脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折*

霍永峰，殷照陽(yáng)，徐 剛，顧光學(xué)，厲雷明，于吉文，孫 曉

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 222002)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，創(chuàng)傷治療越趨精細(xì)化，脛骨平臺(tái)骨折一直是創(chuàng)傷骨科研究的熱點(diǎn)。其中累及后外側(cè)髁骨折的手術(shù)入路和固定方式是脛骨平臺(tái)骨折治療的難點(diǎn)之一[1]。后外側(cè)入路支撐鋼板固定[2]，腓骨截骨入路外側(cè)鋼板固定[3]等針對(duì)后外側(cè)髁骨折設(shè)計(jì)的治療方法被相繼提出應(yīng)用，在取得了較好療效的同時(shí)也顯露出不同程度的不足。本文回顧性分析了2012年12月至2015年12月收治的24例累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的患者資料經(jīng)脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨入路顯露，同時(shí)使用外側(cè)排筏鎖定鋼板固定，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：X線片表現(xiàn)為脛骨外側(cè)髁部分塌陷，CT三維重建證實(shí)有后外側(cè)髁的骨折移位和皮質(zhì)不完整，不伴有前外側(cè)髁劈裂。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：后外側(cè)髁骨折無(wú)移位或塌陷小于5 mm；合并前外側(cè)髁骨折，可通過前外側(cè)髁骨折顯露后外側(cè)髁；合并腘血管或神經(jīng)損傷者。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過。

本研究共納入24例，男15例，女9例；年齡26～59歲，平均(42.2±9.2)歲。18例為交通傷，其余6例為墜落傷。骨折按Schatker分型Ⅱ型16例，Ⅴ型3例，Ⅵ型5例；24例中1例為GustiloⅠ型開放骨折；5例合并肺挫傷，1例合并上肢骨折；24例均不合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。24例經(jīng)前外側(cè)非負(fù)重區(qū)截骨入路復(fù)位聯(lián)合外側(cè)排筏鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療且獲得隨訪。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院常規(guī)牽引，冰敷、抬高等物理治療。使用七葉皂甙鈉消腫治療，觀察血運(yùn)，預(yù)防血栓治療，合并開放性傷口者預(yù)防性使用抗生素。完善CT三維重建，對(duì)牽引后主要骨折塊位置及伴隨韌帶損傷進(jìn)行重新評(píng)估，確定手術(shù)方案，術(shù)前血管彩超檢查排除下肢深靜脈血栓。24例受傷至手術(shù)時(shí)間為5～11 d，平均(7.1±1.7)d。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，采用全身麻醉或腰麻。仰臥位屈膝取前外側(cè)髕旁入路，皮膚近端略向后側(cè)延伸，自Gredy結(jié)節(jié)部分切開髂脛束，向后側(cè)剝離銳性至腓骨頭上方，橫行切開半月板脛骨間韌帶，掀起半月板，探查并修復(fù)半月板損傷。增大屈膝顯露后外側(cè)骨折塌陷，清理骨折端卡入的半月板等組織。此時(shí)若合并內(nèi)髁骨折需行內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)縱向切口支撐鋼板先行固定內(nèi)側(cè)骨塊。內(nèi)側(cè)修復(fù)完成后，按術(shù)前計(jì)劃使用骨刀于髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)外緣與前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)外緣連線鑿開骨皮質(zhì)，沿脛骨髁間棘外側(cè)緣矢向截骨，深度直達(dá)骨折部位。遠(yuǎn)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)水平轉(zhuǎn)向橫行向外側(cè)截骨，注意保留截骨塊后外側(cè)的軟組織鉸鏈。經(jīng)前方向截骨骨塊內(nèi)鉆入1枚直徑2.5 mm克氏針制作“開關(guān)門把手”，外翻克氏針即完成骨塊外翻，完全顯露后外側(cè)塌陷骨折區(qū)域。于干骺端使用骨刀將塌陷區(qū)域松解，直視下整體抬起，參照內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面及股骨外髁進(jìn)行復(fù)位恢復(fù)高度，同時(shí)可在塌陷骨塊軟骨下骨內(nèi)鉆入1枚2.0 mm克氏針，通過“Joystick”技術(shù)控制骨塊前后位置并輔助抬高復(fù)位。復(fù)位滿意后，塌陷區(qū)域下方植入足量的同種異體骨支撐，克氏針橫向穿入臨時(shí)固定完成復(fù)位的塌陷骨塊，通過“開關(guān)門把手”關(guān)閉前方的窗口，通過參照前方及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨檢查塌陷骨塊復(fù)位滿意后，復(fù)位鉗于脛骨內(nèi)外髁之間加壓夾持，消除關(guān)節(jié)面間隙，多枚克氏針輔助橫向穿入臨時(shí)固定，也可避開計(jì)劃的鋼板螺釘安放位置，使用1枚6.5 mm拉力螺釘行內(nèi)外髁之間加壓固定。外側(cè)放置排筏鎖定鋼板，透視確認(rèn)后向軟骨下方平行鉆入4枚3.5 mm鎖定螺釘行關(guān)節(jié)面支撐，遠(yuǎn)端根據(jù)骨折形態(tài)擰入螺釘固定骨折，手術(shù)方法見圖1。透視滿意后，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查骨塊穩(wěn)定度，滿意后伸直位內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。大量生理鹽水沖洗切口，放置引流后關(guān)閉切口。本研究24例均由同一組骨科醫(yī)師完成。

