國醫(yī)大師劉志明從五臟論治慢—快綜合征

徐利亞　劉如秀　劉志明

【摘要】慢-快綜合征屬于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種常見類型，常用抗心律失常藥物療效較差。劉志明教授臨證70余載，在治療心律失常方面獨出己見，重視“病在心，亦不止于心”的治法，強(qiáng)調(diào)五臟相關(guān)，辨證論治。本文將劉老從五臟論治慢-快綜合征的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】慢-快綜合征；心悸；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249；R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.35..02

國醫(yī)大師劉志明出身岐黃世家，自幼承習(xí)家學(xué)，再得名師真?zhèn)?。劉老七十余載醫(yī)海遨游，積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗，形成了完備的學(xué)術(shù)思想體系，崇尚仲景，擅長內(nèi)科，尤其對于心系疾病的治療，獨具特色。現(xiàn)將劉老中醫(yī)治療慢-快綜合征的經(jīng)驗闡述于下。

慢-快綜合征（bradycardia- tachycardia syndrome）是指原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性快速心律失常，臨床表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯同時并發(fā)室上性心動過速、心房撲動或心房顫動，最常見的是竇性心動過緩與陣發(fā)房顫的交替，是臨床治療較為困難的心臟疾病。治療上藥物多采用增強(qiáng)心肌自律性和或加速傳導(dǎo)的藥物，這些藥物不能長期服用，且副作用大[1]，由于現(xiàn)有治療快速性心律失常的藥物多數(shù)具有明顯的減慢心率的作用，往往禁用于慢-快綜合征[2]，故大多以安裝起搏器或射頻消融治療為主，而臨床上大多采用聯(lián)合治療（張淑麗，劉娜等，慢-快綜合征中西醫(yī)診治現(xiàn)狀，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥[J].2017（3）：144-145），主要有起搏器+抗心律失常藥物或者起搏器+射頻消融[3]，但這在大多數(shù)情況下非但無益而且有害[4]。中醫(yī)為其治療提供了新思路。慢-快綜合征屬于中醫(yī)“心悸”、“眩暈”、“厥證”等病證范疇。早在《素問·平人氣象論篇》中就有“人一呼一動，一吸脈一動……脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”的描述。大致闡述了慢-快綜合征的脈象，并認(rèn)識到其嚴(yán)重性[5]。劉老對心悸的病因病機(jī)有著獨到的見解，治療上也取得了卓異的療效，現(xiàn)將劉老的經(jīng)驗闡述于下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識及治則

慢-快綜合征屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“心悸”、“怔忡”等范疇，主要表現(xiàn)為心慌、胸悶、脈結(jié)代，可伴頭暈等癥。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)為心腎陽虛，在此病理基礎(chǔ)上容易產(chǎn)生血瘀、痰濕、寒凝、氣虛、陰虛等證，治療以溫通心腎之陽氣為主，輔以活血化瘀、化痰、滋陰、益氣治法[6]。而劉老認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實之證，以本虛最為關(guān)鍵，其中心腎陰虛、宗氣不足為病之本，瘀血、痰熱為病之標(biāo)，但更認(rèn)為心悸病位雖然主要在心，但與肺、脾、肝、腎等臟功能失調(diào)關(guān)系密切，因肝藏血而潤心，脾生血而養(yǎng)心，腎之真陰上行濟(jì)心以制心火，認(rèn)為本病不離于心，亦不止于心，正如《靈樞·口問》有云：“心動則五臟六腑皆搖”，提示心之病可累及其他諸臟，相反，其他臟腑之病同樣會累及心，現(xiàn)詳述于下：

（1）心為基，肺為因：故慢-快綜合征的發(fā)生發(fā)展與心肺密切相關(guān)，即與氣血相關(guān)，因肺主一身之氣，心主一身之血，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血疲，氣虛時血脈鼓動無力、血虛時心脈失養(yǎng)，故臨床可見心悸、胸悶、怔忡等癥[7]?！胺纬倜}”提示肺與心血運行的關(guān)系密切，因為肺具有協(xié)助心推動血脈運行的重要功能，所以肺氣虛衰時自然也會影響心血運行而致心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)脈結(jié)代。故治療上多以生脈散加味治療本病。通過補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰而達(dá)到心氣旺盛、氣血充沛，從而使血脈通暢、傳導(dǎo)得司，恢復(fù)竇律。又肺主通調(diào)水道，肺氣不足，氣化不利，則水液代謝失常，停而為飲，或停于胸中，阻滯氣機(jī)，使心陽不得布散，痰飲擾心而致心悸，癥見心悸胸悶，呼吸急促，咳逆，舌苔白膩厚，脈滑或弦緊，治以宣肺化飲，方用小半夏加茯苓湯加減。又如《金匱要略·驚悸吐衄》13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主治?！比缫孕年幉蛔銥橹髡?，劉老酌情選用甘麥大棗湯、酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等，而腎陰為全身陰液之根本，劉老在滋心陰的同時不忘補(bǔ)腎陰，常用生地、白芍、冬蟲夏草；心氣虧虛者，輕證用歸脾丸，重證用錢氏養(yǎng)心湯，在辨證論治基礎(chǔ)上，酌情加用重鎮(zhèn)安神之品，如靈磁石、珍珠母、龍骨、龍齒等。

