經(jīng)眶上外側(cè)入路或翼點入路治療破裂前交通動脈瘤的臨床對比研究

張吉東　郭宗鐸　何朝暉　張曉冬　孫曉川　徐睿　朱繼

摘 要：目的 通過分析眶上外側(cè)入路或翼點入路顯微手術(shù)夾閉破裂前交通動脈瘤患者的臨床資料，比較兩組的有效性及安全性。方法 收集2014年11月～2017年5月我科118例破裂前交通動脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中采用眶上外側(cè)入路61例，采用翼點入路57例，比較兩組患者術(shù)前基線資料、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及出院時GOS評分。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)頭顱CTA檢查證實動脈瘤均被完全夾閉?？羯贤鈧?cè)入路手術(shù)切口長度（11.2±1.1）cm、骨瓣大小（2.8±0.2）cm2、手術(shù)時間（184±38）min、手術(shù)出血量（170±147）ml低于翼點入路手術(shù)切口長度（16.4±2.1）cm、骨瓣大?。?.1±0.4）cm2、手術(shù)時間（258±50）min、手術(shù)出血量（221±101）ml；眶上外側(cè)入路顱內(nèi)感染率9.80%。及頭皮愈合不良率0低于眶上外側(cè)入路顱內(nèi)感染率24.50%及頭皮愈合不良率7.00%，對比均存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。眶上外側(cè)入路動脈瘤破裂率6.50%、術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率4.90%及出院時預(yù)后良好率91.80%與翼點入路術(shù)中動脈瘤破裂率3.50%、術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率5.20%及出院時預(yù)后良好率85.90%比較無差異，不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)眶上外側(cè)入路與翼點入路均能安全、有效夾閉前交通動脈瘤，但眶上外側(cè)入路具有高效、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：眶上外側(cè)入路；翼點入路；破裂前交通動脈瘤；有效性；安全性

中圖分類號：R651.12 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.027

文章編號：1006-1959（2018）03-0088-04

Abstract：Objective To analyze the clinical data of patients with communicating artery aneurysm ruptured by microsurgical supraorbital lateral approach or pterional approach to compare the effectiveness and safety of the two groups.Methods The clinical data of 118 patients with ruptured traffic artery aneurysm from November 2014 to May 2017 were collected and divided into two groups according to the operation mode.Among them，61 cases were treated by supraorbital lateral approach and 57 cases were treated by pterional approach preoperative baseline data，intraoperative status，postoperative complications and GOS scores at discharge were compared between the two groups.Results CTA examination within 1 week after operation in both groups confirmed that aneurysms were completely occluded.The length of the surgical incision（11.2±1.1）cm，the size of the bone flap（2.8±0.2）cm2，the operation time（184±38） min and the surgical bleeding volume（170±147）ml were lower than those of the pterional approach The length of incision（16.4±2.1） cm，the size of the flap（5.1±0.4）cm2，the operation time（258±50）min and the amount of bleeding during operation（221±101）ml，the rate of intracranial infection in supraorbital lateral approach was（9.80%），and the rate of poor scalp healing was 0 in 14 cases （24.50%）and （7.00%）were lower than those in supraorbital approach.There was statistical significance（P<0.05）.（6.50%） had ruptured aneurysm in superior lateral supraorbitalis，（4.90%）had postoperative chronic hydrocephalus and （91.80%）had good prognosis at discharge.There were no significant differences in tumor rupture rate in （3.50%），postoperative chronic hydrocephalus incidence in 3 cases（5.20%）and discharge at discharge in （85.90%），with no statistical significance （P> 0.05）.Conclusion The supraorbital lateral approach and the pterional approach can safely and effectively occlude the anterior communicating artery aneurysm.However，the supraorbital approach has the advantages of high efficiency，less trauma and less postoperative complications.

