超聲檢查對甲狀腺乳頭狀癌早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

薛文丹，邢孔麗，李小清

(海南省?？谑袐D幼保健院超聲科 571199)

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，約占全身腫瘤的1.0%。該病發(fā)病具有明顯的種族、地域及性別特征，調(diào)查顯示，美國甲狀腺癌發(fā)病率為8.7/10萬，遠(yuǎn)高于我國的1.6/10萬。我國女性甲狀腺癌發(fā)病率更高，約為2.0/10萬，男性約為0.9/10萬[1]。早期診斷及手術(shù)治療是改善甲狀腺癌患者預(yù)后的主要方法，目前臨床常通過CT、超聲以及MRI等檢查來完成診斷[2]。CT等影像學(xué)技術(shù)雖然在診斷敏感度上具有一定優(yōu)勢，但該類技術(shù)具有的放射性特征可能會帶來一些不良反應(yīng)。超聲檢查也是甲狀腺癌常用的診斷技術(shù)，具有安全、無創(chuàng)、高診斷率等優(yōu)勢[3]。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的一種類型。為探討術(shù)前超聲檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值，筆者選取本院行甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的97例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月在本院行甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的97例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男21例，女76例；年齡27～79歲，平均(47.5±15.0)歲；手術(shù)方式：患側(cè)腺葉及峽部切除+同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)83例，甲狀腺全切+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)14例；術(shù)前頸部觸診陽性46例，頸部觸診陰性51例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺乳頭狀癌的診斷參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第8版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡18～79歲；(3)均為首次手術(shù)患者；(4)術(shù)前均接受頸部超聲檢查，影像資料完整；(5)甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診方法為術(shù)后病理學(xué)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸部、肺部、食管、胃等其他部位惡性腫瘤；(2)二次手術(shù)患者；(3)既往接受過放療、化療的患者；(4)影像學(xué)資料不完整者[5]。

1.3超聲方法 選用日本Hitachi公司VISION Preirus彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，囑患者仰臥，頭后仰，暴露頸部，在患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)域進(jìn)行橫、縱、斜切掃描。

1.4超聲檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn) 頸部淋巴結(jié)直徑≥0.8 cm，氣管食管溝淋巴結(jié)≥0.5 cm，淋巴結(jié)為圓形或者類圓形，皮質(zhì)周圍血流信號豐富，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清楚，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)與周圍組織邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲增強(qiáng)、呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，動脈峰值流速增高及阻力指數(shù)減低。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)由本科室兩位具有副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師進(jìn)行評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征分析 術(shù)后病理結(jié)果證實發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有60例患者，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的有37例患者。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者淋巴結(jié)縱橫徑比<2者比例、點(diǎn)狀鈣化發(fā)生率、淋巴門結(jié)構(gòu)消失發(fā)生率、囊性變發(fā)生率、淋巴結(jié)內(nèi)部峰值血流速度增大發(fā)生率、阻力指數(shù)減低發(fā)生率均明顯高于未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征分析[n(%)]

注：A為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部微鈣化灶；B為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；C為轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)內(nèi)部高回聲表現(xiàn)；D為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)囊性變；E為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號增強(qiáng)

圖1典型甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲結(jié)果

2.2甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷價值 術(shù)前超聲檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為88.33%，特異度為72.97%，漏診率為11.67%，誤診率為27.03%。見表2。

表2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷與病理結(jié)果比較(n)

2.3超聲結(jié)果 見圖1。

3 討 論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的主要方式，也是甲狀腺乳頭狀癌分期及手術(shù)介入方式確定的重要判斷依據(jù)[6]。發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，甲狀腺乳頭狀癌患者疾病的復(fù)雜性將進(jìn)一步增加，手術(shù)清掃難度大，患者復(fù)發(fā)率較高[7]。因此，積極進(jìn)行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷是甲狀腺乳頭狀癌治療的重要內(nèi)容。

超聲是目前應(yīng)用最為廣泛的一種診斷技術(shù)，該技術(shù)可通過探頭超聲波對人體不同組織的反射、折射波形的差異，并選用信號接收器進(jìn)行圖片成像，最終反映患者局部組織病理改變情況[8]。此外，隨著近年超聲技術(shù)的發(fā)展，二維超聲開始與彩色多普勒超聲進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，這使得患者在獲得超聲病理組織成像的同時還能獲得血流參數(shù)，這對于惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷具有重要價值[9]。頸部淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)多為卵圓形，即使因炎癥而出現(xiàn)腫大，其基本形狀也無明顯改變。但腫瘤轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)形狀通常為類圓形，其長、短徑也將隨之變化，通常認(rèn)為縱橫徑比≥2為良性，反之為惡性[10]。本研究中，術(shù)后病理結(jié)果證實發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有60例患者，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的有37例患者。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的淋巴結(jié)縱橫徑比<2者比例、點(diǎn)狀鈣化發(fā)生率、淋巴門結(jié)構(gòu)消失發(fā)生率、囊性變發(fā)生率、淋巴結(jié)內(nèi)部峰值血流速度增大發(fā)生率、阻力指數(shù)減低發(fā)生率均高于無轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)。

