基于改良德爾菲法構(gòu)建精神衛(wèi)生服務(wù)可及性評估體系*

何 宇，楊小麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

精神衛(wèi)生服務(wù)可及性是衡量與評估精神衛(wèi)生服務(wù)效率、質(zhì)量及公平性的重要指標(biāo)[1]。然而，由于國際上對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性的內(nèi)涵和外延缺乏共識，迄今尚無對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性的系統(tǒng)研究及評價體系[2]。筆者試圖在對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性內(nèi)涵外延給予明確界定的基礎(chǔ)上，采用改良德爾菲法構(gòu)建評估指標(biāo)體系，以期為學(xué)界和政界了解和評估精神衛(wèi)生服務(wù)可及性提供科學(xué)的評估依據(jù)。

1 內(nèi)涵外延界定及備選指標(biāo)確定

1.1內(nèi)涵外延界定 精神衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念較為復(fù)雜，在文獻(xiàn)研究、專家深度訪談及小組討論的基礎(chǔ)上，筆者將精神衛(wèi)生服務(wù)可及性內(nèi)涵界定為精神障礙患者能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務(wù)的程度，并明確精神衛(wèi)生服務(wù)可及性外延包括五個方面：(1)地理上的可接近性(accessibility)，到達(dá)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度；(2)經(jīng)濟(jì)上的可負(fù)擔(dān)性(affordability)，患者能夠支付和負(fù)擔(dān)精神衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的能力；(3)服務(wù)上的可獲得性(availability)，精神衛(wèi)生系統(tǒng)能夠提供的精神衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和內(nèi)容；(4)社會文化的可接受性(acceptability)，患者及監(jiān)護(hù)人對精神疾病的認(rèn)知、社會文化對精神衛(wèi)生問題的理解；(5)政府的可適合性(accommodation)，政府的精神衛(wèi)生規(guī)劃及政策對精神衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。

1.2備選指標(biāo)確定 以精神衛(wèi)生服務(wù)、可及性為檢索詞在中國知識資源總庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫及Pubmed檢索文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)分析并結(jié)合專家訪談及小組討論意見，設(shè)計備選指標(biāo)，建立了含5個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、68個三級指標(biāo)的評估指標(biāo)體系雛形。

2 運(yùn)用改良德爾菲法建立指標(biāo)體系

2.1改良德爾菲法 德爾菲法(Delphi)，即專家函詢法，此方法以函件的方式將所需解決的問題發(fā)送給各位專家，并對專家意見進(jìn)行收集、整理，剔除或增添專家建議的內(nèi)容，經(jīng)多輪反復(fù)，最后專家們意見趨于集中，得到相對穩(wěn)定一致的結(jié)論或方案。第一輪咨詢通常為“白紙式”開放性問題，由專家自由作答[3]。但由于下輪咨詢中問卷信息量過大，專家往往難以堅(jiān)持而中途退出，故本研究采用改良德爾菲法(Modified Delphi method)在第一輪咨詢時向?qū)＜姨峁┙Y(jié)構(gòu)化的問卷，以便專家能在較短時間內(nèi)做出邏輯判斷及推理，同時提供研究背景及研究意義等信息，以提高專家咨詢效率及準(zhǔn)確性。

2.2專家遴選 咨詢專家的選擇是改良德爾菲法成敗的關(guān)鍵[4]。研究表明，專家人數(shù)一般在8～20名左右為宜[5]。本研究邀請了來自精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等專業(yè)具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的15名專家組成咨詢小組，以確保咨詢結(jié)果的權(quán)威性和科學(xué)性。

2.3咨詢內(nèi)容及步驟 專家咨詢表包含以下幾個部分：(1)研究背景及意義；(2)咨詢專家的基本情況；(3)精神衛(wèi)生服務(wù)可及性評估備選指標(biāo)。采用E-mail發(fā)放咨詢表，請專家對各指標(biāo)的重要性、熟悉程度、判斷依據(jù)進(jìn)行評分，同時對擬訂的指標(biāo)提出修改意見。第一輪咨詢后，整理回收數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和修改。第二輪，請專家對修改后的各指標(biāo)進(jìn)行評分，同時向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兘Y(jié)果，供其參考。咨詢結(jié)束后，整理數(shù)據(jù)并再次統(tǒng)計分析，形成最終的評估指標(biāo)體系。

2.4賦值依據(jù) 對咨詢表中各指標(biāo)的重要性進(jìn)行分級并賦值：很重要(4)，重要(3)，一般(2)，不重要(1)。由于專家對每個條目的熟悉程度和判斷依據(jù)存在差異，故對熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行分級并賦值：很熟悉(0.9)，較熟悉(0.7)，基本熟悉(0.5),較不熟悉(0.3)，很不熟悉(0.1)；實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.4)，理論分析(0.3)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.2)，直覺(0.1)。

