(yī)院經(jīng)營管理帶來深遠(yuǎn)的影響，對醫(yī)保改革也起到推動(dòng)作用。如減少過度醫(yī)療和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率，擴(kuò)大社會(huì)支持力度，在一定程度上依賴于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之間的合作[6]。

4.3醫(yī)保精益管理和控費(fèi)成效體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平“因病致貧、因病返貧”是很多家庭面臨的就醫(yī)難題，通過醫(yī)保精益管理模式的創(chuàng)建，促使責(zé)任醫(yī)師為患者“量身定做”有效、經(jīng)濟(jì)、安全的治療方案，在看好病的同時(shí)也為患者算好經(jīng)濟(jì)賬，從而進(jìn)一步降低患者的次均住院費(fèi)用，形成“患者就醫(yī)滿意、醫(yī)師治療滿意、醫(yī)保付費(fèi)滿意”的三好局面。

醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院發(fā)展的基石，更是醫(yī)院做好醫(yī)療服務(wù)的根本，也是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、服務(wù)保障能力和科學(xué)管理水平的綜合體現(xiàn)[7]。在醫(yī)保精益管理項(xiàng)目組織過程中，一旦取得短期效果后，醫(yī)院應(yīng)給予充分的肯定與激勵(lì)，表彰優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)與優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。通過實(shí)施有效的激勵(lì)機(jī)制，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，為醫(yī)院精益管理創(chuàng)造更高的效益[8]。

4.4引入醫(yī)院醫(yī)保精益管理科學(xué)控費(fèi)指標(biāo)體系通過利用任務(wù)分解法、PDCA循環(huán)圖、魚骨圖等醫(yī)保監(jiān)管工具，科學(xué)建立醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)及評價(jià)體系，成功制定出精準(zhǔn)化的管理流程、監(jiān)管目標(biāo)并且持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)。通過醫(yī)保精益管理理念，橫向監(jiān)管做到過程監(jiān)督、環(huán)節(jié)控制；縱向監(jiān)管做到制度落實(shí)、分解目標(biāo)。對日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，及時(shí)向責(zé)任醫(yī)師反饋并找出違規(guī)行為造成的具體原因，匯總分析醫(yī)保醫(yī)師存在的不同醫(yī)保違規(guī)行為，定期給各臨床科室、收費(fèi)結(jié)算科舉行醫(yī)保違規(guī)問題案例分析培訓(xùn)班，從而更好地運(yùn)用醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)體系科學(xué)管理，將醫(yī)保監(jiān)管工具落到實(shí)處，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥?/p>

精益管理作為一種新的管理方法和管理模式，在醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)施過程中牢牢把握精益管理理念，始終聚焦精益管理目標(biāo)，注重醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)及評價(jià)體系的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)精益管理模式在醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)域的連續(xù)性和長期性，更好地輻射、引領(lǐng)和帶動(dòng)其他職能管理部門工作。該院通過對控制醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用不合理增長，證明其是一種科學(xué)、有效、系統(tǒng)、創(chuàng)新的管理手段。在醫(yī)院醫(yī)保管理中引入精益管理，不僅可以提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，還可以推動(dòng)醫(yī)院管理的內(nèi)在活力，讓醫(yī)保精益管理為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)，也為現(xiàn)代化醫(yī)院的精益管理做出積極貢獻(xiàn)，不斷推動(dòng)醫(yī)療和醫(yī)保共同發(fā)展[9]。精益管理立足“以患者為中心”的服務(wù)理念，在新時(shí)代著眼于醫(yī)院的長期發(fā)展，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的通力合作，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)值具有重要的意義。

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