超聲在實時狀態(tài)下可精確地反映甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二維成像及血流信息，這是其他檢查方式，如CT無法做到的，其診斷效能僅遜于病理組織檢查[11]。對比CT、病理組織檢查，超聲診斷具有操作簡便、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉，易于推廣等優(yōu)勢[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為88.33%，特異度為72.97%，漏診率為11.67%，誤診率為27.03%，提示超聲是一種高效能的甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷技術(shù)。本研究中患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域多表現(xiàn)為頸內(nèi)靜脈中下以及頸部兩側(cè)。部分患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)存在囊性變，其超聲成像顯示為淋巴結(jié)單側(cè)出現(xiàn)單一或多個囊性區(qū)，嚴(yán)重者存在整個淋巴結(jié)的囊性變[13]。囊性變是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要標(biāo)志，對于甲狀腺乳頭狀癌患者而言，頸部淋巴結(jié)囊性病變應(yīng)高度懷疑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對于未確診為甲狀腺乳頭狀癌的患者，如合并頸部淋巴結(jié)囊性變的同時還存在頭頸部鱗癌轉(zhuǎn)移情況，則應(yīng)懷疑患者存在潛在的甲狀腺乳頭狀癌[14]。

本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超聲檢查在甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有極高的診斷效能，并且還具有操作簡便、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉、易于推廣等優(yōu)勢。但需要注意的是，盡管超聲診斷具有較精確的定位，但對于體積較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，超聲檢查尚無法清晰顯示[15]，這也是本研究中存在漏診的主要原因，需要臨床結(jié)合其他診斷技術(shù)共同診斷。

綜上所述，術(shù)前超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有無創(chuàng)、價格低廉的優(yōu)點(diǎn)，同時具有較高的診斷敏感度和特異度，臨床價值較高。

[1]丁珂，嚴(yán)昆．超聲對預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27(9)：663-666．

[2]蔣燕,鄭哲嵐.高頻超聲及細(xì)針穿刺對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義[J].腫瘤,2015,35(9):1034-1038.

[3]張劍,王躍濤,徐斌,等.甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,16(8):573-577.

[4]韓志江，雷志鍇，陳文輝，等．超聲和CT在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前評估中的價值[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25(11)：804-806．

[5]XU J M,XU X H,XU H X,et al.Prediction of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid cancer using combined conventional ultrasound,strain elastography,and acoustic radiation force impulse(ARFI) elastography[J].Eur Radiol,2016,26(8):2611-2622.

[6]黃麗平，俞麗云，薛恩生，等．甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移區(qū)域相關(guān)因素分析[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(3)：207-210．

[7]林維浩,夏浩明,馬浙夫.cN0甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變與頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(18):2991-2993.

[8]武新宇，高永舉，尤偉，等．131I治療甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效觀察及影響因素分析[J]．中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2015，35(2)：112-115．

[9]OSHITA M.Differential diagnosis for lymph nodes metastasis of papillary thyroid carcinoma from reactive lymph nodes by ultrasonography[J].Japan J Med Ultrasound Technol,2014,39(1):145-155.

[10]陶久梅,王艷,朱姝,等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及影響因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(12):859-861.

[11]章帥，張杰，王義增，等．FNA-Tg輔助甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診治的研究進(jìn)展[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(10)：1714-1715．

[12]孫榮華，潘先均，蘇新良，等．甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及清掃策略[J]．中國癌癥雜志，2016，26(1)：80-87．

[13]NA D K,CHOI Y J,CHOI S H,et al.Evaluation of cervical lymph node metastasis in thyroid cancer patients using real-time CT-navigated ultrasonography:preliminary study[J].Ultrasonography(Seoul,Korea),2015,34(1):39-44.

[14]孟君，楊高怡，聞波平，等．鈣化灶在頸部結(jié)核性淋巴結(jié)與甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的超聲特征[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(6)：487-489．

[15]趙志軍,趙珍,馬金華,等.超聲診斷對甲狀腺乳頭狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃的臨床指導(dǎo)意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(6):538-541.