Key words：Transorbital approach；Pterional approach；Preruptured communicating artery aneurysms；Effectiveness；Safety

前交通動脈瘤是顱內(nèi)常見動脈瘤之一，也是前循環(huán)最復(fù)雜的動脈瘤，由于其血流動力學及局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常見血管變異，且位置較深，顯微夾閉手術(shù)治療較困難，術(shù)中容易損傷其穿支血管，引起嚴重并發(fā)癥[1]。顯微夾閉前交通動脈瘤的常用手術(shù)入路是翼點入路，但其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，2005年芬蘭Hernesniemi教授通過對翼點入路進行改良，提出了眶上外側(cè)入路并得以廣泛應(yīng)用[2-4]。本研究納入2014年11月～2017年5月我科的118例破裂前交通動脈瘤患者，采用上述兩種手術(shù)比較其有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究納入2014年11月～2017年5月我科118例破裂前交通動脈瘤患者，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，根據(jù)患者手術(shù)方式分為兩組，其中眶上外側(cè)入路組61例，男性28例，女性33例，年齡40～65歲，平均年齡（53.2±7.4）歲；病程17～36 d，平均病程（22.6±4.7）d。有高血壓病史24例，有糖尿病病史5例，Hunt-Hess分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級33例，Ⅲ級7例；動脈瘤指向前上方26例，前下方12例，后上方11例，后下方12例；動脈瘤直徑：瘤體<5 mm 33個，5 mm≤瘤體<15 mm 28個。翼點入路組57例，男性27例，女性30例，年齡39～63歲，平均年齡（52.0±7.9）歲，病程15～40 d，平均病程（24.2±7.0）d。有高血壓病史19例，有糖尿病病史3例，Hunt-Hess分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級34例，Ⅲ級9例；動脈瘤指向前上方22例，前下方15例，后上方12例，后下方8例；動脈瘤直徑：瘤體<5 mm 30個，5 mm≤瘤體<15 mm 27個。兩組患者資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①頭顱CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血；②Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅲ級；③頭顱CTA或DSA檢查明確為前交通動脈瘤；④選擇眶上外側(cè)入路或翼點入路行顯微夾閉手術(shù)；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2排除標準 ①合并嚴重心、肺等其他疾病；②術(shù)前動脈瘤再次破裂出血或合并腦積水；③單次手術(shù)夾閉顱內(nèi)多個動脈瘤；④選擇保守或血管內(nèi)治療。

1.3手術(shù)治療 眶上外側(cè)入路組：氣管插管全麻后，選擇腰4～5椎間隙安置腰池引流備用，手術(shù)體位取仰臥位，根據(jù)動脈瘤具體位置及指向使頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～30°，后仰15°左右，三釘頭架固定頭顱；從中線旁1～2 cm處向外下方作一位于發(fā)際內(nèi)的弧形切口，距離耳前1 cm，顴弓上方2～3 cm；皮肌瓣翻向眶側(cè)，于顳肌附著緣的顳線處作單一骨孔，用銑刀游離出大小約3 cm×4 cm骨瓣，并磨除部分蝶骨嵴，向眶側(cè)舌形剪開硬腦膜并懸吊于骨窗邊緣；若顱內(nèi)壓力較高時，可開放腰池引流釋放腦脊液，顯微鏡下繼續(xù)分離側(cè)裂，使用自動腦壓板輕抬額葉，打開顱底腦池，吸除腦脊液，使腦組織進一步塌陷，充分暴露前交通動脈復(fù)合體并夾閉動脈瘤瘤頸，探查無誤后行吲哚菁綠造影，剪破動脈瘤瘤體，術(shù)區(qū)徹底止血、沖洗，并放置浸泡罌粟堿、巴曲亭的明膠海綿數(shù)塊，預(yù)防血管痙攣及術(shù)區(qū)出血，常規(guī)關(guān)顱后返回NICU繼續(xù)治療。翼點入路組：安置腰池引流備用，按照經(jīng)典翼點入路開顱進行手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，連續(xù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性使用Kolmogorov-Smirnov test進行檢驗。若連續(xù)變量呈正態(tài)分布，行t檢驗；反之，則行U檢驗。分類變量行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1有效性比較 術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)行頭顱CTA檢查，證實動脈瘤均被完全夾閉。

2.2術(shù)中相關(guān)因素比較 兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。與翼點入路相比，眶上外側(cè)入路可以顯著縮小手術(shù)切口長度、骨瓣大小，減少手術(shù)時間、手術(shù)出血量，存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者在術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但眶上外側(cè)入路降低術(shù)后顱內(nèi)感染及頭皮愈合不良發(fā)生率，存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表2。

