TI-RADS分級(jí)、超聲彈性應(yīng)變率及VTQ對(duì)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值

胡 蕾，葉 磊，隋秀芳

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，女性發(fā)病率高于男性，我國人口基數(shù)大，總體發(fā)病率高于歐美國家，目前在我國甲狀腺癌占頭頸部腫瘤的首位[1]。臨床觸診也僅僅對(duì)于>1 cm的結(jié)節(jié)較為敏感，1 cm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)很難通過觸診來發(fā)現(xiàn)，臨床使用的細(xì)針細(xì)胞活檢，對(duì)于<1 cm的結(jié)節(jié)也難以成功穿刺[2]。因此超聲仍是目前甲狀腺結(jié)節(jié)檢查、診斷及隨訪的主要方法，超聲彈性成像技術(shù)廣泛用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷，隨著超聲彈性技術(shù)的發(fā)展，從靜態(tài)彈性成像發(fā)展到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)彈性成像，從超聲彈性應(yīng)變率(ultrasonic strain rate，SR)成像發(fā)展到聲觸診組織定量技術(shù)(virtual touch tissue quantification，VTQ)，以往關(guān)于超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的研究[3-6]大多數(shù)是將超聲彈性新技術(shù)與常規(guī)超聲進(jìn)行比較，或者將超聲彈性新技術(shù)與其他影像技術(shù)進(jìn)行比較，該研究是將SR及VTQ兩種超聲彈性新技術(shù)與甲狀腺超聲影像數(shù)據(jù)和報(bào)告系統(tǒng)(ultrsound tyorid imaige reporing and systerm，TI-RADS)分級(jí)進(jìn)行比較，來評(píng)估這三種方法對(duì)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年10月～2016年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院需手術(shù)治療的128例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男30例，年齡24～44(33.6±12.2)歲；女98例，年齡17～77(48.8±12.4)歲。術(shù)后病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)39例，惡性結(jié)節(jié)89例；結(jié)節(jié)直徑 5.8～39.7(18.30± 9.99)mm。

1.2儀器Siemens ACUSON S2000實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率為 4～9 MHz。

1.3方法TI-RADS評(píng)估由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成，采用協(xié)商一致的原則，分析得到同一結(jié)果。使用Kwak et al[3]提出的TI-RADS規(guī)范化術(shù)語對(duì)病灶的常規(guī)超聲特征進(jìn)行描述，對(duì)病變進(jìn)行最終的超聲評(píng)估分類：TI-RADS 3類為可能良性；TI-RADS 4a類為低度可疑惡性，4b類為中度可疑惡性，4c類為較大可能惡性；TI-RADS 5類為高度可疑惡性。TI-RADS 3類和4a類分為良性結(jié)節(jié)，TI-RADS 4b、4c類以及5類分為惡性結(jié)節(jié)[4-7]。

應(yīng)變率超聲彈性成像步驟：首先啟動(dòng)常規(guī)超聲模式掃查，行常規(guī)超聲檢查，隨后對(duì)結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查，雙幅實(shí)時(shí)顯示，同時(shí)觀察二維圖與彈性圖，根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)整取樣框，選取結(jié)節(jié)最大切面，使取樣框完全將結(jié)節(jié)及其周邊組織包含在內(nèi)，探頭做 1～2 次/s的微小振動(dòng)，彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，紫、藍(lán)、綠、黃、紅依次代表組織從軟到硬[4-7]，待圖像穩(wěn)定，回放圖像，觀察彈性圖，選取較穩(wěn)定的一幀圖像，質(zhì)量控制標(biāo)識(shí)>60%，勾畫感興趣區(qū)A、B：A為病變區(qū)，甲狀腺病變結(jié)節(jié)；B為參照區(qū)，選擇結(jié)節(jié)同側(cè)的胸鎖乳突肌。得出結(jié)節(jié)的SR值。見圖1。

圖1 測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的SR

VTQ檢查時(shí)，患者取仰臥位或半側(cè)臥位，充分暴露頸部，首先二維超聲完整顯示甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑，啟動(dòng)VTQ，將取樣框(Siemens S2000 VTQ 取樣框大小不可調(diào)整)盡量置于結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)性部分，囑咐患者保持屏氣狀態(tài)，測(cè)量7次剪切波速度(shear wave velocity，SWV) ，去掉最高值和最低值，剩下5個(gè)值取平均值。SWV越大表示結(jié)節(jié)越硬，越小表示結(jié)節(jié)越軟，當(dāng)結(jié)節(jié)過硬或過軟超出測(cè)量范圍(0～9 m/s)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“X.XX m/s”,此時(shí)SWV用9 m/s代替[4-7]。見圖2、3。

