纖維支氣管鏡在新生兒重癥監(jiān)護病房的診斷、治療價值

王 玉，王亞亭，梁澤玉，梁 磊，周登余

目前纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治中已廣泛應用，新生兒尤其是低胎齡、低體重兒由于氣道更狹窄、心肺功能差、并發(fā)疾病重等原因，對于侵入性氣道內(nèi)操作要求更高，風險更大。隨著超細纖支鏡的發(fā)展及其操作技術(shù)的日益成熟，目前國內(nèi)多家醫(yī)院應用纖支鏡對新生兒呼吸系統(tǒng)疾病進行診治。安徽省立兒童醫(yī)院自2004年在新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit, NICU)開展纖維支氣管鏡診治，取得了良好的療效。該研究就本院纖支鏡在新生兒呼吸道疾病方面的診斷及治療作用進行總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1一般資料收集2012 年1月～2016年12月安徽省立兒童醫(yī)院NICU住院的以呼吸困難、喘鳴、嘔吐、鼻塞或撤機困難等原因而接受纖支鏡檢查的92例患兒的臨床資料，其中男61例,女31例；檢查時年齡：出生第3～62天，平均日齡(26±2.31)d，按校正胎齡計算為211～369 d，平均胎齡(263±1.86)d。早產(chǎn)兒20例,足月兒72例；檢查時體質(zhì)量1 100～4 100(3 205±33.5)g。纖支鏡檢查指征包括：反復喉鳴、喘息、嗆咳，難以解釋的呼吸困難，不明原因的青紫、嘔吐、聲嘶，臨床懷疑氣道畸形、異物或機械通氣等。

1.2研究方法采用日本Olympus BF-XP260F(外徑2.8 mm)纖維電子結(jié)合型支氣管鏡，插入部2.8 mm，工作通道1.2 mm；PentaxFB-型纖維支氣管鏡(外徑3.5 mm)，工作通道1.2 mm。與患兒家屬簽署纖支鏡檢查同意書，術(shù)前4 h禁食(急診患兒予置胃管抽空胃內(nèi)容物)，術(shù)前予2%利多卡因噴鼻咽黏膜3次，后給予咪唑安定(0.1～0.2 mg/kg)靜脈注射，監(jiān)測心電、脈搏、呼吸、血氧飽和度，術(shù)中應用2%利多卡因邊麻邊進，纖支鏡經(jīng)鼻、咽喉通過聲門或經(jīng)氣管插管直接進入氣道。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)時將支氣管鏡嵌入葉、段支氣管中，注入生理鹽水(每次2～3.5 ml)，給予肺泡灌洗后吸出，最大量不超過10 ml/kg。對疑為氣管食管瘺的患兒，鏡檢同時行胃內(nèi)注入亞甲藍稀釋液。常規(guī)經(jīng)鼻導管吸氧，吸氧管插入深度達后鼻道(流量1～3 L/min)，使用呼吸機患兒在拔管后鏡檢，準備好靜脈通道及氣管插管。若患兒出現(xiàn)紫紺、心率氧飽和度下降，暫停操作，退出纖支鏡予氣囊加壓給氧或呼吸機輔助通氣,術(shù)后患兒禁食2 h。

1.3診斷標準喉、氣管、支氣管軟化依據(jù)目前普遍標準[1-2]：① 支氣管軟化的分度：軟化的氣管、支氣管壁在吸氣時動力性內(nèi)陷，致管腔內(nèi)徑縮小，氣管直徑內(nèi)陷>1/3為輕度，>1/2為中度，>4/5接近閉合看不見圓形管腔為重度。② 喉軟化分5型：I型杓會厭皺襞環(huán)抱；Ⅱ型會厭卷曲；Ⅲ型楔狀軟骨內(nèi)陷；Ⅳ型會厭翻轉(zhuǎn)；Ⅴ型杓會厭皺襞短小。