2.4預(yù)后比較 出院時GOS評分提示兩組患者預(yù)后良好率均較高，無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

3討論

1942年Dandy首次提出翼點入路[5]，后經(jīng)Yasargil教授不斷完善及推廣，目前已成為神經(jīng)外科常用手術(shù)入路[6-8]。但是翼點入路需要充分離斷顳肌、磨除蝶骨棘，使外側(cè)裂位于骨窗中央，過程相對繁瑣，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，腦組織無效暴露范圍大，術(shù)后并發(fā)癥較多[2，9，10]。為了優(yōu)化手術(shù)效果，多種改良入路相繼被提出[11]，包括：翼點鎖孔入路、眶上鎖孔入路、眶上眉弓鎖孔入路、眶上外側(cè)入路等。其中，眶上外側(cè)入路是一種簡單、高效的改良翼點入路，該入路不僅適用于大部分前循環(huán)及一些后循環(huán)血管病變，還適用于前顱窩、鞍旁、蝶骨翼區(qū)域腫瘤病變的手術(shù)治療，目前，芬蘭Hernesniemi教授使用該入路治療了6000多例顱內(nèi)血管及腫瘤病變[12]。

我們選擇眶上外側(cè)入路手術(shù)時，患者取仰臥位，肩部和頭部抬高，超過心臟平面，根據(jù)動脈瘤具體位置及指向使頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～30°，后仰15°左右，切口從中線旁向外下方弧形走行，平均長度11 cm，較翼點入路短5 cm，位于發(fā)際以內(nèi)，術(shù)后不影響美觀，患者接受度較高；并且切口不用到達顴弓，術(shù)中只需要離斷部分顳肌，不會損傷耳屏前方的顳淺動脈及面神經(jīng)額支，減少了術(shù)中出血，降低了顳肌萎縮的發(fā)生率?？羯贤鈧?cè)入路較翼點入路更偏額側(cè)，骨窗更靠前[2]，不需要完全暴露側(cè)裂外方的顳葉，骨瓣較翼點入路明顯減小，并且術(shù)中不需要將蝶骨棘磨平至顱底，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間。有文獻報告[11]，兩種手術(shù)入路對有效工作區(qū)域的暴露無明顯差異；也有文獻報道[13]，因為翼點入路手術(shù)視野寬闊，操作空間更大，術(shù)中動脈瘤破裂率較眶上外側(cè)入路明顯低。對比本研究兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是我們認為選擇眶上外側(cè)入路要求術(shù)者具有扎實顯微技術(shù)及豐富的空間想象力。

本次研究中，共20例患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，其中眶上外側(cè)入路6例，較翼點入路明顯減少，可能與眶上外側(cè)入路骨瓣小、手術(shù)時間短，腦組織暴露范圍小、牽拉損傷輕有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，眶上外側(cè)入路頭皮愈合不良較翼點入路明顯減少，其中前者未發(fā)生頭皮愈合不良，翼點入路發(fā)生4例，2例為皮下積液， 2例為頭皮切口創(chuàng)緣愈合不良，通過抽取積液、加壓包扎、加強換藥、清創(chuàng)或抗感染后痊愈出院。

文獻報道，動脈瘤術(shù)后發(fā)生腦積水約10%[14]，前交通動脈瘤較前循環(huán)其他動脈瘤更易合并腦積水。本次研究中，兩組患者慢性腦積水發(fā)生率無明顯差異，共有6例患者發(fā)生不同程度腦積水，約為5.08%，通過反復(fù)腰池引流后好轉(zhuǎn)出院，均未行分流手術(shù)，相比文獻報道，腦積水發(fā)生率較低，這得益于我們術(shù)前常規(guī)行腰大池置管引流，術(shù)中、術(shù)后充分引流血性腦脊液，改善了腦脊液循環(huán)通路，降低了蛛網(wǎng)膜下腔出血后所釋放毒性物質(zhì)的損害作用，從而減少了腦積水的發(fā)生[15]。