A:前外側(cè)非負(fù)重區(qū)截骨；B:開門復(fù)位并固定塌陷區(qū)骨塊；C:關(guān)門完成骨折臨時(shí)固定；D:骨折完成排筏鋼板固定

圖1脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折手術(shù)模式圖

1.4術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流至連續(xù)24 h引流量小于50 mL，彈力繃帶加壓包扎至切口完全干燥無(wú)滲出，抬高患肢，拔除引流后復(fù)查X線片及CT。預(yù)防性使用抗生素24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，使用低分子肝素或阿司匹林藥物等預(yù)防血栓。術(shù)后第3天起，使用膝關(guān)節(jié)固定保持器行保護(hù)下的膝關(guān)節(jié)部分屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6周內(nèi)限制在屈曲0°～90°，6周后完全伸屈膝訓(xùn)練。出院后按康復(fù)計(jì)劃堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，于術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，并于術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Rasmussen評(píng)分[4]。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間為65～150 min[平均(85.3±21.0)min]，出血為190～600 mL[平均(322.1±129.2)mL]。24例患者術(shù)后獲平均13.1個(gè)月(12～24個(gè)月)隨訪。Rasmussen評(píng)分為16～18分，平均(17．3±0.8)分；其中優(yōu)19例，良5例，優(yōu)良率為100%。骨折全部愈合，無(wú)切口感染，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形或骨折再移位，X線片示骨折均獲愈合，愈合時(shí)間平均為(13.1±1.1)周(12～15周)。未見血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后出現(xiàn)后側(cè)切口皮緣表淺的小面積壞死，經(jīng)換藥愈合。末次隨訪時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均為(93.0±6.4)分(84～96分)，其中優(yōu)19例，良4例，可1例，優(yōu)良率為95.8%。典型病例見圖2。

A～H：術(shù)前影像學(xué)檢查明確損傷為脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折合并脛骨干骨折，紅線為截骨線；I～J：外側(cè)排筏鎖定鋼板固定術(shù)后X線；K～O：術(shù)后CT見骨折塌陷區(qū)域復(fù)位滿意，平掃見后外側(cè)塌陷區(qū)域有3枚排筏螺釘支撐，最后側(cè)螺釘過長(zhǎng)易穿出脛骨

圖2典型病例(女性，54歲)影像學(xué)資料

3 討 論

3.1脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的治療現(xiàn)狀 脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折發(fā)生率不高，在脛骨平臺(tái)骨折中發(fā)生率約7%[5]。由于其解剖更為復(fù)雜，后方操作空間限制等原因，其治療的手術(shù)入路和固定方法仍有較多爭(zhēng)論。脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的治療成為創(chuàng)傷骨科近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。近年報(bào)道較多的治療后外側(cè)髁骨折的手術(shù)入路有腓骨頭截骨入路、腓骨頭上入路、改良后外側(cè)入路等，手術(shù)入路的不同也決定了骨折固定的方式不同。這些方法在后外側(cè)髁骨折治療中均取得了良好的效果，同時(shí)也顯露了截骨不愈合、顯露及操作空間受限、血管神經(jīng)解剖復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足[6-7]。對(duì)于脛骨外髁截骨治療后外側(cè)骨折較少提及。