（2）心統(tǒng)血，脾生血：蓋心主血，血濡心，心乃形之君，血充則心君自安。脾胃為氣血生化之源，故血充有賴于脾胃功能的正常。脾虛生化不足，則心失陰血所養(yǎng)而致悸。且脾胃運化不及，水飲停于胃后患者亦有心慌的感覺?！睹麽t(yī)指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心?！碧茦s川也指出“食氣入胃，脾經(jīng)化汁上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。”而血運行行于脈中，雖由心氣所推動，但究其動力則在于宗氣所為，宗氣的充沛則賴于脾胃的功能正常。而在經(jīng)絡(luò)方面，脾胃亦與心息息相關(guān)，脾胃經(jīng)脈與心中直接相聯(lián)系，脾之支脈注心中，胃之大絡(luò)出于左乳下，足陽明之正上通于心，足太陰之筋散于胸中。正常情況下，胃納脾運，心血充盈，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，從而出現(xiàn)驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等證。若脾胃損傷，如脾陽不振，運化無權(quán)，水濕停聚，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰濕既成，阻滯氣機(jī)，阻遏陽氣，脈道不暢，或致肺失宣肅，故見心悸氣短，或咳嗽有痰，胸悶、胸痛等，《證治匯補(bǔ)》云“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”，可見痰濕阻絡(luò)亦能導(dǎo)致心律失常。應(yīng)用溫膽湯加生姜等藥物以益氣化痰安心；另一方面氣血津液生化乏源，則中氣衰弱心氣亦因之不足，心氣不足則推動血運無力，致脈道運行不暢，氣虛不能自護(hù)則心悸動而不寧，宜用炙甘草湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血安神。李東垣亦說五臟大虛驚悸，必先健運中氣，首推理中，如《千金要方》中遠(yuǎn)志湯、大定心湯，內(nèi)涵四君、理中之意。劉老常用酸棗仁取其寧心、安神、止驚悸、定怔忡，朱震亨曾言“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此（酸棗仁）大補(bǔ)心脾，則血歸五臟安和，睡臥自寧”。劉老亦常用茯苓、白術(shù)既可健脾，茯苓又可安心神，更常以伏神代茯苓以增強(qiáng)安神之效。

（3）膽胃不和而致悸：若病人心悸煩悶，坐臥不安，飲食無味，此乃膽胃不和之癥。膽胃不和，釀熱生痰，痰熱擾心，則心神不寧，治療當(dāng)清淡和胃，化痰寧心。方以溫膽湯加減?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤拔钢蠼j(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”。因此胃和心之間有密切的生理病理聯(lián)系。故恣食肥甘，偏嗜厚味，或中虛食滯，胃失和降，濁氣上逆，宗氣不行，心血受阻，心氣不得宣行，則發(fā)胸痹心悸。正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心”?？梢娢笟怆m能養(yǎng)心，也能病心。膽主決斷，因此諸臟腑的活動皆取決于膽，巢元方認(rèn)為膽氣內(nèi)怯，令人感覺心下異常悸動，好似有人追捕[8]。

（4）肝藏血、而潤心：心者，君主之官，《素問·痿論》言其“主身之血脈”，有主血脈、主神明的主要生理功能。肝為剛臟，性喜條達(dá)而無抑郁，主疏泄及藏血。心與肝在生理功能上的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液運行和精神意志兩個方面。心對精神意志的主宰及對血液運行的推動功能都與肝臟的疏泄功能密不可分，臨床肝血不足的患者常見驚悸、失眠、多夢等神志癥狀[9]，正如張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中所說“神藏于心，故心靜則神清；魂隨呼神，故神昏則魂蕩?！薄端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”。肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)。如果精神刺激過度，情志則發(fā)生過度的興奮或急躁等，可導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，脈絡(luò)不利，氣機(jī)不暢而致心中悸動不安。在五行關(guān)系看，肝與心為母子關(guān)系，母病及子時可見由肝火旺盛引起的心火偏亢，也可見肝血虛日久，心血暗耗所致的心血虧虛，癥見心悸，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，舌淡紅，脈細(xì)弱。治以養(yǎng)血安神，方用酸棗仁湯加減。子病及母時可見心火亢盛可以耗傷肝陰引起肝火偏亢，癥見心悸不安、失眠多夢，口干口苦，胸悶煩躁，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以平肝泄熱，清心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。而肝郁血虧導(dǎo)致的心悸、脅脹、經(jīng)期乳房作痛時多用逍遙散養(yǎng)血疏肝。故《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說。