2.6指標(biāo)篩選 采用界值法篩選指標(biāo)，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)重要性的得分進(jìn)行滿分比界值和變異系數(shù)界值的計算。計算方法：滿分比界值=滿分比均數(shù)-滿分比標(biāo)準(zhǔn)差；變異系數(shù)界值=變異系數(shù)均數(shù)+變異系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差。兩輪咨詢中，專家對一、二級指標(biāo)均未提出修改建議，故保持原有指標(biāo)。三級指標(biāo)根據(jù)界值表(表1)，將指標(biāo)重要性評分的滿分比大于滿分比界值，且變異系數(shù)小于變異系數(shù)界值的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，同時參考專家意見，經(jīng)小組討論后進(jìn)行條目篩選[10]。

表1 精神衛(wèi)生服務(wù)可及性三級評估指標(biāo)篩選界值表

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分別計算指標(biāo)的專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 果

4.1專家基本情況 15名專家平均年齡(48.00±8.07)歲，從事相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域工作年限(24.53±8.54)年，其中具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的占66.7%，副高以上職稱占93.3%，正高以上職稱占60%，碩士及以上學(xué)歷占93.3%。

4.2專家積極系數(shù) 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，每輪分別發(fā)出咨詢表15份，回收有效咨詢表15份，回收率均為100%。

4.3專家權(quán)威程度 本研究對完成兩輪咨詢的15位專家判斷依據(jù)與熟悉程度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示專家熟悉程度為(0.75±0.10)，判斷依據(jù)為(0.71±0.09)，權(quán)威系數(shù)為(0.73±0.08)。

4.4專家意見協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究中，兩輪專家咨詢?nèi)壷笜?biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)w由第一輪的0.23提高至第二輪的0.30，同時對w進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

4.5指標(biāo)篩選結(jié)果 第一輪咨詢后增加了7個條目，第二輪咨詢后，刪除了14個條目，最終形成含有61個三級指標(biāo)的評估指標(biāo)體系。

4.6指標(biāo)權(quán)重 根據(jù)第二輪專家對指標(biāo)重要性的評分計算各指標(biāo)權(quán)重(表3)，結(jié)果顯示：5個一級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)均在0.2左右，10個二級指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)排在前三位的是醫(yī)療保險類型及補(bǔ)償水平、患者和監(jiān)護(hù)人認(rèn)知水平、精神衛(wèi)生人力資源獲得；61個三級指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)并列排在前三位的分別是是否因貧困、殘疾等獲得住院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助(0.023)、是否參加醫(yī)療保險(0.023)、患者居住地與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的物理距離(0.023)、家庭年總收入(0.023)、年醫(yī)療支出占年家庭總收入的比例(0.023)、醫(yī)療費(fèi)用自付比例(0.023)、是否因貧困、殘疾等獲得門診免費(fèi)藥物治療(0.023)。

表3 精神衛(wèi)生服務(wù)可及性評價指標(biāo)體系權(quán)重

5 討 論

改良德爾菲法中專家咨詢表回收率若大于70%則認(rèn)為專家積極性較高[11]。本研究中兩輪專家咨詢表回收率均為100%，說明專家參與本研究的積極性很高。專家權(quán)威程度的高低對評估結(jié)果的可靠性有重大影響。通常認(rèn)為專家權(quán)威程度大于0.7，表示專家在此領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性[12]。本研究專家權(quán)威系數(shù)為(0.73±0.08)，說明專家對指標(biāo)熟悉程度高，咨詢結(jié)果可信。協(xié)調(diào)系數(shù)w的取值范圍在0～1之間，w值越大，說明專家對指標(biāo)體系評分的協(xié)調(diào)程度越好，可信度越高。本研究第二輪咨詢后協(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.23提升至0.30，說明專家對各指標(biāo)的意見逐漸趨于一致，但略低于文獻(xiàn)報道的0.50左右[10]，原因可能與精神衛(wèi)生服務(wù)可及性涉及內(nèi)容廣泛，評估指標(biāo)條目較多有關(guān)。綜合考慮指標(biāo)結(jié)果，認(rèn)為兩輪咨詢可以滿足科學(xué)要求，無需進(jìn)行第三輪咨詢。

指標(biāo)權(quán)重是各個指標(biāo)在評價過程中重要程度的反映。權(quán)重系數(shù)越大，指標(biāo)越重要，對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響就越大。本研究5個一級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)均在0.2左右，說明5個維度對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性均存在重要影響。二、三級指標(biāo)權(quán)重顯示，經(jīng)濟(jì)上的難以負(fù)擔(dān)、地理位置偏遠(yuǎn)以及社會污名或歧視是導(dǎo)致精神障礙患者難以獲得及時有效的專業(yè)治療的重要因素。因此，政府應(yīng)通過合理規(guī)劃精神衛(wèi)生資源、在普惠基礎(chǔ)上建立貧困精神疾病患者特惠醫(yī)保補(bǔ)充政策，增進(jìn)社會對精神疾病患者的理解和接納，提高精神疾病患者精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

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