3.2脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨 理想的手術(shù)入路選擇應(yīng)滿足3點(diǎn)：(1)滿足骨折的顯露和操作條件；(2)便于安裝內(nèi)固定；(3)盡可能地減少軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。經(jīng)典的脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路系向外翻開前外側(cè)骨折塊，顯露并復(fù)位塌陷的骨折，然后關(guān)閉前外側(cè)骨折整體固定。該方法解剖簡(jiǎn)單，視野及操作空間寬闊，可直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，并可同時(shí)處理半月板及脛骨髁間棘骨折等合并損傷，系應(yīng)用最為廣泛的脛骨平臺(tái)外側(cè)髁骨折手術(shù)入路。而脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折由于完整的前外側(cè)髁的阻擋，難以常規(guī)前外側(cè)入路處理，但可通過對(duì)前外側(cè)髁縱行截骨后的前外側(cè)入路進(jìn)行治療。既往有學(xué)者做出前外側(cè)髁截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的嘗試[9-10]，但對(duì)截骨線位于關(guān)節(jié)內(nèi)的走形及生物學(xué)特性未做詳細(xì)描述，筆者對(duì)這一方法進(jìn)行了補(bǔ)充和進(jìn)一步改良，提出了通過經(jīng)脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨這一概念。生物學(xué)研究表明，脛骨平臺(tái)外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)緣即脛骨髁間棘外側(cè)緣與股骨髁無(wú)直接接觸，站立時(shí)處于骨負(fù)重應(yīng)力傳導(dǎo)較小區(qū)域(圖3)[11-12]。本研究中稱之為非負(fù)重區(qū)。在此區(qū)域內(nèi)關(guān)節(jié)面矢狀面截骨，為松質(zhì)骨截骨，雖經(jīng)過關(guān)節(jié)軟骨，但可以直視下解剖復(fù)位，愈合率高。且愈合后基本不參與膝關(guān)節(jié)負(fù)荷磨損，預(yù)后佳。

3.3手術(shù)相關(guān)注意點(diǎn) (1)術(shù)中完成截骨后可由前向后向截骨塊內(nèi)鉆入1枚直徑2.5 mm克氏針，用來(lái)作為“把手”方便的外翻和閉合截骨塊，可避免使用工具外翻截骨塊時(shí)對(duì)手術(shù)操作空間顯露的阻礙，同時(shí)避免過度牽拉導(dǎo)致后外側(cè)軟組織鉸鏈的斷裂。(2)關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨塊常因壓縮而變得與周圍松質(zhì)骨致密連接，復(fù)位骨塊時(shí)可先用骨刀在軟骨下約2.0 mm處橫行截開下方的松質(zhì)骨，再根據(jù)骨塊范圍縱行截開周緣的松質(zhì)骨，骨塊松解完成后再進(jìn)行上抬，避免軟骨下松質(zhì)骨的過度壓縮而致后來(lái)的螺釘置入空間不足，也避免了塌陷骨塊的進(jìn)一步爆裂。(3)恢復(fù)塌陷的骨塊高度后，還需恢復(fù)骨塊的水平方向移位和旋轉(zhuǎn)，同時(shí)通過骨塊間接復(fù)位后壁?？赏ㄟ^在軟骨下骨平行關(guān)節(jié)面由前向后在塌陷骨塊內(nèi)鉆入1枚直徑2.0 mm克氏針，使用Joystick技術(shù)在狹小的空間內(nèi)調(diào)整。若骨塊太小可使用1.5 mm克氏針，避免使用過粗的克氏針導(dǎo)致骨塊爆裂的風(fēng)險(xiǎn)。(4)由于脛骨后側(cè)皮質(zhì)不完整，排筏鋼板的近段最后側(cè)的1枚關(guān)節(jié)支撐螺釘忌鉆孔和植入過長(zhǎng)，避免穿出脛骨傷及腘血管神經(jīng)(圖3)。

