經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石的療效

徐 磊，車憲平，古 軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科一區(qū)，海口 570311)

良性前列腺增生(BPH)在我國(guó)中老年男性人群中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，該病的主要臨床癥狀為尿急、尿頻和夜尿頻率增加，而且患者可能伴有排尿困難和尿路感染及膀胱結(jié)石等諸多并發(fā)癥[1]。BPH容易使患者膀胱的出口梗阻，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)的殘余尿量上升，殘余尿液中的諸多物質(zhì)，如進(jìn)入膀胱的上尿路結(jié)石、尿液的結(jié)晶體和各種脫落細(xì)胞，都會(huì)因?yàn)橥Ａ舻臅r(shí)間過長(zhǎng)而形成膀胱內(nèi)結(jié)石[2]。如果BPH患者同時(shí)合并膀胱結(jié)石，患者有可能同時(shí)出現(xiàn)排尿突然中斷、血尿和尿痛等臨床表現(xiàn)，這種膀胱內(nèi)結(jié)石屬于繼發(fā)性。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，該病的發(fā)病率在我國(guó)人群中的比例不低于10%，對(duì)患者的生活質(zhì)量已經(jīng)造成了比較嚴(yán)重的影響[3]。針對(duì)BPH合并膀胱結(jié)石的治療，臨床上一般主張以手術(shù)治療為主，其主要的手術(shù)方法為經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合碎石術(shù)[4]，在該手術(shù)的使用過程中，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，研究者又開發(fā)出了鈥激光碎石術(shù)。本研究選擇了2013年2月至2016年8月在本院泌尿外科進(jìn)行BPH合并膀胱結(jié)石手術(shù)治療的286例患者，對(duì)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年2月至2016年8月在本院泌尿外科進(jìn)行BPH合并膀胱結(jié)石手術(shù)的286例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組143例。患者年齡57～82歲，平均(70.24±12.17)歲。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。兩組患者的年齡、病程、前列腺質(zhì)量、結(jié)石等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者通過各項(xiàng)臨床檢查及影像學(xué)檢查，確診為BPH合并膀胱結(jié)石；(2)患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)進(jìn)行治療；(3)患者的血小板功能和凝血功能正常；(4)患者身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾??；(5)患者的神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有嚴(yán)重的肺肝功能不全；(2)患者的泌尿系統(tǒng)合并有其他疾??；(3)患者合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病；(4)患者及家屬拒絕簽署知情同意書；(5)患者對(duì)研究中所使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。

1.3方法 對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的方法，具體流程如下：首先對(duì)患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)皮膀胱穿刺進(jìn)行造瘺，利用氣壓彈道進(jìn)行碎石，患者取仰臥位，向右側(cè)傾斜15°左右，將F18導(dǎo)尿管插入患者的尿道，并且向膀胱內(nèi)注入生理鹽水500 mL。如果是發(fā)生尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，在進(jìn)行手術(shù)前的2 h將導(dǎo)尿管關(guān)閉，并且在恥骨上方兩橫指處利用穿刺針進(jìn)行膀胱穿刺，并放置導(dǎo)絲。在穿刺點(diǎn)作出一個(gè)長(zhǎng)度在1 cm左右的橫切口，利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16水平，再利用金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張到F24水平，放入F22 PEEL-AWAY鞘，接著放入腎鏡，在肉眼直視下利用氣壓彈道碎石探桿進(jìn)行碎石操作，體積較小的結(jié)石在沖洗之后直接從鞘流出，體積較大的結(jié)石利用鱷嘴鉗取出。完成后將患者改為截石位，通過尿道放入電切鏡，觀察BPH，利用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進(jìn)行操作，切除順序?yàn)楦鱾€(gè)葉到包膜，把切除的前列腺碎片全部吸出，最后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗。

