住院患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染與耐藥分析

朱云鳳

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科 215600)

金黃色葡萄球菌(SAU)作為常見感染病原菌，普遍存在于日常生活環(huán)境中，常定植于機體皮膚[1]。隨著近年來各種抗菌藥物的不斷出現(xiàn)及臨床醫(yī)學的應用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)逐漸成為醫(yī)院感染和社區(qū)性感染的重要病原菌[2]。MRSA菌株致使各類感染性疾病發(fā)生，包括皮膚性感染、下呼吸道感染、血液類感染等[3]。據(jù)研究顯示，MRSA的耐藥性隨抗菌藥物的應用而呈上升趨勢，且MRSA感染者的比例也逐年增加。由于MRSA常在機體表面皮膚定植，或出現(xiàn)在不能徹底清理的物體表層，且存活能力較強，而感染后治療過程困難、復雜，所以感染后果嚴重，加上MRSA的耐藥性，住院患者群體是耐藥菌株發(fā)生感染的高頻區(qū)域，因此引起臨床廣泛關注[4]。為充分了解MRSA感染的來源分布、感染情況及耐藥性，為醫(yī)院感染提供預防和控制，指導臨床治療，現(xiàn)對住院患者MRSA進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月1日至2016年12月31日收治的200例金黃色葡萄球菌感染住院患者，年齡28～65歲，平均(42.13±6.75)歲；男104例，女96例；平均病程(4.07±2.12)年。其中2015年收治患者96例，年齡29～63歲，平均(38.24±6.15)歲；男50例，女46例；平均病程(4.61±4.25)年。2016年收治患者104例，年齡28～65歲，平均(40.16±7.03)歲；男54例，女50例；平均病程(3.45±6.12)年。納入標準：(1)年齡大于18歲，性別不限，長期住院患者。(2)經(jīng)患者、家屬同意。(3)無嚴重心腦血管及軀體疾病，不影響研究進程者。排除標準：(1)排除近1個月內(nèi)進行重要手術者(肝臟、心臟等重要器官手術)。(2)排除最近2周使用過抗菌藥物者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 細菌鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 Compact 全自動細菌鑒定儀。dNTP、Taq DNA聚合酶、DNA標記物、Tris HCl、KCl、MgCl2、Triton X-100均為廣州東盛生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.3方法

1.3.1菌株分離鑒定 依照標準方法采集病原菌標本，接種于含有5%羊血的瓊脂培養(yǎng)皿中，35 ℃ 24 h恒溫孵育，根據(jù)菌落具體形態(tài)選擇疑似MRSA的菌落進行初步分離，接種于MRSA顯色培養(yǎng)皿。35 ℃ 24 h恒溫孵育，使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)對菌落進行檢測，藥敏試驗判斷菌株類型。

1.3.2藥敏試驗 選擇VITEK2 GP67藥敏卡進行檢測，同時結合紙片擴散法按照美國《臨床實驗室標準化委員會》標準[5]。MRSA使用VITEK2 GP67藥敏卡上機檢測，根據(jù)分析儀器的專業(yè)系統(tǒng)制作報告。

1.3.3紙片擴散法 (1)將MRSA培養(yǎng)物均勻涂滿紙板，選取等待檢測的菌株與滅菌生理鹽水相結合，制成細菌混合懸液，涂抹至培養(yǎng)基，保證涂滿且平均分布。(2)使用高溫殺菌的鑷子，把包含抗菌藥物類藥品的過濾紙分別貼在平板表層，各過濾紙之間保持一定間隔，可使用鑷子輕壓紙片，讓過濾紙能與培養(yǎng)基緊貼。培養(yǎng)基正中貼一種抗菌過濾紙，周圍按照同樣間隔貼數(shù)種其他的抗菌過濾紙，紙片背面應注明藥名。(3)恒溫35 ℃ 24 h培養(yǎng)，然后觀察結果。