左圖為站立負(fù)荷時(shí)的右脛骨軟骨接觸面，右圖為雙下肢站立時(shí)的左側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨負(fù)荷分布

圖3脛骨平臺(tái)負(fù)重接觸面

3.4與其余3種常用手術(shù)方式的對(duì)比 目前常用的幾種顯露脛骨后外側(cè)髁的手術(shù)入路均存在各自的優(yōu)勢(shì)和不足。腓骨截骨入路可以很好地顯露脛骨后外側(cè)髁，具有通過單一體位和入路處理膝關(guān)節(jié)前方的優(yōu)勢(shì)，但也存在著腓骨截骨不愈合，有傷及腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。PIRES等[13]報(bào)道了11例經(jīng)腓骨截骨治療脛骨平臺(tái)骨折患者，截骨不愈合率為9.4%。莊巖等[7]認(rèn)為腓骨截骨位置偏低易傷及腓總神經(jīng)。脛骨外髁截骨系松質(zhì)骨內(nèi)截骨，非常容易愈合。本研究24例患者經(jīng)非負(fù)重區(qū)截骨，均未見截骨愈合不良等并發(fā)癥。通過脛骨外髁截骨可制作顯露后外側(cè)髁骨折的窗口，模擬傳統(tǒng)的Schatker分型Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折治療方法，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塌陷顯露更為直接，可直視下對(duì)后方骨塊進(jìn)行精確復(fù)位及固定。而通過“Joystick”(操縱桿)技術(shù)可從前方對(duì)后外側(cè)骨塊進(jìn)行調(diào)整，替代腓骨近段截骨中的外側(cè)直接撬撥復(fù)位，同時(shí)避免解剖腓總神經(jīng)，減少了神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腓骨頭上入路無(wú)需解剖腓總神經(jīng)，也無(wú)截骨風(fēng)險(xiǎn)，可以顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)部分皮質(zhì)及靠近皮質(zhì)的部分關(guān)節(jié)面，但對(duì)后外側(cè)髁的整體顯露范圍有限，特別是面對(duì)偏內(nèi)側(cè)靠近髁間棘的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理較為困難[14]。脛骨外髁截骨對(duì)后側(cè)髁的顯露范圍更大，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的操作及復(fù)位更方便。而且外髁截骨入路切口稍偏后延長(zhǎng)，即可充分進(jìn)行腓骨上方區(qū)域的顯露，聯(lián)合使用腓骨上方入路可以得到更大范圍的顯露，并將排筏鎖定鋼板的放置更為靠后側(cè)，可滿足在大部分的后外側(cè)骨塊中置入2枚螺釘，增加骨折固定的穩(wěn)定性。改良的脛骨平臺(tái)的后外側(cè)入路系自后方直接顯露脛骨后外側(cè)髁，需俯臥位或者側(cè)臥位完成，具有直接復(fù)位后側(cè)壁及可在脛骨平臺(tái)后外側(cè)放置鋼板進(jìn)行支撐固定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于單純脛骨后外側(cè)髁塌陷骨折治療效果滿意。但該入路對(duì)體位擺放要求高，需解剖結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈和保護(hù)腓總神經(jīng)，無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行直接觀察和修復(fù)，容易復(fù)位不良。脛骨外髁截骨入路仰臥位即可完成，體位擺放要求低，可直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，解剖簡(jiǎn)單，易于掌握。