對于高級別前交通動脈瘤，入院時本身病情較重，出血常破入腦室，合并有腦血管痙攣、腦內(nèi)血腫、腦積水、腦腫脹，這類患者手術(shù)難度相應(yīng)增加，對腦組織損傷較大，術(shù)中可能需行去骨瓣減壓術(shù)，由于眶上外側(cè)入路骨瓣較小，手術(shù)視野呈圓柱形，操作空間相對局限，不適合此類患者，此時擴大翼點入路具有絕對優(yōu)勢；關(guān)于此類患者手術(shù)時機的選擇，眾說紛紜，有文獻報道早期手術(shù)可改善預(yù)后[16]。本研究所選取病例均為低級別前交通動脈瘤，無嚴重基礎(chǔ)疾病，均選擇眶上外側(cè)入路或翼點入路行顯微夾閉手術(shù)，根據(jù)患者出院時GOS評分，兩組患者預(yù)后無明顯差異，均安全有效。

綜上所述，眶上外側(cè)入路或翼點入路均安全、有效夾閉前交通動脈瘤。但是，我們發(fā)現(xiàn)眶上外側(cè)入路具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)切口短，不影響美觀；②減小了對顳肌及腦組織的創(chuàng)傷；③骨瓣小，骨質(zhì)缺損相應(yīng)減少，腦組織暴露范圍小；④手術(shù)過程相對快捷，用時短；⑤手術(shù)出血少，可減少血液制品的使用；⑥術(shù)后并發(fā)癥相對較低?？傊?，眶上外側(cè)入路是低級別前交通動脈瘤顯微夾閉手術(shù)入路的另一選擇。

參考文獻：

[1]Hernesniemi J，Dashti R，Lehecka M，et al.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms[J].Surgical Neurology，2008，70（1）：8-28.

[2]Hernesniemi J，Ishii K，Niemel M，et al.Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach[J].Acta Neurochirurgica Supplement，2005，94（94）：17-21.

[3]Romani R，Laakso A，Kangasniemi M，et al.Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae meningiomas：experience with 52 consecutive patients[J].Neurosurgery，2012，70（6）：1504-1518.

[4]Goehre F，Jahromi B R，Elsharkawy A，et al.Lateral supraorbital approach to ipsilateral PCA-P1 and ICA-PCoA aneurysms[J]. Surgical Neurology International，2015，6（1）：91.

[5]Steiger H J，Etminan N，Hnggi D.Aneurysms of the Anterior Cerebral Artery[M].Microsurgical Brain Aneurysms.Springer Berlin Heidelberg，2015：67-79.

[6]Yasargil M G，Antic J，Laciga R，et al.Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation[J].Surgical Neurology，1976，6（2）：83-91.

[7]Yasargil M G，F(xiàn)ox J L.The microsurgical approach to intracranial aneurysms[J].Surgical Neurology，1975，3（1）：7.

[8]Figueiredo E G，Deshmukh V，Nakaji P，et al.An anatomical evaluation of the mini-supraorbital approach and comparison with standard craniotomies[J].Neurosurgery，2006，59（2）.

[9]Cha KC，Hong SC，Kim JS.Comparison between Lateral Supraorbital Approach and Pterional Approach in the Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms [J].J Korean NeurosurgSoc，2012，51（6）：334-337.

[10]Chalouhi N，Jabbour P，Ibrahim I，et al.Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms：comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches[J].Neurosurgery，2013，72（3）：437.

[11]Salma A，Alkandari A，Sammet S，et al.Lateral supraorbital approach vs pterional approach：an anatomic qualitative and quantitative evaluation[J].Neurosurgery，2011，68（3-4）：364.

[12]Lazukova M，Andrade-Barazarte H，Makhamov M，et al.The orbitozygomatic stich：A technical modification of the lateral supraorbital approach[J].Surgical Neurology International，2016，7（1）：45.

[13]Kang SD.Pterional craniotomy without keyhole to supratentorial cerebral aneurysms： technical note [J].Surg，Neurol，2003，60（5）：457-461.

[14]Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et al.European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage [J].Cerebrovasc Dis，2013，35（2）：93-112.

[15]Van GJ，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management [J].Brain，2001，124（2）：249-278.

[16]Wong GK，Boet R.Ultra-early（within 24 hours）aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage [J].World Neurosurg，2012，77（2）：311-315.

收稿日期：2017-11-16；修回日期：2017-12-7

編輯/李樺