觀察組患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的方法，具體流程如下：對(duì)患者采用插管全身麻醉的方法，將患者擺成截石位，手術(shù)的整個(gè)過程在5%甘露醇溶液連續(xù)灌注下進(jìn)行。首先經(jīng)過尿道向膀胱內(nèi)放入HAWK汽化電切鏡，對(duì)膀胱內(nèi)的情況進(jìn)行探查，如膀胱內(nèi)是否存在腫瘤和其他病變、輸尿管的開口位置、膀胱結(jié)石的數(shù)量及體積等。經(jīng)過電切鏡操作孔放入鈥激光的光纖，將光纖對(duì)準(zhǔn)各個(gè)結(jié)石，碎石能量設(shè)定為1 J，采用脈沖模式進(jìn)行碎石，將結(jié)石粉碎為體積不高于0.1 cm×0.2 cm的粉末，然后利用ELLICK沖洗碎末，將碎石全部沖出。再次對(duì)膀胱和精阜的位置進(jìn)行探查，明確進(jìn)行切割的范圍，將電切刀的功率設(shè)定為切割功率120 W,電凝功率60 W，依次將前列腺各個(gè)增生的葉進(jìn)行切除。在切除過程中注意保護(hù)包膜和外括約肌，一邊切割一邊進(jìn)行電凝止血，直至前列腺被膜。然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修整，做好止血操作。在觀察到前列腺的創(chuàng)面沒有出血后將電切鏡退出，利用ELLICK沖洗破碎殘余組織。最后進(jìn)行一次創(chuàng)面檢查，確認(rèn)沒有出血后留置F20三腔導(dǎo)尿管，將氣囊內(nèi)放入50 mL生理鹽水牽引壓迫前列腺創(chuàng)面并進(jìn)行固定，手術(shù)后6 h解除牽引，在手術(shù)后2～4 d進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，在手術(shù)后4～7 d拔除導(dǎo)尿管。

所有患者在完成手術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室觀察至少24 h，給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、補(bǔ)液、止血和持續(xù)膀胱沖洗與各項(xiàng)對(duì)癥治療。注意觀察膀胱沖洗液的顏色。臥床患者應(yīng)對(duì)下肢進(jìn)行按摩，如果患者身體條件允許，應(yīng)鼓勵(lì)其盡快下床活動(dòng)，避免發(fā)生感染和下肢深靜脈血栓。在手術(shù)后3 d進(jìn)行腹部B超檢查，觀察膀胱內(nèi)結(jié)石的清除情況。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者在治療前后的國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分[5]、最大尿流速(Qmax)、殘余尿量進(jìn)行對(duì)比分析。其中IPSS主要是針對(duì)患者在1個(gè)月內(nèi)有關(guān)排尿方面的7項(xiàng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為0～5分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的癥狀越重。對(duì)兩組患者在治療后1個(gè)月內(nèi)的各種并發(fā)癥出現(xiàn)情況進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后IPSS評(píng)分、Qmax、殘余尿量比較 對(duì)照組和觀察組患者治療前的IPSS評(píng)分、Qmax、殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3項(xiàng)數(shù)據(jù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中IPSS評(píng)分和殘余尿量為治療后低于治療前，Qmax為治療后高于治療前。治療后3項(xiàng)指標(biāo)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中IPSS評(píng)分和殘余尿量為觀察組低于對(duì)照組，Qmax為觀察組高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后IPSS評(píng)分、Qmax、殘余尿量比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組部分患者出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石殘留、尿道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)，而觀察組無患者出現(xiàn)以上并發(fā)癥，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，老年男性中BPH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[6]，在這部分患者中同時(shí)合并有膀胱結(jié)石的患者人數(shù)也出現(xiàn)了上升[7]。目前臨床上對(duì)于BPH，外科手術(shù)治療還是最直接、最有效的方法，而經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)被公認(rèn)是對(duì)BPH進(jìn)行治療的首選方法[8]，而另外一種手術(shù)方法，后行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)一般只是作為一種備選的方案，如果患者的凝血功能比較差或者前列腺的體積相對(duì)較小時(shí)才采用后者[9]。

本研究對(duì)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比。對(duì)照組患者使用的氣壓彈道碎石技術(shù)是利用壓縮的氣體產(chǎn)生一定的能量，將能量轉(zhuǎn)化成機(jī)械能，利用這部分能量將結(jié)石擊碎，這種方法的機(jī)制是利用脈沖氣流沖擊手柄的彈體，彈體再將沖擊的力量傳遞到碎石桿，碎石桿利用沖擊力進(jìn)行碎石操作[10]。研究結(jié)果表明，利用氣壓彈道技術(shù)進(jìn)行碎石操作，由于只是利用了氣體的能量，沒有利用電流和熱量，在整個(gè)操作過程中產(chǎn)生的熱量比較少，這樣對(duì)機(jī)體的熱損傷程度比較低[11]。但這種方法的缺陷也十分明顯，彈體在沖洗過程中，可能對(duì)組織產(chǎn)生損傷，造成出血、黏膜脫落和水腫等[11]。觀察組患者使用的是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)，該術(shù)利用的是鈥激光[12]，其作用機(jī)制為利用過氪閃爍光源對(duì)釔鋁石榴石晶體中的鈥元素進(jìn)行激活，可以形成脈沖型的激光，利用激光對(duì)膀胱結(jié)石進(jìn)行照射，在結(jié)石的表面可以形成光熱反應(yīng)，使用高能量將結(jié)石瞬間擊碎。鈥激光為接觸性光源，在人體組織內(nèi)的穿透深度不超過0.5 mm，不僅對(duì)人體的損傷小，而且碎石的操作精準(zhǔn)度非常高[13]。本研究結(jié)果顯示，在利用鈥激光進(jìn)行碎石的觀察組患者中，其治療效果的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示這種技術(shù)可以更加有效地提高碎石的效率，使碎石的碎塊更小，更容易從身體內(nèi)排出，對(duì)身體造成創(chuàng)傷的概率降低，并且明顯改善患者的臨床癥狀，使并發(fā)癥的發(fā)生概率也降低。