1.4統(tǒng)計學處理將統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1臨床特點接受纖支鏡檢查的患兒中：① 呼吸困難及青紫病因不明或難以用原發(fā)病解釋的患兒32例，其中氣促、三凹征陽性的22例，經(jīng)胸片、CT及心臟彩超檢查臨床排除為新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入、氣胸、先天性心臟病等明確病因；② 以常見呼吸道癥狀為表現(xiàn)的35例，其中喘鳴28例，不明原因嗆咳3例，鼻塞4例，此類患兒按相應疾病常規(guī)治療，如抗炎、霧化吸入、解除支氣管痙攣等處理，療效不佳或反復發(fā)作；③ 非典型呼吸道癥狀為表現(xiàn)的8例，其中3例患兒反復嘔吐奶汁，體質(zhì)量不增、消瘦，5例患兒表現(xiàn)聲音嘶啞、哭聲不連續(xù)，哭聲弱；④ 撤機困難患兒17例，其中10例經(jīng)胸部CT檢查考慮為肺炎或伴有肺不張，呼吸機參數(shù)難以下調(diào)，另7例患兒使用較低呼吸機參數(shù)下呼吸平穩(wěn)，肺部聽診無明顯啰音，但撤機后呼吸困難明顯，反復呼吸暫停，見表1。

表1 92例接受纖支鏡檢查患兒的臨床特點

2.2纖支鏡診斷92例患兒纖支鏡下見一種或多種病理改變，包括：炎癥、呼吸道的畸形、占位、功能異常等，由表2可見，呼吸道解剖學異常共72例(78.26%)：① 氣管、支氣管不同程度先天性畸形狹窄14例，氣管、支氣管軟化14例，氣管源性支氣管2例，氣管食管瘺3例，氣管中下段后壁憩室樣改變1例，另有2例支氣管開口異常(扁平或開口部位異常)；② 先天性喉、會厭軟骨軟化28例，喉噗1例，舌部囊腫占位3例；③ 鼻腔先天發(fā)育異常4例，包括鼻甲肥大、鼻腔狹窄2例，鼻后孔閉鎖2例。有炎癥改變共76例，其中發(fā)現(xiàn)64例患兒氣管、支氣管炎癥反應分泌物堵塞或增生致狹窄，另有12例考慮炎性反應致聲帶關(guān)閉不全、麻痹、結(jié)節(jié)或水腫肉芽增生，對于重癥炎癥的20例患兒給予肺泡灌洗治療。氣道異物1例。呼吸道以外因素中，4例患兒發(fā)現(xiàn)有外壓性狹窄，經(jīng)心臟超聲檢查均為先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損等)。

表2 纖支鏡檢查結(jié)果及構(gòu)成比

2.3纖支鏡診斷與臨床相關(guān)性呼吸道解剖異常的72例患兒中，喉喘鳴28例；呼吸困難、青紫29例，3例嘔吐患兒鏡下確診為氣管食管瘺2例，1例為氣管中下段憩室；3例嗆咳患兒亦有2例鏡下診斷為氣管食管瘺，1例為喉麻痹；4例鼻塞患兒鏡下發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)鼻腔狹窄或后鼻孔閉鎖；5例聲嘶患兒鏡下均見聲帶關(guān)閉不全，其中喉頭水腫3例，舌根部囊腫2例。在撤機困難的患兒中，10例患兒經(jīng)胸片或CT檢查存在肺炎、肺不張，纖支鏡下可見氣管支氣管壁充血水腫，部分有肉芽增生，氣道內(nèi)大量黃白色粘液，其余7例影像學檢查無明顯異常，纖支鏡下見喉、氣管支氣管軟化，部分伴有輕度炎性增生、支氣管狹窄。4例先天性心臟病患兒臨床表現(xiàn)為氣促、喘鳴，纖支鏡可見氣管、支氣管外壓性狹窄。

2.4鏡下治療結(jié)果20例患兒纖支鏡下見分泌物堵塞、氣管支氣管內(nèi)肉芽組織增生，給予肺泡灌洗治療或經(jīng)活檢鉗清除氣管內(nèi)肉芽組織，患兒炎癥吸收或肺復張效果明顯，氣道狹窄解除，于1周內(nèi)撤機。1例氣管異物為誤食包裝袋，卡在食道與聲門人口處，通過纖支鏡取出異物并給予適當抗炎對癥處理，患兒呼吸困難迅速緩解，3 d后出院。

2.5安全性有18例患兒出現(xiàn)氧飽和度下降，其中15例是在給予肺泡灌洗過程中，所有患兒給予吸氧或正壓通氣后均很快緩解，此后能夠完成相應診治操作，術(shù)后亦未見明顯不良反應。