1.3.4隨機引物聚合酶鏈反應法(AP-PCR) 細菌混合懸液的離心管煮沸加熱5 min，置于3 000 r/min的抗凝管中進行離心5 min,提取上清液待檢。聚合酶鏈反應(PCR)擴增：總反應體系20 mmol/L,pH值9.0的Tris HCl,60 mmol/L KCl,3.5 mmol/L MgCl2,0.01% Triton X-100,0.3 mmol/L dNTPS,60 pmoL 引物，Taq DNA聚合酶0.4 U，模版DNA 60 ng引物；在1.0 mL的離心管中加入以上各類試劑，混合攪拌均勻，進行PCR反應。反應程序：預變性94 ℃ 6 min之后進行變性94 ℃ 3min,接著退火25 ℃ 3 min,最后延伸 74 ℃ 2 min,循環(huán)35次。―20 ℃對DNA擴展物進行儲存，使用時將擴增物放置在2.0%的瓊脂糖凝膠中，進行電泳2 h，電力100 mA，然后借助紫外線燈對其進行觀察并記錄檢測結果。

1.4評價指標 (1)SAU及MRSA菌株：按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)相關檢驗標準和操作規(guī)范進行確認鑒定[6]。頭孢西丁最小抑菌濃度大于或等于6 μg/mL時，判定為MRSA菌株。檢測藥物敏感性時，如果頭孢西丁紙片的抑制細菌的圓圈半徑小于10.5 mm，則判定為MRSA。(2)電泳結果評定：同型為電泳圖譜一致；亞型為電泳圖譜相差1個條帶；親緣關系密切為電泳圖譜相差2～3個條帶；可能相關為電泳圖譜相差4～6個條帶；無親緣關系為電泳圖譜相差多于7個條帶。使用字母A、B、C、D、E、F等按照順序進行分型。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1患者MRSA分離情況比較 2年患者MRSA菌株分離率均較高(84.0%)，其中2015年為83.33%,2016年為84.62%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2MRSA菌株標本類型結果比較 患者MRSA菌株主要來自下呼吸道痰液和外科傷口分泌物，血液和抽取液標本極少；各類型標本比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.684,P<0.05)。見表1。

表1 MRSA菌株標本類型結果比較(n=168)

2.3患者染色體DNA同源性結果比較 染色體同源性分為7種圖譜，其中A、B型菌株占主要部分，E、F、G型菌株只占很少部分；各類型比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.162，P<0.05)。見表2。

2.4MRSA對不同抗菌藥物的耐藥性結果比較 MRSA菌株對復方磺胺甲噁唑、利福平、莫西沙星的耐藥性較低，對青霉素和苯唑西林的耐藥性較高，對慶大霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、克林霉素耐藥性較為普通，對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺未檢測到耐藥性；各耐藥性之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.432，P<0.05)。見表3。

表2 患者染色體DNA同源性結果比較(n=168)

表3 MRSA 對不同抗菌藥物的耐藥性結果比較(n=168)

3 討 論

伴隨各類抗菌類藥物的不斷應用，病原菌的耐藥性增強，特別是多重耐藥性菌株成為臨床面臨的主要難題。MRSA對住院患者的感染率不斷上升，已成為醫(yī)院感染的主要原因，MRSA引起的感染和艾滋病、乙型肝炎成為臨床三大感染性病癥[7]。住院患者是MRSA的高頻感染區(qū)域，原因是MRSA普遍生存在物體表層和機體皮膚，且在空氣中大量存在[8]。因住院患者常伴其他疾病，如糖尿病、肺病、腫瘤等，機體免疫能力低下，對MRSA感染無有效防御。此外，住院患者常處于昏迷狀態(tài)，常借助侵襲性治療維持生命體征平穩(wěn)，如靜脈輸液、導管排尿等，這也在一定程度上減弱了機體對MRSA的免疫力[9]?；颊哂捎陂L期使用抗菌類藥物，導致細菌群落失去平衡，從而為MRSA感染創(chuàng)造條件?；颊吒腥綧RSA后借助空氣和體液等在患者之間，患者和護理人員之間互相傳播，導致MRSA進一步感染。所以MRSA感染的控制和隔離顯得尤其重要，醫(yī)院需提高對感染患者的管理和監(jiān)督，遏制擴散流行。