有研究結(jié)果指出，利用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)相對(duì)于其他方法，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[14]：首先該種方法是經(jīng)過尿道一次性完成操作，不需要更換操作裝置，這不僅減輕了組織的損傷，而且使手術(shù)后的各類并發(fā)癥發(fā)生的概率降低；第二，該手術(shù)全程均在5%甘露醇沖洗下進(jìn)行，這種保持沖洗的方法可以使碎石操作的視野更加清晰，而且保證電流不向外擴(kuò)散，不會(huì)使患者的膀胱過度充盈；第三，利用鈥激光的碎石效率比較高，能夠?qū)Σ煌煞值慕Y(jié)石進(jìn)行粉碎，并且手術(shù)用時(shí)相對(duì)縮短；第四，在利用鈥激光完成碎石后進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)不會(huì)增加出血量，而且也不影響療效；第五，如果接受手術(shù)的患者身體狀況較差，可以采用坐位進(jìn)行手術(shù)，使患者的體力消耗更少。但是利用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)也需要對(duì)以下問題進(jìn)行關(guān)注[15]：必須先進(jìn)行碎石操作再進(jìn)行前列腺電切，順序不可顛倒，在進(jìn)行碎石操作時(shí)，要采用逐步蠶食的方法，在保持結(jié)石整體性的條件下，從體積較大的結(jié)石開始進(jìn)行，將結(jié)石逐步擊碎。操作過程中要避免把體積較大的結(jié)石碎成大塊，以免在結(jié)石清除時(shí)帶來麻煩。利用鈥激光進(jìn)行碎石操作，要抵住結(jié)石，防止光纖滑脫碰到周邊的黏膜，造成黏膜的損傷或者膀胱穿孔。在進(jìn)行碎石操作時(shí)推拉光纖的幅度不能過大，使光纖的頭端超過鏡頭不低于5 mm，防止光纖頭部燒壞電切鏡。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石的患者，可以提高治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生,取得了滿意的臨床療效，是值得推廣的一種治療方法。

[1]劉龍，曠建剛．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床效果[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(27)：95-98．

[2]吳永兵，宋體松，葛玉峰，等．兩種不同手術(shù)方式治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的臨床研究[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(6)：827-829．

[3]黃健云，吳曉波，向克明．腔內(nèi)技術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的臨床觀察[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(13)：125-126．

[4]錢佳琦，劉繼新，李紅蕾，等．2微米激光聯(lián)合小切口治療高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石的臨床研究[J]．河北醫(yī)學(xué)，2014，20(8)：1322-1324．

[5]梁學(xué)清，于兵，李丹丹，等．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床療效[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(1)：146-147．

[6]ZHAO J,SHI L,GAO Z,et al.Minimally invasive surgery for patients with bulky bladder stones and large benign prostatic hyperplasia simultaneously:a novel design[J].Urol Int,2013,91(1):31-37.

[7]楊?。粌?nèi)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石40例[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(28)：122．

[8]陳海，韓友峰，張正，等．良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療[J]．中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2016，25(5)：299．

[9]劉險(xiǎn)峰．經(jīng)尿道手術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床效果[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(34)：119-120．

[10]郁兆存，黃華生，陳早慶，等．不同手術(shù)方法治療老年前列腺增生合并膀胱結(jié)石效果及對(duì)患者性功能的影響[J]．中國(guó)性科學(xué)，2017，26(4)：10-13．

[11]簡(jiǎn)毓，吳曦，張鵬，等．輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器碎石術(shù)與傳統(tǒng)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床研究[J]．海南醫(yī)學(xué)，2017，28(6)：904-906．

[12]張建榮，郭軍，楊楊，等．輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15(9)：158-159．

[13]吳序立，鄭培奎，黃偉雄．雙極等離子電切聯(lián)合經(jīng)皮膀胱通道鈥激光碎石治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，21(4)：332-335．

[14]TAN Y K,GUPTA D M,WEINBERG A,et al.Minimally invasive percutaneous management of large bladder stones with a laparoscopic entrapment bag[J].J Endourol,2014,28(1):61-64.

[15]吳德堯，潘慧星．輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效[J]．江蘇醫(yī)藥，2017，43(9)：644-647．