（5）位在心，本在腎：劉老認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻[10]?！毒霸廊珪酚涊d：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”，又有《瀕湖脈學(xué)》稱脈氣“資始于腎，資生于胃”，心脈的節(jié)律均勻、從容和緩，謂之有神，是由于脾胃之氣不衰和腎氣充沛保證的。慢-快綜合征是老年人常見病，多發(fā)病。老年人素體腎精空匱，天癸已竭，生機(jī)已衰，形神皆近其極，五臟皆衰，腎水虧無力養(yǎng)心而致心悸發(fā)病率增加，故劉老在治療時，重視年老下虧，治在肝腎，臟腑虛損，兼補(bǔ)五臟，本虛標(biāo)實，攻補(bǔ)要當(dāng)?shù)脑瓌t[11]。肝藏血，腎藏精，朱丹溪云“人生六十七十以后，精血俱耗?！蹦I虛又是導(dǎo)致心腦血管病的基本內(nèi)在因素。張景岳認(rèn)為五臟六腑皆須依賴腎氣的溫滋，“心賴之，則君主以明”，《內(nèi)經(jīng)》云“遲者為陰”?！对\家樞要》云“遲為陰盛陽虧之侯，為寒、為不足。”腎為先天之本，水火之宅，腎陽是人體陽氣之根本，對各臟腑組織起著溫煦生化的作用，人至中老年，隨著年齡增長，腎陽日漸虛衰，而久病、過勞、生育過度等，也可耗傷腎陽。腎陽不足，不能溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，血脈凝澀，甚則陰陽之氣不相順接，發(fā)為慢-快綜合征。對腎陽虛為主的患者，劉老果斷以四逆湯加減以補(bǔ)腎陽、溫脾陽、通心陽、除里寒，但病情好轉(zhuǎn)后，則易大熱之劑為平補(bǔ)之方，常以炙甘草湯加減，平補(bǔ)陰陽以收良效。劉老指出“藥貴平和”，但是對于寒熱分明、虛實迥異者，在辨證精確時，使用峻猛之劑，可收奇效，但是嚴(yán)防矯枉過正之弊。

2 典型病例

李某，女，57歲，1993年7月18日初診。

主訴：陣發(fā)性胸悶、心慌3年。

病史，患者因長期工作緊張勞累，于1990年突然出現(xiàn)胸悶、陣發(fā)性心悸而至湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，查心電圖提示房顫，24小時動態(tài)心電圖：慢-快綜合征，最慢心率29次/分，當(dāng)時診斷為“冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征型）”，并同時安裝起搏器至今，目前仍服用地高辛、恬爾心。近日因心悸發(fā)作頻繁而來阜外醫(yī)院檢查，診斷同前，仍有房顫、房速，并更換了起搏器，將起搏器心率調(diào)整為70次/分，自主竇性心律僅占1/3，更換起搏器后患者胸悶、陣發(fā)性心悸未見減輕，并出現(xiàn)呃逆、胸悶、進(jìn)食極少。起病以來口干、二便可、乏力。診查：慢性病容，精神較差，表情痛苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，干燥，脈結(jié)代。

中醫(yī)診斷：心悸；西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢快綜合征型）

辨證：氣陰兩虛，胸陽不展。

治法：益氣通陽，養(yǎng)陰安神。

處方：西洋參3 g（研末沖服），茯苓9 g，陳皮6 g，棗仁9 g，遠(yuǎn)志6 g，黨參9 g，瓜蔞9 g，半夏6 g，甘草6 g，生姜3片。水煎服，日一劑，共10劑。

1993年7月28日二診：進(jìn)服10劑后，患者胸悶好轉(zhuǎn)，仍感心悸，劉老分析認(rèn)為該患者胸陽已通，心之陰血尚有不足，故改用歸脾湯加減治療。患者服用15劑后，心悸明顯好轉(zhuǎn)，查動態(tài)心電圖，房顫較前發(fā)作減少，每次持續(xù)時間縮短，自主竇性心律占70%以上。

按語：本案患者主要表現(xiàn)為心悸、胸悶，伴舌暗紅、苔黃燥。心肺氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心悸；胸陽不展，郁于胸中，故胸悶不適，劉老治療以益氣通陽，養(yǎng)心安神為法，可謂獨具匠心。首方用西洋參補(bǔ)益心肺，方中茯苓、棗仁養(yǎng)心安神，茯苓配半夏、黨參健脾和胃；生姜和胃降逆止呃，瓜蔞、薤白、半夏、陳皮通陽散結(jié)，理氣祛痰，西洋參、黨參補(bǔ)心氣、滋心陰而安神。

3 體 會

慢-快綜合征是心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作，是臨床治療較為困難的心臟疾病，劉老在治療該病時重視人體是一個有機(jī)整體，五臟相關(guān)，本著辨證論治、全身調(diào)理、既病防變的原則[12]。認(rèn)為心悸的發(fā)生固然病位在心，但與肺、肝、脾、胃、膽、腎等關(guān)系密切。臨床辨治應(yīng)全面考慮，結(jié)合當(dāng)前疾病的病因病機(jī)及病人體質(zhì)進(jìn)行辨證施治，既要養(yǎng)心調(diào)律，又要疏肝、健脾、補(bǔ)腎、宣肺合用，謹(jǐn)遵“五臟皆可致悸，辨治心悸從五臟著手，”每獲良效。

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本文編輯：吳宏艷