圖2 VTQ測(cè)量甲狀腺良性結(jié)節(jié)的SWV

圖3 VTQ測(cè)量甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV

2 結(jié)果

2.1基本資料128個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理顯示惡性89例，微小乳頭狀癌18例，甲狀腺乳頭狀癌67例，甲狀腺髓樣癌3例，甲狀腺淋巴細(xì)胞癌1例，直徑5.86～38.26 (13.87±8.23)mm， 良性39例，21例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16例腺瘤，2例彌漫性增生，直徑5.64～46.77(23.26±9.62)mm。

2.2TI-RADS檢測(cè)結(jié)果128個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)二維常規(guī)超聲分類如下(二維超聲特征見表1)：TI-RADS 3類15個(gè)，4a類29個(gè)，4b類59個(gè)，4c類23個(gè)，5類2個(gè)。其中39個(gè)良性結(jié)節(jié)TI-RADS發(fā)3類14個(gè)，4a類17個(gè)，4b類8個(gè)，4c類及5類0個(gè)，其中89個(gè)惡性結(jié)節(jié)TI-RADS 3類1個(gè)，4a類12個(gè)，4b類51個(gè)，4c類23個(gè)，5類2個(gè)，根據(jù)曲線分析，良惡性病變的最佳分界點(diǎn)是在4a類和4b類之間， TI-RADS診斷的敏感性為86.5%，特異度為79.5%，AUC為0.83，95%CI：0.75～0.92，見表2、圖4。

2.3SR與VTQ測(cè)量的SWV良、惡性結(jié)節(jié)的SR分別是(2.37± 0.33)、(2.69±0.17)，良、惡性結(jié)節(jié)的SWV分別為(1.67± 0.50)、(6.23±0.33)m/s，良、惡性結(jié)節(jié)的SR值與SWV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.23、61.02，P<0.01)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，SR值良、惡性分界值為2.68，SWV良、惡性分界值為2.78 m/s，SR值與SWV的AUC分別為 0.87、0.92，SR的95%CI：0.79～0.94，SWV的 95%CI：0.86～0.97，見表2、圖5。

表1 128例甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲描述 (n)

表2 TI-RADS、SR及VTQ對(duì)128例甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的ROC

圖4 TI-RADS判斷甲狀腺良惡性的ROC

3 討論

本研究結(jié)果中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)SWV明顯高于良性結(jié)節(jié)。利用VTQ診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性優(yōu)于TI-RADS及SR值。

圖5 SR與VTQ判斷甲狀腺良惡性的ROC

TI-RADS分級(jí)是由Kwak et al[3]提出對(duì)甲狀腺病灶的常規(guī)超聲特征進(jìn)行描述，包括縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、是否有微鈣化和血供。在進(jìn)行上述詳細(xì)描述后，對(duì)病灶進(jìn)行最終的超聲類評(píng)估分類，多項(xiàng)研究[4-7]均表明TI-RADS分級(jí)提高了超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的準(zhǔn)確性，在本研究的128例結(jié)節(jié)中4a類29個(gè)，4b類59個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)有24例，惡性結(jié)節(jié)有64例，其對(duì)于4類結(jié)節(jié)的判斷敏感性高，而特異性不高(敏感性為92.5%，特異度75.5%)，總體結(jié)節(jié)良惡性判斷AUC為0.83，其原因可能有：首先，不同經(jīng)驗(yàn)的超聲檢查醫(yī)師對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的縱橫比、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲描述、后方回聲特征和血供的判讀存在主觀上的差異，其次，有研究[4-5]表明當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)增大到一定程度，縱橫比這項(xiàng)分級(jí)指標(biāo)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的準(zhǔn)確性明顯下降。