3.5內(nèi)固定的選擇 近年來(lái)，外側(cè)L型排筏鎖定鋼板在關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)骨折取得了較好的結(jié)果，其近端4枚3.5 mm鎖定螺釘平行置入的設(shè)計(jì)可以在塌陷的關(guān)節(jié)面提供良好的支撐，并可結(jié)合軟骨下骨置入多枚克氏針的加強(qiáng)排釘或交叉釘技術(shù)增加關(guān)節(jié)面支撐的穩(wěn)定。范鑫斌等[15]對(duì)后外側(cè)骨塊的3種內(nèi)固定方式進(jìn)行有限元分析，表明雖然外側(cè)排筏鎖定鋼板固定的強(qiáng)度弱于后外側(cè)支撐鋼板，但足以對(duì)抗后外側(cè)髁承受的最大應(yīng)力，不會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失效。高翔等[16]研究表明，后外側(cè)髁骨塊面積占脛骨平臺(tái)面積8.0%～32.0%,平均14.1%。大部分通過排筏鎖定鋼板可向骨折塊內(nèi)置入2枚螺釘(圖3)，聯(lián)合骨折塌陷空腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨，足以滿足術(shù)后早期脛骨屈伸訓(xùn)練中外側(cè)髁承受的應(yīng)力。但極少數(shù)骨塊較小或粉碎嚴(yán)重病例骨塊內(nèi)無(wú)法完整置入2枚螺釘固定，僅1枚螺釘置入強(qiáng)度有限[17]，需要聯(lián)合軟骨下骨置入多枚平行克氏針行加強(qiáng)固定。由于膝關(guān)節(jié)高屈曲狀態(tài)下外側(cè)髁的負(fù)重中心后移，為了保護(hù)內(nèi)固定的穩(wěn)定，術(shù)后早期使用膝關(guān)節(jié)固定保持器將膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練的活動(dòng)范圍限制在0°～90°，術(shù)后6周解除限制恢復(fù)行進(jìn)一步屈曲訓(xùn)練。所有24例患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效及明顯的復(fù)位丟失，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過120°。

3.6手術(shù)適應(yīng)證 脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是恢復(fù)骨折對(duì)線和關(guān)節(jié)面的匹配，同時(shí)足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定以利于術(shù)后早期的功能訓(xùn)練。在完成這一目標(biāo)時(shí)盡量地減少創(chuàng)傷。脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的顯露和操作更為充分，可單一手術(shù)入路完成脛骨后外側(cè)髁骨折、半月板、脛骨髁間棘骨折、脛骨干骨折等損傷的修復(fù)和固定，在保證療效的情況下縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷及內(nèi)植物，系其相對(duì)于其他幾種后外側(cè)入路的最大優(yōu)點(diǎn)。目前外側(cè)入路仰臥位即可，對(duì)麻醉要求低，可方便聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路同時(shí)治療更為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)中無(wú)需轉(zhuǎn)換體位，亦是其優(yōu)點(diǎn)之一。因此，伴有如半月板損傷、脛骨近段骨折等需前外側(cè)切口處理的后外側(cè)髁塌陷骨折，系本方法的最佳適應(yīng)證。對(duì)于需聯(lián)合使用前內(nèi)側(cè)入路的累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折，亦是其適應(yīng)證。對(duì)于單純后外側(cè)髁的塌陷骨折，前外側(cè)截骨入路畢竟增加了醫(yī)源性副損傷，需謹(jǐn)慎應(yīng)用。同時(shí)，前外側(cè)入路存在著無(wú)法對(duì)脛骨平臺(tái)的后壁進(jìn)行復(fù)位和支撐鋼板固定的缺點(diǎn)。對(duì)于冠狀骨折線極靠后的骨折，外側(cè)排筏鎖定鋼板固定骨塊的螺釘數(shù)量不足，生物力學(xué)強(qiáng)度相對(duì)于后外側(cè)支撐鋼板固定存在明顯不足。本組24例中此類患者僅占2例，雖然結(jié)果良好，但脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨鎖定鋼板固定是否能完全滿足此類患者的固定要求，還需大樣本的長(zhǎng)期隨訪及對(duì)照研究。

綜上所述，脛骨外髁非負(fù)重區(qū)截骨入路的手術(shù)適應(yīng)證是需要前方入路處理合并損傷的脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，該方法系傳統(tǒng)的前外側(cè)入路的改良，易于掌握，學(xué)習(xí)曲線短，療效好，值得推廣應(yīng)用。病例數(shù)不足及隨訪時(shí)間偏短是本研究不足之處。

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