MRSA感染擴散速度很快，且影響后果深遠，所以如何迅速判定MRSA，對臨床治療藥物選擇和抑制擴散具有重要意義。使用梅里埃VITEK2 Compact 全自動細菌鑒定儀，將細菌鑒定和藥敏試驗結合，分析菌落在不同抗菌藥物培養(yǎng)皿的分離結果獲得其耐藥性，利用細菌鑒定儀進行整合、分析、判定MRSA菌株。有研究指出，全自動細菌鑒定儀能快速、準確地對細菌進行分析檢測，且具備較高的敏感性和特異性，簡單方便，可作為臨床評價MRSA的工具[10]。MRSA分離率具有地域差異，據(jù)2013年相關醫(yī)學報告，中國MRSA感染平均檢出率為50.6%[11]。本研究結果表明，MRSA菌株感染總分離率為84.0%，顯著高于國內(nèi)平均水平，說明MRSA菌株感染率逐漸升高。MRSA感染常見部位是下呼吸道、外科手術創(chuàng)口、導管等。本研究標本來源最多的是下呼吸道痰液，其次是外科傷口分泌物、術后膿液、尿液，最少見的是靜脈置管、血液、抽取液，提示下呼吸道和外科傷口是MRSA容易發(fā)生感染的區(qū)域。下呼吸道感染和使用呼吸機存在正相關關系，血液感染和靜脈輸液存在正相關關系。有關研究報道，外科手術留下的創(chuàng)口和皮膚遭到燒傷而引起的感染也屬于醫(yī)源性感染，更加說明MRSA引發(fā)的感染多是外源性感染[12]。治療中使用呼吸機協(xié)助呼吸或輸液時進行靜脈和動脈插管都會對免疫屏障造成損壞，導致開放性創(chuàng)面的出現(xiàn)，引起各類有害細菌的侵襲。因此，臨床護理治療需提高該區(qū)域的監(jiān)督測評，并采取消毒殺菌等隔離措施，防止MRSA醫(yī)院感染的大范圍出現(xiàn)。

本研究結果表明，MRSA對常用抗菌藥物(復方磺胺甲噁唑、利福平和莫西沙星等)普通耐藥，對β-內(nèi)酞胺類抗菌藥物(青霉素和苯唑西林)高度耐藥，對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺則敏感，MRSA存在多重耐藥性。β-內(nèi)酞胺類抗菌藥物和四環(huán)素類不適合治療感染的常用藥物，但萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素可作為應對感染的藥物。有研究報道，利奈唑胺對多重耐藥的細菌具有良好的抗菌作用，其還具備遏制細菌耐藥性增長的功能，且對肺組織的滲透也具有優(yōu)良的效果，能在一定程度上替代氨基糖苷類抗菌藥物[13]。對MRSA菌株進行染色體同源性分析，發(fā)現(xiàn)A、B型是病房內(nèi)的主要傳播類型，其次是C、D型，說明MRSA會形成同源感染擴散，因為MRSA在同一型別之內(nèi)容易復制擴散，且排異性差，而常見的醫(yī)院擴散方式為經(jīng)手擴散傳播，醫(yī)務人員應當針對其擴散方式加強檢測，提高護理人員的手部衛(wèi)生情況，隔離MRSA感染患者，預防醫(yī)院感染[14]。

MRSA能引發(fā)多種感染，如皮膚性感染(軟組織感染)、呼吸道感染、血液類感染(敗血癥)、泌尿系統(tǒng)感染，該類感染多發(fā)于體質(zhì)較弱、免疫抵抗力低下、年齡較大、開放性手術創(chuàng)口、經(jīng)常性輸液或大量使用抗菌藥物的患者。護理人員手部感染、醫(yī)療人員自身攜帶、病房內(nèi)部污染都是MRSA感染的重要因素。若能及時發(fā)現(xiàn)MRSA感染患者，盡早隔離，準確有效地治療，醫(yī)護人員嚴格按照標準進行檢測控制，做到無菌的各類護理操作、規(guī)范的手部清潔、抗菌藥物的合理使用，那么MRSA感染率便會大幅度下降。

綜上所述，住院患者的MRSA感染率較高，對不同抗菌藥物呈多重耐藥性，院內(nèi)流行的MRSA菌株主要是A、B型,需加強對耐藥菌的檢測，以及采取消毒隔離等措施對MRSA感染流行進行防控。

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