應(yīng)變率超聲彈性成像技術(shù)是助力式彈性成像技術(shù)，是利用具有彈性成像的超聲儀器提供彩色編碼疊加于灰階圖像，分別勾畫兩處需要對(duì)比的感興趣區(qū)域，進(jìn)行比值測(cè)量，推斷病灶組織與周圍正常組織的相對(duì)硬度，即SR值，SR值越大，提示病灶硬度越硬，惡性可能性越大。SR值是一個(gè)目標(biāo)組織與參照組織的比較，是相對(duì)硬度，以往研究[8]中，常用甲狀腺結(jié)節(jié)與其周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)兩個(gè)感興趣區(qū)來計(jì)算彈性應(yīng)變率比值，而臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)常合并甲狀腺彌漫性病變，彌漫性病變程度的不同，纖維化程度的不同會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)與周邊組織的應(yīng)變率的降低，減少良惡性對(duì)比的差異性，影響準(zhǔn)確性。本研究中以甲狀腺結(jié)節(jié)同側(cè)的胸鎖乳突肌為參照物，避免甲狀腺自身彌漫性病變對(duì)數(shù)據(jù)的影響，獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的較為準(zhǔn)確的SR，得出甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的SR值分別是(2.37± 0.33)、(2.69±0.17)(P<0.01)，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性AUC為0.87，低于VTQ 0.92，其原因可能是首先SR值是一個(gè)相對(duì)性比值，即使在本項(xiàng)研究參照物為甲狀腺結(jié)節(jié)同側(cè)的胸鎖乳突肌，也無法避免不同個(gè)體之間胸鎖乳突肌的差異，即應(yīng)變率超聲彈性成像在實(shí)際測(cè)量中很難有共同參照物。其次，應(yīng)變率超聲的應(yīng)力來源主要是通過超聲探頭手動(dòng)施加，施加頻率較低，對(duì)操作者技術(shù)要求較高[7-8]，操作者需要有較豐富的超聲彈性檢查技術(shù)，且SR值測(cè)量重復(fù)性較低，通常需要多次測(cè)量取平均值。

VTQ是動(dòng)態(tài)彈性成像技術(shù)，動(dòng)態(tài)超聲彈性成像的應(yīng)力施加頻率較高，不需要外力給予實(shí)壓，利用實(shí)時(shí)剪切波在感興趣區(qū)內(nèi)的傳播進(jìn)行成像，并據(jù)此獲得SWV，有相關(guān)研究[6-10]證實(shí)VTQ可重復(fù)性高，對(duì)操作者依賴性較低。與應(yīng)變率不同的是VTQ用結(jié)節(jié)內(nèi)橫向波的速度來定量提供甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，VTQ診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度高(95.0%)，但敏感度較低(78.4%)，本研究中有8例甲狀腺良性結(jié)節(jié)被VTQ誤判為惡性結(jié)節(jié)，可能與結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化有關(guān)[4，11]，當(dāng)良性結(jié)節(jié)含有粗大鈣化的時(shí)候，SWV常增高，會(huì)被誤判為惡性結(jié)節(jié)。臨床中甲狀腺結(jié)節(jié)常常是不均質(zhì)性結(jié)節(jié)[9，12-13]，其中可以包含囊性成分、鈣化以及其他變化，其病理成分復(fù)雜，而SWV測(cè)得是感興趣區(qū)域內(nèi)的總體速度，不均質(zhì)回聲的結(jié)節(jié)都會(huì)影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。如何避免甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均對(duì)VTQ檢測(cè)數(shù)據(jù)的影響有待于進(jìn)一步研究。

本研究仍有以下不足之處：首先，本研究中的樣本甲狀腺結(jié)節(jié)多為需手術(shù)的惡性結(jié)節(jié)，必然對(duì)研究結(jié)果有所偏移，在后續(xù)的研究中需擴(kuò)大樣本量以減少樣本誤差。其次，由于研究時(shí)間有限，僅以病理良惡性進(jìn)行分組研究，沒有按照TI-RADS分級(jí)進(jìn)行分組研究。在對(duì)比研究中，僅比較了TI-RADS分級(jí)、SR及VTQ三種方法在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性，沒有將超聲新彈性技術(shù)和常規(guī)超聲聯(lián)合診斷進(jìn)行比較，可以在后續(xù)的研究中進(jìn)行TI-RADS分級(jí)分組及聯(lián)合診斷比較。

綜上所述，VTQ技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷有較大的臨床價(jià)值，可彌補(bǔ)TI-RADS及SR技術(shù)的不足，可提高超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率，有效的鑒別良惡性結(jié)節(jié)，更好地為臨床治療提供參考。

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