3 討論

纖支鏡對新生兒甚至在早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒多種呼吸道病變有明確診斷價值，對發(fā)現(xiàn)氣道解剖異常具有直接診斷依據(jù)，同時可確定需要外科干預的氣道異常，評估軟化及狹窄的程度和范圍。通過纖支鏡可行異物鉗夾、取分泌物檢查、肺泡灌洗等，配合其他設(shè)備還可治療血管瘤、囊腫、某些氣道狹窄。其無可替代的診斷及治療作用得到了越來越多的體現(xiàn)[3]。

3.1檢查指征纖支鏡在兒科重癥監(jiān)護病房中最常用于機械通氣患兒，其次是治療性纖支鏡[4]。許煊 等[5]研究結(jié)果提示，新生兒喉鳴、呼吸困難、反復窒息嗆奶、肺不張和脫機困難等表現(xiàn)應納入常規(guī)支氣管鏡檢查指征。本組病例中患兒因喘鳴、嗆咳等一般呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)接受纖支鏡檢查的共35例(占總檢查人數(shù)38.04%)，成為纖支鏡首要檢查指征，其中喘鳴最多見，占本類患兒80%，與許煊 等[5]報道的結(jié)果相似。新生兒氣促、青紫及吸氣性呼吸困難臨床較多見，對于不明原因者，臨床需考慮有氣道異?？赡?，童志杰 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，<1歲的不明原因呼吸困難、青紫的嬰兒及新生兒先天性喉軟化多見，本研究中上述病例共32例(34.78%)，也為纖支鏡檢查的常見指征。NICU中接受呼吸機治療的患兒較為常見，部分患兒撤機6 h內(nèi)出現(xiàn)明顯呼吸窘迫及循環(huán)不穩(wěn)定、發(fā)紺、反應差,或在48 h內(nèi)需要重新上機，稱為撤機困難[7]，往往可通過支氣管鏡檢查明確病因或給予鏡下治療，本研究中此類患兒為17例，占18.48%。除了上述3類主要癥狀外，本組病例中不明原因的嘔吐、聲嘶、哭聲不暢等表現(xiàn)的患兒共8例(8.7%)，雖較少見，但經(jīng)支氣管鏡檢查可明確診斷，表明不明原因非典型呼吸道癥狀亦可作為纖支鏡檢查指征。

3.2鏡下診斷特點及治療價值許煊 等[5]對154例新生兒纖支鏡的檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)為喉、氣管支氣管軟化、狹窄，且多為先天性，少部分為繼發(fā)炎性腫脹。Erdem et al[8]也發(fā)現(xiàn)最常見的氣道發(fā)育異常為喉軟化及其導致的繼發(fā)性氣道損害，本組92例患兒纖支鏡下72例(78.26%)具有原發(fā)或繼發(fā)性呼吸道解剖異常，與以上研究結(jié)果基本一致，其中氣管支氣管軟化、狹窄占39.13%，成為最常見的支氣管鏡診斷。其次是喉咽部異常，在本研究中占34.78%，大多由于長期呼吸道感染、氣管插管損傷或外壓等引起喉軟化、狹窄，鏡下可見杓狀結(jié)節(jié)增大、會厭軟化、喉噗、舌根部囊腫、舌根后墜等多種表現(xiàn)。另外，在92例患兒中通過鏡下觀察及氣道分泌物培養(yǎng)確診有炎癥的共76例，占82.61%，提示對于表現(xiàn)喉喘鳴、呼吸困難等的新生兒在未排除感染時行抗感染治療是必要的。纖支鏡可直接觀察到炎癥表現(xiàn)、范圍、有無繼發(fā)膿腫、潰瘍等，且可幫助取分泌物涂片、培養(yǎng)，減少污染菌的假陽性。有多個研究[9-10]均證明通過肺泡灌洗可解除氣道分泌物堵塞，縮短肺炎、肺不張的恢復時間，有利于盡早撤機。本研究對20例重癥肺炎、肺不張(包括10例撤機困難)患兒通過肺泡灌洗、鉗夾氣道內(nèi)增生的肉芽等治療，均明顯縮短了抗炎療程及上機時間。氣道異物在新生兒中罕見，易于漏診，本組中1例患兒經(jīng)纖支鏡檢查確診為誤食包裝袋，提示新生兒在不明原因呼吸困難時亦應考慮到氣道異物可能。本組還發(fā)現(xiàn)4例先天性心臟病外壓性氣道狹窄，故在非紫紺型心臟病難以解釋呼吸困難時可通過支氣管鏡檢查排除外壓性氣道狹窄可能，尤其是伴肺動脈高壓患兒[11]。

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